IgG4相关性肺病

1、 IgG4相关性肺病 北京肿瘤医院影像科 曲玉虹病例 患者中年女性，主因间断咳嗽、咳痰4年，发现肺部占位3月余入院。多次行胸部CT未见异常；2年前CT发现肺部结节影，考虑炎性结节可能大，未予特殊处理。4月前患者咳嗽、咳痰伴畏寒发热，行胸部CT示:右肺下叶基底段不规则肿物，最大径47mm，部分与胸膜粘连。就诊于中科院肿瘤医院，行胸部CT增强示：1、右肺下叶基底段肿物，、右肺下叶基底段肿物，原发肺癌可能大，侵犯胸膜。原发肺癌可能大，侵犯胸膜。2、右肺上叶多发结节，慢性炎性结节、右肺上叶多发结节，慢性炎性结节可能大。可能大。3、左肺下叶背段结节，考虑炎性结节。纵隔、左肺下叶背段结节，考虑炎性结节。纵

2、隔7、10R多发淋多发淋巴结。巴结。支气管镜检查未见异常，头CT、腹部超声、骨扫描未见肺外转移，遂行右肺下叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，术中术后均未见肿瘤细胞未见肿瘤细胞。 10余天前患者再复出现咳嗽、咳痰，复查胸CT示右上肺、左下肺阴影较前明显增大历史l1995：AIP于由Yoshida等提出 2001：AIP与IgG4阳性浆细胞的关系被首次提出 2003：首次引入IgG4系统性疾病IgG4相关性疾病(IgG4-RD)IgG4相关全身性疾病会导致器官或组织弥漫性肿大，似肿瘤性。血清高IgG4水平与许多器官中浆细胞浸润具有关联性可累及多个器官(胆管、肝、肾、淋巴结、肺等)集中于一个器官/弥漫存在

3、于多个器官发病率： 2.8/100 万 10.8/100 万成人（男女）60-65岁IgG4分子IgG4 是浆细胞分泌的免疫球蛋白(IgG)的一种亚型健康人体中为最少的亚型过敏反应或慢性炎症刺激时升高IgG4 与抗原形成的免疫复合物是小分子、低亲和力的，且激活补体的能力较弱发病机制IgG4-RD组织学共同特征：淋巴浆细胞性浸润席纹状纤维化IgG4阳性浆细胞聚集阻塞性静脉炎单独其中任何一项对诊断价值均不大单独其中任何一项对诊断价值均不大受累部位 1、胰腺-自身免疫性胰腺炎（AIP） 2、唾液腺、泪腺-米库利次病 3、肾-间质性肾炎 4、腹膜后间隙-腹膜后纤维化 5、肺-？ 6、蛛网膜-硬脑膜炎

4、7、垂体-垂体机能减退综合征 8、眼眶、肺、乳腺-倾向出现炎性假瘤IgG4相关性肺病临床表现：不具有特异性 咳嗽、劳力性呼吸困难、胸痛胸内表现不仅可以累及肺实质，也可累及胸内淋巴结、纵膈和胸膜。实验室检查：血清IgG4水平升高影像分型 1、实性结节型 2、支气管血管束型 3、肺泡间质型 4、圆形磨玻璃影型影像表现实性结节型单发或多发的结节状实变影边界不清，常疑为肿瘤性病变病理以浆细胞浸润及纤维组织增生为主 影像表现实性结节型 影像表现支气管血管束型支气管血管束及小叶间隔增厚可伴小囊腔形成病理主要表现为小气道及其周围肺组织淋巴细胞、浆细胞浸润及间质纤维组织增生，可有局部肺泡腔机化影像表现支气管血

5、管束型影像表现肺泡间质型双肺磨玻璃影或条索状阴影可伴有支气管血管束增粗弥漫网格影伴支气管扩张症影像表现肺泡间质型影像表现肺泡间质型影像表现圆形磨玻璃影型以多发圆形磨玻璃影为特征类似于支气管肺泡癌影像表现 病 例24，女反复咳嗽发热2月余，伴气短2周。ESR CRP IgG水平诊断标准 日本学者于 2011 年提出以下诊断标准: ( 1) 临床检查显示单一或多器官特征性的弥漫或局限肿胀； ( 2) 血液检验显示血清 IgG4 水平升高( 1350 mg /L)； ( 3) 组织病理学显示: 显著淋巴细胞及浆细胞浸润和纤维化; 浸润的 IgG4 浆细胞每高倍视野下 10 个和 IgG4 / IgG

6、浆细胞率 40% 符合全部 3 条者为确定诊断；符合第1 条和第3 条者为疑似诊断；符合第 1 条和第2 条者为可能诊断。诊断要点对于 IgG4 相关性肺疾病的诊断，需要综合考虑患者的临床症状、影像学表现、实验室指标和病理组织学检查，尤其是病理组织学改变尤其是病理组织学改变IgG 与 IgG4 免疫组化染色对 IgG4 相关性肺疾病诊断的确立有重要意义目前关于 IgG4 相关性肺疾病的诊断标准仍未建立鉴别诊断 IgG4-RD 在血清学、病理学上与其他很多疾病有重合之处，故应在积极排除其他免疫病、癌症、恶性淋巴瘤等疾病的基础上，结合患者临床表现、血清学、病理学及影像学等多方面的证据综合判断。治疗

7、 糖皮质激素治疗的反应良好 报告文献中糖皮质激素治疗方案并未见详细说明， 但基本上都包括了口服泼尼松( 起始剂量从 30 mg /d /kg至 1 mg /d /1kg治疗) 通常需要2 周时间显现效果 1 2 周后， 泼尼松剂量可逐渐减少 但在后几个月中仍需要持续监测病情， 以确定病变是否完全消退，及警惕间歇期复发的可能 关于 IgG4 相关性肺疾病激素治疗的最佳剂量和疗程仍有待研究 小结IgG4相关性肺病是一类以淋巴浆细胞性炎症为主，伴血清和组织中 IgG4 增多的多灶性纤维硬化性疾病影像学表现可分为四型： a、实性结节型 b、支气管血管束型 c、肺泡间质型 d、圆形磨玻璃影型诊断需结合血清学及病理结果早期激素治疗有效，预后良好参考文献1、Stone JH， Zen Y， Deshpande V IgG4- related disease N Engl J Med， 2012， 366 6: 539- 5512、 IgG4-related lung disease with atypical CT imaging: a case report. Zhou J, Li X, Zeng Q. Journal of thoracic disease 2014 ; 6(12):E276-80.3、Zen Y,Inoue D,Kim