中暑-护理查房

1、 定义： 是指高温、高湿环境中发生的以体温调是指高温、高湿环境中发生的以体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质代谢紊乱节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质代谢紊乱及神经系统功能损害为主要表现的急性热损伤性及神经系统功能损害为主要表现的急性热损伤性疾病疾病 。 是一组临床综合征 以高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状为特征 多发生在夏季 疲劳、饥饿和体质虚弱者容易发病 1.1.环境温度过高：环境温度过高：人体可获取热量人体可获取热量2.2.产热增加：产热增加：如从事重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进症如从事重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进症3.3.散热障碍：散热障碍：如湿度较大、过度肥胖、穿透气不

2、良的衣服等如湿度较大、过度肥胖、穿透气不良的衣服等4.4.汗腺功能障碍：汗腺功能障碍：见于系统性硬化病、先天性汗腺缺乏症、见于系统性硬化病、先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后疤痕形成等广泛皮肤烧伤后疤痕形成等 人体适宜的外界温度是20-25c,相对湿度为40%-60%，通过以下方式散热： （1）辐射（）辐射（radiation）：约占散热量的）：约占散热量的60。散热速度。散热速度及量取决于身体表面与环境温度差。及量取决于身体表面与环境温度差。 （2）蒸发）蒸发(evaporation)：约占散热量的：约占散热量的25。在高温环。在高温环境下，蒸发是人体主要散热方式。湿度大于境下，蒸发是人体主要

3、散热方式。湿度大于75时，蒸发时，蒸发减少；湿度达减少；湿度达9095时，蒸发完全停止。时，蒸发完全停止。 （3）对流）对流(convection)：约占散热量的：约占散热量的12。散热速度。散热速度取决于空气流速。取决于空气流速。 （4）传导）传导(conduction)：约占散热量的：约占散热量的3。 。产热增加产热增加体温调节中枢体温调节中枢皮肤血管扩张皮肤血管扩张心跳加快，心心跳加快，心肌收缩力增强肌收缩力增强心输出量增加心输出量增加经皮肤血管经皮肤血管的血流增加的血流增加散热增加散热增加 根据我国职业性中暑诊断标准，可将中暑分为三级（类）： 先兆中暑 轻症中暑 重症中暑 重症中暑以其

4、发病机制和临床表现常分为三型： 热射病 热痉挛 热衰竭 热射病：主要发病原因是由于人体受外界环境中热源的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高 热痉挛：主要是高温环境中，人的散热方式主要依赖出汗，大量出汗使水和钠盐过多丢失，使肌肉痉挛，并引起疼痛 热衰竭：主要是由于人体对热环境不适应引起周围血管扩张、循环血量不足、发生虚脱；亦可伴有过多的出汗、失水和失盐 在高温环境下进行剧烈运动，大量出汗丧在高温环境下进行剧烈运动，大量出汗丧失钠盐和过度通气后出现失钠盐和过度通气后出现肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛，持续数分钟后缓解。常在活动停止后发生，持续数分钟后缓解。常

5、在活动停止后发生，主要累及骨骼肌，可无明显体温升高。主要累及骨骼肌，可无明显体温升高。 常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者，在严重常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者，在严重热应激情况下，热应激情况下，由于体液和体钠丢失过多、补充由于体液和体钠丢失过多、补充不足所致不足所致。表现疲乏、无力、眩晕、头痛、恶心、。表现疲乏、无力、眩晕、头痛、恶心、呕吐，可有心率增快、低血压等脱水征，体温可呕吐，可有心率增快、低血压等脱水征，体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。 热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，如不治疗可发展成为

6、热射病。如不治疗可发展成为热射病。 是一种致命性急症，表现为是一种致命性急症，表现为高热（高热（40）和神志障碍。）和神志障碍。临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性。临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性。 (1)劳力性热射病：劳力性热射病：主要是在高温高湿无风环境下进行重主要是在高温高湿无风环境下进行重体力劳动或剧烈体育运动，内源性产热过多。患者多为健体力劳动或剧烈体育运动，内源性产热过多。患者多为健康的年轻人，多有持续出汗，心率增快，体温升高（往往康的年轻人，多有持续出汗，心率增快，体温升高（往往超过超过40 ）。此种患者多发生多器官功能衰竭，甚至死）。此种患者多发生多器官功能衰竭，甚至死亡

7、。亡。 (2)(2)非劳力性热射病：非劳力性热射病：多见于居住拥挤、高温和通风不良多见于居住拥挤、高温和通风不良的老年居民，主要是体温调节功能障碍引起散热减少所致。的老年居民，主要是体温调节功能障碍引起散热减少所致。患者感觉烦热难受，体温可超过患者感觉烦热难受，体温可超过4141，皮肤潮红但干燥无，皮肤潮红但干燥无汗，头晕虚弱，继而意识模糊、昏迷，严重者可出现低血汗，头晕虚弱，继而意识模糊、昏迷，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，常于压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，常于发病后发病后2424小时内死亡。小时内死亡。 先兆中署：高温环境下，急起，表现为头昏

8、、耳鸣、口渴、多汗、乏力、胸闷、心悸、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高 轻症中暑：除上述症状加重外，1、体温升至38以上；2、出现面色潮红、皮肤灼热；3、或出现面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉压缩小、脉搏增快等表现；4、无中枢、肾、心严重损害 4-5h可恢复 重度中暑 皮肤：无汗、绯红、灼热，T40 高热与病情平行 特征性早期表现之一 中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。 最早出现 特征性之一 心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，

9、血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。 呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 肾脏系统肾脏系统 ：高温出汗多，心输出量降低，：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭功能衰竭 消化

10、系统：出血，肝损害，胆汁淤积 血液系统：浓缩，DIC 水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0305，大量出汗常导致水和钠丢失，使人体失水和失钠 高温环境，急起 无汗 T40 神经系统症状 排除其他急性高热和神经系统疾病 一、移.迅速将病人移至阴凉、通风的地方，解开衣裤，以利呼吸和散热。（立即将病人转送至医院,最好用空调车转送. ） 二、敷。可用冷水毛巾敷头部，或冰袋、冰块置于病人头部、腋窝、大腿根部等处。 三、促。将病人置于4水中，并按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。待肛门温度降至38，可停止降温

11、。 四、浸。将患者躯体呈45度浸在18左右井水中，以浸没乳头为度。老年人、体弱者和心血管病患者，水温过低不能耐受。 五、擦。四个人同时用毛巾擦浸在水中的患者身体四周，把皮肤擦红，一般擦1530分钟左右，即可把体温降至3738，大脑未受严重损害者多能迅速清醒。 立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息 物理降温 30ml/h30ml/h。3 3、血气分析校正。、血气分析校正。4 4、监测凝血酶原时间、活化部分凝血酶、监测凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原。原时间、血小板计数、纤维蛋白原。 防治并发症 休克、心衰、中枢衰竭、肾衰竭、肝衰竭、并发感染等 根据实际情况尽快给予有效干预

12、 中暑的病死率介于中暑的病死率介于20207070，5050岁以上患者可岁以上患者可高达高达8080。体温升高的程度及持续时间与病死率。体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关。影响预后的因素主要与神经系统、肝、直接相关。影响预后的因素主要与神经系统、肝、肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度有关。昏迷超过肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度有关。昏迷超过6 68 8小时或出现弥散性血管内凝血者预后不良。小时或出现弥散性血管内凝血者预后不良。 体温恢复正常后，神经功能通常也很快恢复，体温恢复正常后，神经功能通常也很快恢复，但有些患者也可遗留有轻度神经功能紊乱。轻或但有些患者也可遗留有轻度神经功能紊乱。轻或中度肝

13、、肾衰竭病例可完全恢复。中度肝、肾衰竭病例可完全恢复。 1.暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。改善暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。改善年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女的年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女的居住环境。居住环境。 2.有慢性心血管、肝肾疾病和年老体弱者不有慢性心血管、肝肾疾病和年老体弱者不应从事高温作业。暑热季节要改善劳动及应从事高温作业。暑热季节要改善劳动及工作条件。在高温环境中停留工作条件。在高温环境中停留23周时，周时，应饮用含钾、镁、钙盐的防暑饮料应饮用含钾、镁、钙盐的防暑饮料 3.炎热天气应穿宽松透气的浅色服装，避免炎热天气应穿宽松透气的浅色服装，避免穿着紧身绝缘服装，适

14、当补充防暑饮料。穿着紧身绝缘服装，适当补充防暑饮料。 4.中暑恢复后数周内，应避免室外剧烈活动中暑恢复后数周内，应避免室外剧烈活动和烈日下暴晒。和烈日下暴晒。 患者黄秀兰 8.12 22：11入院 入院诊断：入院诊断：1、昏迷待查：中暑？、脑血管意外？；、昏迷待查：中暑？、脑血管意外？；2、呼、呼吸衰竭；吸衰竭；3、冠心病、冠心病 心功能不全心功能不全 现病史现病史 患者黄秀兰,女,87岁, 于一小时余前感胸闷不适，到华佗中医院就诊，后很快出现胸闷加重，呼吸困难，意识不清，呼吸不应，伴有抽搐，测得体温40，华佗中医院予以抢救治疗（具体不详），后为求进一步治疗而转入我院，入院时患者浅昏迷，呼吸急

15、促，口唇紫绀，仍有抽搐，测得体温40.2，病程中患者无呕吐，无腹泻，未进食水，有大便失禁，无小便失禁，患者近两天精神欠佳，饮食睡眠差。 体格检查：T：40.2 P：159次/分 R：29次/分 BP：141/93mmHg 22：26患者入院后浅昏迷，呼吸急促，口唇紫绀，监测血氧饱和度为76%，有气管插管指征，立即给予平卧位，协助医生插管成功，后听诊双肺呼吸音对称，固定气管插管，防止气管脱出，按时吸痰，防止痰迦形成 22：54 实验室检查存在代谢性酸中毒，肝肾功能损害，心肌损害，凝血功能异常，血小板减少等，入科予以ICU护理常规，特级护理，心电监护，吸氧，监测血压、血糖等；予以阿莫西林克拉维酸钾

16、预防感染，高热，予以反复物理降温，冰毯冰帽应用，地西泮、咪达唑仑控制抽搐，碳酸氢钠纠酸，甘露醇减轻脑水肿，奥美拉唑护胃，奥拉西坦护脑，氨溴索化痰，能量及营养支持等对症治疗，送检痰培养、血培养等。 8.13 患者浅昏迷状态Glasgow评分3分（E1V1M1），角膜、睫毛反射存在。入院24小时APACHEII评分38分。口插管在位，接呼吸机支持通气，模式P-A/C，呼吸频率16次/分，压力控制16cmH2O，PEEP3cmH2O，吸入氧浓度50%。冰毯冰帽应用，监测体温目前无发热。血糖高，监测23.3mmol/l，给予胰岛素泵应用，根据血糖调整。胃管在位，有咖啡色液体引流出。夜间血压偏低，去甲肾

17、上腺素以0.2ug/kg/min，多巴酚丁胺10ug/kg/min泵入维持血压。 8.14 08：26患者夜间病情病情危重，评估意识为浅昏迷，Glasgow评分3分（E1V1M1），角膜、睫毛反射存在。冰帽亚低温护脑，无发热，无抽搐、抖动。持续呼吸机支持呼吸，模式P-A/C，呼吸频率16次/分，压力控制16cmH2O，PEEP3cmH2O，吸入氧浓度40%-50%。夜间监测血糖4.3mmol/l，予以高糖40ml静推，后复测仍偏低再次高糖静推。循环仍不稳定，夜间增加临时补液约1000ml，仍需多巴酚丁胺+去甲肾上腺素微泵维持。胃管引流少量咖啡色液体，暂未予特殊处理，后回抽消失。 08：33患者

18、为补充凝血因子给予血浆800ml输注 17:01患者白天浅昏迷状态，病情极其危重，口插管接呼吸机支持通气，反复提示呼吸呼吸频率快，可至35次/分左右。心率快，可达215次/分，且可迅速下降至165次/分左右。发热，最高体温38.3，给予物理降温。去甲肾上腺素以0.32ug/kg/min，多巴酚丁胺18ug/kg/min泵入维持血压。心电监护提示：心率169次/分，呼吸36次/分，血压82/57mmHg，血氧饱和度98%。利尿合剂持续应用下，小便量极少，约50ml。 17:35家属要求出院。家属要求出院。日期WBC410109/LNEUT%5070%ATPP2040sPT1014s尿素尿素1.8

19、57.14 mmol/L肌酐肌酐26140umol/L肌红蛋肌红蛋白白 0.0061.50ng/ml 肌钙蛋肌钙蛋白白0.0000.034ng/ml PH 7.357.45 8.12 14.9469.04 120.70 33.70 11.46 175.4 3044.00 0.444 7.20 8.139.19 75.84 280 120 15.60 206.1 22000.00 3.640 7.39 8.1417.51 90.14 73.00 50.60 20.75 228.2 19600.00 5.350 7.32 护理问题护理问题 体温过高 与机体热调节机制障碍有关 护理措施： 1.冰帽亚

20、低温治疗，冰毯降温 2.全身温水擦浴，冰块降温 3.遵医嘱用药处理 4.监测生命体征 护理问题护理问题 有效循环量不足有效循环量不足 与出血出汗和心功能不全有与出血出汗和心功能不全有关关 护理措施 1.加速补液速度，于两路补液 2.控制再出血 3.遵医嘱应用血管活性药物和营养心肌的药物 4遵医嘱静脉输血 护理问题护理问题 低效性呼吸形态 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、气道分泌物过多有关 护理措施： 1.协助医生给与患者经口气管插管，并接呼吸及辅助呼吸 2.监测指脉氧，动脉血气及呼吸形态 3.按时按需吸痰，保持呼吸道畅通 4.遵医嘱应用改善肺功能药物 护理问题护理问题 出血出血 与凝血功能障碍、应激性与凝血功能障碍、应激性溃疡有关溃疡有关 护理措施 1.出血期间禁食水 2.进行胃肠减压，引流出胃内潴留液体 3.遵医嘱予护胃药应用 4.密切观察患者生命体征，记录引流液的色量，及时告诉医生。 护理问题护理问题 有感染的危险有感染的危险 与机体免疫力降低和侵入性操与机体免疫力降低和侵入性操作有关作有关 护理措施 1.严格无菌操作，做好基础护理工作 2.遵医嘱应用抗生素，并注意观察用药后反应 3.加强营养支持，提高机体免疫力 4及时吸痰，必要时于振动排痰，避免痰液潴留 5.保持室内空气新鲜，环境适