3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病ppt课件

1、1循环系统疾病循环系统疾病第四章冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）2冠心病冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/ /和冠状动脉痉挛，导致心肌和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病3动脉粥样硬化动脉粥样硬化-主要危险因素主要危险因素n年龄、性别：多见于年龄、性别：多见于40岁以上的中、老年人岁以上的中、老年人n血脂异常：脂

2、质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素 n高血压：高血压患者患本病较血压正常者高高血压：高血压患者患本病较血压正常者高34倍倍 n吸烟吸烟n糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常 4其他的危险因素其他的危险因素 n肥胖肥胖n从事体力活动少从事体力活动少n西方的饮食方式西方的饮食方式n遗传因素遗传因素n性情急躁性情急躁A型性格者型性格者n血中同型半胱氨酸增高；血中同型半胱氨酸增高；n胰岛素抵抗增强；胰岛素抵抗增强；n血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；n病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染5动脉粥样硬化血栓形成动脉粥

3、样硬化血栓形成: : 具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA /TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病6冠心病分型冠心病分型 n急性

4、冠脉综合征急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 冠心病猝死冠心病猝死n慢性冠脉病慢性冠脉病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛：冠脉正常的心绞痛：X X综合征综合征 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭7心绞痛心绞痛（angina pectoris） 主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）8 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 定义：在冠状动脉

5、固定性狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、缺血与缺氧综合征。9冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧10临床表现临床表现（clinical manifestation） 发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：持续时间：3 35min5min，

6、不少于，不少于1min1min、不超过、不超过15min15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 11心绞痛累及部位心绞痛累及部位12辅助检查辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV13稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV14运动平板试验15辅助检查辅助检查n放射性核素检查

7、：放射性核素检查：201201TI-TI-和和99m99mTc-MIBITc-MIBI显示心肌灌注缺损区显示心肌灌注缺损区运动平板试验：运运动平板试验：运动中出现心绞痛，动中出现心绞痛，STST段水平型或下斜型压低大于或等于段水平型或下斜型压低大于或等于0.1mv-0.1mv-阳性；禁阳性；禁忌证忌证心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰、严重心律失常、急性心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰、严重心律失常、急性疾病疾病 n心脏彩超：心脏彩超：UCGUCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病n冠脉冠脉CTACTA检查：提供参考检查：提供参考n冠状动脉造影：诊断和治

8、疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准”16 稳定型心绞痛的诊断稳定型心绞痛的诊断n典型心绞痛发作的特点、体征n含服硝酸甘油后缓解n结合年龄、冠心病的危险因素n除外其他原因引起的心绞痛n辅助检查：发作时ECG、冠脉造影等17心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死急性心肌梗死定有助别定有助别n肋间神经痛、肋软骨炎：肋间神经痛、肋软骨炎：前者疼痛常累及前者疼痛常累及12个肋间，但并不一定局限个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧；后者在肋软骨处有压痛疼痛加剧；后者在肋软骨

9、处有压痛18心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断n心脏神经官能症：心脏神经官能症：短暂的刺痛或持久的隐痛，胸痛部位经常变动，症短暂的刺痛或持久的隐痛，胸痛部位经常变动，症状多在疲劳之后出现可耐受体力活动含用硝酸甘油无效或在状多在疲劳之后出现可耐受体力活动含用硝酸甘油无效或在1010多分钟多分钟后才后才“见效见效”，常伴其他神经衰弱的症状，常伴其他神经衰弱的症状 n消化系统疾病消化系统疾病 胃肠道炎症、食管疾病等胃肠道炎症、食管疾病等n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X X综合征等亦可引起综合征等亦可引起心绞痛心绞痛19心绞痛的治疗心绞痛的治疗

10、发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血；扩张静脉；扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧心肌氧耗耗；副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压；副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降下降 20心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张

11、冠状动脉的作用动脉的作用 2.2.受体阻滞剂：受体阻滞剂：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选 以美托洛尔、卡维地洛为代表以美托洛尔、卡维地洛为代表 使用本药要注意：本药与硝酸酯类合用有协同作用，因而用量应偏小，以免使用本药要注意：本药与硝酸酯类合用有协同作用，因而用量应偏小，以免引起直立性低血压等副作用；停用本约时应逐步减量，如突然停用有诱发引起直立性低血压等副作用；停用本约时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；心肌梗死的可能；3.3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低

12、心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状扩张冠状AA增加心肌血供增加心肌血供 以地尔硫卓、硝苯地平（长效）、氨氯地平为代以地尔硫卓、硝苯地平（长效）、氨氯地平为代表表214.4.抑制血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷抑制血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷5.5.调脂治疗：降低调脂治疗：降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块 他汀类、贝特类药他汀类、贝特类药物物6.6.活血化瘀药物：丹参、银杏制剂等活血化瘀药物：丹参、银杏制剂等7.7.介入治疗与外科手术介入治疗与外科手术22左主干病变及左主干病变及PCI术后术后 LM中远段中远段70 80%80%23慢性闭塞

13、性病变及PCI术后RCA第一转折处第一转折处100%闭塞闭塞24不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常25临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一： 1. 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解因素变化

14、，硝酸类药物难以缓解 2. 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时STST段抬高的变异型心绞痛段抬高的变异型心绞痛26STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高271.1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2. 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙缓解疼痛：吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用通道阻滞剂；尽早应用受体阻

15、滞剂受体阻滞剂3.3.抗凝：肝素或低分子肝素抗凝：肝素或低分子肝素4.4.抗血小板、调脂治疗抗血小板、调脂治疗5.5.介入治疗或介入治疗或CABGCABG不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治28 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死重而持久的缺血导致心肌坏死29促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大

16、便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者30 常见的血管闭塞处和相应的心肌梗死部位常见的血管闭塞处和相应的心肌梗死部位前降支闭塞前降支闭塞左心室前壁、心尖部、下侧壁、左心室前壁、心尖部、下侧壁、 前间隔和二尖瓣前乳头肌前间隔和二尖瓣前乳头肌右冠状动脉闭塞右冠状动脉闭塞左心室隔面左心室隔面(RCA(RCA占优势时占优势时) )、后间、后间 隔和右心室梗死隔和右心室梗死, ,可累及窦房结和可累及窦房结和 房室结房室结回旋支闭塞回旋支闭塞左心室高侧壁、隔面左心室高侧壁、隔面(LCA占优势占优势 时时)和

17、左心房梗死和左心房梗死,可能累及房室结可能累及房室结左冠状动脉主干闭塞左冠状动脉主干闭塞左心室广泛梗死左心室广泛梗死 31 先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状 1. 1.疼痛疼痛: :程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.2.全身症状全身症状: :发热、心动过速发热、心动过速3.3.胃肠道症状胃肠道症状: :恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛4.4.心律失常心律失常: :最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.5.低血压和休克低血压和休克: :在疼痛

18、期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主要为心肌广泛坏主要为心肌广泛坏死死40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致6.6.心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭，严重可发生肺水肿主要是急性左心衰竭，严重可发生肺水肿临床表现临床表现32 体征体征 心脏体征心脏体征: : 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血血 压压: :一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他

19、: :可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征33 特征性改变特征性改变 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 1. 1. 病理性病理性Q Q波波 2. ST2. ST段抬高段抬高, , 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T3. T波倒置波倒置 非非STST段抬高心肌梗死：段抬高心肌梗死： STST段压低段压低0.1mV0.1mV（除（除AVRAVR外）或外）或T T波倒置波倒置 或：只有或：只有T T波倒置波倒置心电图表现心电图表现34定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波nI、aVL高侧壁nII、III、aVF下壁nV1V3前间壁nV3

20、V5局限前壁nV1V5广泛前壁nV5V6前侧壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室35 心肌梗死36 心肌梗死37心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期） 数分钟数分钟 至数小时至数小时 ST抬高抬高 T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期） 数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期） 36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波38n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌

21、梗死： ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现心电图表现39实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 C C反应蛋白反应蛋白 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/ /同功酶，非常重要同功酶，非常重要 肌红蛋白肌红蛋白 早期升高早期升高 AST AST、LDHLDH升高升高 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI / TnT）增高，非常重要，血清心肌坏死标记）增高，非常重要，血清心肌坏死标记物物40 超声心动图 放射性核素 其他检查其他检查41心肌梗死

22、诊断心肌梗死诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化42 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断434445急性心包炎急性心包炎心包炎的疼痛与发热同时出现心包炎的疼痛与发热同时出现, ,呼呼 吸和咳嗽时加重吸和咳嗽时加重早期即有心包摩擦音早期即有心包摩擦音 全身症状一般不如心肌梗死严重全身症状一般不如心肌梗死严重 心电图除心电图除aVR外外,其余导联均有其余导联均有ST 段弓背向下的抬高段弓背向下的抬高,T波倒置波倒置,无异常无异常 Q波出现波出现46急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞胸痛、咯血、呼吸困难和休克胸

23、痛、咯血、呼吸困难和休克右心负荷急剧增加右心负荷急剧增加发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进 颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。 心电图心电图 I I导联导联S S波加深波加深 IIIIII导联导联Q Q波显著、波显著、T T波倒置波倒置 胸导联过渡区左移胸导联过渡区左移,右胸导联右胸导联 T T波倒置波倒置急腹症急腹症 仔细询问病史、作体格检查、心电图仔细询问病史、作体格检查、心电图 检查和血清心肌酶测定可协助鉴别检查和血清心肌酶测定可协助鉴别47主动脉夹层主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰胸痛一开始即达高峰,疼痛呈撕裂样，常放射疼痛呈撕裂样，常放射 到

24、背、肋、腹、到背、肋、腹、腰和下肢腰和下肢两上肢的血压和脉搏可有明显差别两上肢的血压和脉搏可有明显差别可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动 脉瓣关闭不全的表现脉瓣关闭不全的表现二维超声心动图检查、二维超声心动图检查、X线或磁共线或磁共 振显像有助于诊断振显像有助于诊断48n乳头肌功能失调或断裂：心前区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩乳头肌功能失调或断裂：心前区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音期杂音, ,第一心音可不减弱可引起心力衰竭，二尖瓣脱垂并关闭不全第一心音可不减弱可引起心力衰竭，二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 1 1周周 ，少见；心包填塞，少见；心包

25、填塞心室游离壁心室游离壁 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂n栓塞：多起病后栓塞：多起病后1-21-2周，左心室附壁血栓脱落周，左心室附壁血栓脱落n心室壁瘤：主要见于前壁心室壁瘤：主要见于前壁MIMI，左侧心界扩大，左侧心界扩大, ,心脏搏动较广泛，收缩心脏搏动较广泛，收缩期杂音，瘤内发生附壁血栓时期杂音，瘤内发生附壁血栓时, ,心音减弱，心电图心音减弱，心电图STST段持续抬高；影段持续抬高；影像学检查可见局部心缘突出像学检查可见局部心缘突出, ,搏动减弱或有反常搏动搏动减弱或有反常搏动n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发

26、症心肌梗死并发症49 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症各种并发症 心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则50n监护和一般治疗监护和一般治疗: : 休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理n解除疼痛解除疼痛: :度冷丁度冷丁/ /吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法再灌注疗法: :是一种积极的治疗措施是一种积极的治疗措施3 36 6小时内小时内, ,疗效最佳疗效最佳n消除心律失常消除心律失常n控制低血

27、压、休克控制低血压、休克n治疗心力衰竭治疗心力衰竭心肌梗死的心肌梗死的治疗治疗51心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.1.溶栓治疗溶栓治疗 2.2.介入治疗介入治疗 时间就是心肌！时间就是心肌！ 时间就是生命！时间就是生命！52溶栓治疗溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 53溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高54心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸导联0.2mv，肢体导联0

28、.1mv），病史提示AMI伴左束支传导阻滞，t12h,年龄75岁，权衡利弊可考虑 ST段抬高MI，发病时间已达12-24h,胸痛持续不缓解,广泛ST段抬高者1. 1. 溶栓适应证溶栓适应证552. 2. 溶栓禁忌证溶栓禁忌证近期（近期（2-42-4周）活动性内脏出血周）活动性内脏出血怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层近期（近期（3200/120mmHg200/120mmHg近期创伤史（近期创伤史（2-42-4周）周）近期（近期（250%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）58介入治疗介入治疗