研究机构对计划经济体制下中国医疗改革的评价与建议

1、资料来源：来自本人网络整理！祝您工作顺利！研究机构对计划经济体制下中国医疗改革的评价与建议 讨论机构对方案经济体制下中国医疗改革的评价与建议 一、方案经济时期，中国的医疗卫惹事业进展获得过显著成就，有许多值得总结的阅历。 (一)方案经济时期，中国医疗卫惹事业进展的成果特别突出 方案经济时期，在整个经济进展程度相当低的状况下，通过有效的制度支配，中国用占gdp百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎全部社会成员的根本医疗卫生效劳需求，国民安康程度快速进步，不少国民综合安康指标到达了中等收入国家的程度，成果非常显著，被一些国际机构评价为进展中国家医疗卫生工作的典范。 二这一时期医疗卫惹事业进展的根

2、本阅历 1、医疗卫生效劳体系的布局与效劳目的合理。中华人民共和国成立以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生效劳体系得到了快速的进展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比拟完好的，布局合理的医疗卫生效劳体系。在层次布局上注重基层医疗效劳机构和农村医疗效劳体系的建立。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗效劳及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为根底的三级医疗预防保健网络。医疗卫生效劳的可及性大幅度进步。 方案经济时期，各级、各类医疗卫活力构的效劳目的定位明确，即进步公众安康程度，不

3、以营利为目的。之所以可以实现这种社会公益目的优先的定位，是由当时特定的组织与管理方式打算的。医疗效劳体系的骨干局部是政府部门挺直创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体全部制机构。政府通过方案手段进展管理，同时确保医疗卫惹事业的资金投入。医疗卫生效劳收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联络。 2、医疗卫生工作的干预重点选择合理。其一，突出“预防为主，重视公共卫惹事业进展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫惹事业的投入始终处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病掌握、国境卫生检验检疫机构在内的、根本完好的公共卫生体系。公共卫活力构与医疗效劳机构之间，保持着良好的协作关系。此外

4、，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或根本消灭，法定报告的发病率快速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效掌握，发病率大幅度降低。其二，基于医疗效劳机构的公益目的定位，医疗领域的干预重点集中于本钱低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路途选择上注重适合技术，强调中西医结合。政府对医疗效劳标准的标准及其他相关制度支配，使医患双方保持了良好的互动关系。医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公正的医疗卫生资源安排。 3、形成了广掩盖的医疗费用保障机制。一方面是医疗保障体制获得了长足的进展。在城

5、镇地区，公费医疗和劳保医疗制度根本上掩盖了全部的劳动者；根据当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也可以报销局部费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期掩盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大局部人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。另一方面，公益性的医疗卫生效劳体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗效劳机构的人员工资、根底设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格掌握，因此，医疗效劳体系在供应根本医疗卫生效劳的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参与任何形式医疗保障的居民，看病时就已

6、经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生效劳体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特殊是农村合作医疗制度得以顺当进展的重要前提之一。由上述医疗卫生效劳体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数居民特殊是经济困难群体可以看起病，从而大大进步了医疗卫惹事业的公正性。 三这一时期医疗卫惹事业进展中也存在问题 当时中国医疗卫惹事业进展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术训练赶不上医疗效劳体系的快速扩张，致使医疗卫生效劳的总体技术程度较低；经济、社会进展的不平衡情况，导致地区之间，城乡之间，在医疗效劳体系进展和医疗保障程度上依旧存在很大差距；过分严格的政府方案管理，在肯定程度上影响着医

7、疗效劳机构及医疗人员的主动性和制造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度始终存在着对患者约束缺乏以及肯定程度的资源铺张问题，农村合作医疗制度那么存在互济功能缺乏的问题，如此等等。但总的来看，方案经济时期中国医疗卫惹事业进展所获得的成就是宏大的，在国际上是得到公认的。 四方案经济时期医疗卫惹事业获得胜利的打算性因素是政府发挥了主导作用 方案经济时期，中国之所以可以在医疗效劳体系建立方面、在干预重 讨论机构对方案经济体制下中国医疗改革的评价与建议第2页 点选择方面以及在费用保障机制进展方面获得突出成效，政府的主导作用是打算性因素。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的安

8、排由政府统一规划，详细效劳的组织与管理也由政府根据严格的方案施行。从而保证了全国绝大多数居民都可以得到最低限度的医疗卫生效劳，确保了中国人民安康程度的快速进步。这些成果的获得，说明中国当时的选择符合医疗卫惹事业进展的根本要求和规律。 二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大改变，在某些方面也获得了进展，但暴露的问题更为严峻。从总体上讲，改革是不胜利的。 一改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大改变 1、在医疗卫生效劳体制方面：医疗卫活力构的全部制构造从单一公有制变为多种全部制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的根底上发生了很大改变；不同医疗卫生效劳机构之间的关系从分工协

9、作走向全面竞争；医疗卫活力构的效劳目的从追求公益目的为主转变为全面追求经济目的，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗效劳机构乃至公共卫生效劳机构也是如此。 2、在医疗保障体制方面：随着80年月初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大局部地区快速瓦解；由于该制度赖以生存的体制根底已经不复存在，各级政府及社会各界试图复原合作医疗制度的努力始终未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探究，目前确定了统一形式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。 3、除此之外：政府对医疗卫惹事业的行政管理体制

10、、药品消费与流通体制等等也都发生了特别大的改变。在医疗卫惹事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府担当。药品消费与流通走向全面市场化。 4、医疗卫生体制变革的根本走向是商业化、市场化。在供应层面，根本形成了商业化、市场化的效劳供应形式。各种资本都可以进入医疗效劳领域，根本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及效劳目的定位主要取决于市场需求情况。包括公立医疗机构乃至公共卫活力构在内的全部医疗效劳机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生效劳机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理形式。各种医疗效劳机构之

11、间那么逐步走向全面竞争；医疗效劳的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来打算。在需求层面，医疗卫生效劳需求越来越多地演化为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所掩盖的人群大约有1亿人左右，缺乏全部城镇从业人员的半数；在农村地区，那么只有全部人口的10%右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强迫性。改革开放后，农村合作医疗制度始终坚持自愿原那么。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强迫性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大局部社会成员来说，医疗效劳上的需求能否被满足以及被满足的程度，根本上取决于个人和家庭的经济力气。在公

12、共卫生领域，也出现了类似的状况。 二医疗卫生体制变革的主要成效。 商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力气的广泛介入，医疗效劳领域的供应力量全面进步。医疗效劳机构的数量、医生数量以及床位数量都比方案经济时期有了明显的增长，技术装备程度全面改善，医务人员的业务素养快速进步，可以开展的诊疗工程不断增加。此外，全部制构造上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地进步了医疗效劳机构及有关人员的主动性，内部运转效率有了普遍进步。 三体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗效劳的公正性下降和卫生投入的宏观效率低下。 1、在公正性方面：不同社会成员医疗卫生需求的实

13、际被满足程度，由于收入差距的扩大而严峻地两极分化。富有社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及局部城市居民)的医疗卫生需求，出于经济缘由很难得到满足，贫困阶层那么连最根本的医疗卫生效劳都享受不到。在世界卫生组织对成员国卫生筹资与安排公正性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第四。 2、在卫生投入的宏观绩效方面：尽管全社会的卫生投入程度大幅度进步，居民综合安康指标却没有明显的改善。，卫生总费用占gdp的比重已经增至5.42%，但在某些领域特殊是公共卫生领域，一些卫生、安康指标甚至恶化。改革开放前已被掌握的局部传染病、地方病开头死灰复燃，新的卫

14、生、安康问题也不断出现。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。 3、公正性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的安康，也带来了诸如贫困、公众不满心情增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求缺乏的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济进展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。 四问题的根源在于商业化、市场化的走向违反了医疗卫惹事业进展的根本规律。 1、医疗卫生效劳的公共品性质与商业化、市场化效劳方式之间的冲突。与一般消费品不同，大局部的医疗卫生效劳具有公共品或准

15、公共品性质。具有公共品性质的效劳是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力气所无法左右的。因此，必需而且只能由政府来发挥主导作用。否那么就肯定要出问题。sars所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严峻性。 2、医疗卫生效劳可及性与商业化、市场化效劳方式之间的冲突。医疗卫生的普遍效劳性质，打算了它必需可以准时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生效劳体系本身必需是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的效劳方式不仅无法自发地实现这一目的，而且必定导致医疗效劳资源在层次布局上向高端效劳集中，在地域布局上向高购置力地区集中，从而使医疗卫生效劳的可及性大大降低。改

16、革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端效劳设备数量已经到达了西方兴旺国家的程度，广阔农村地区那么重新回到了缺医少药的状态。 3、医疗卫生效劳的宏观目的与商业化、市场化效劳方式之间的冲突。从全社会角度来讲，医疗卫惹事业进展的合理目的应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民安康结果。对于中国这样的进展中国家，只有选择本钱低、安康效益好的医疗卫生干预重点及适合的技术路途，才能实现上述目的。在商业化、市场化的效劳体制下，医疗卫生效劳机构及医务人员出于对营利目的和自身经济效益的追求，其行为必定与上述目的发生冲突。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必定出现轻预防、重治

17、疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适合技术、重高新技术的倾向。更为严峻的是，一些医疗卫生效劳机构基于牟利动机供应大量的过度效劳，甚至不惜损害患者的安康。中国改革开放以来医疗效劳价格以及全社会卫生总投入快速攀升、但全民综合安康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。 4、疾病风险与个人经济力量之间的冲突。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗效劳需求是不同的，个人及家庭之间的经济力量也是不同的。假如将医疗效劳需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济力量来抵挡疾病风险，那么必定有相当一局部社会成员的医疗效劳需求无法得到最低程度的满足，他们的根本安康权利无法得到保障。这不仅有失社会公正，也会

18、带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必需在广掩盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗效劳需求逐步演化为私人消费品。其消极后果已经显现。商业化、市场化的道路不符合医疗卫惹事业进展的规律和要求是一个早已被理论和各国理论充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必需订正。 五导致医疗卫生体制变革中出现偏向的主要缘由 1、在于改革和进展形式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫惹事业在内的社会事业进展没有得到应有的重视。经济体制改革开头以后，由于体制根底的变动，传统的医疗卫生体制特殊是医疗保

19、障体制受到了严峻冲击，实际的保障范围快速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业进展思路，而是被动地修修补补、维持场面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目的设定上存在明显的偏向。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，无视了其效劳于爱护公众根本安康权利目的的重要性。 2、对医疗卫惹事业的特别性缺乏醒悟的认识。在效劳体系改革和建立方面，简洁将医疗效劳机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中方案体制解体以后，医疗效劳机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗效劳收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而

20、放弃自己的责任，企图通过鼓舞创收来实现医疗效劳机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生效劳于社会的大目的。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓舞医疗卫活力构追求经济目的，必定损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与安排方面，无视疾病风险与个人经济力量之间的冲突，无视风险分担与社会共济，也违反了医疗卫惹事业进展的根本规律和要求。此外，将医药消费流通企业视同一般的消费企业，放弃了必要的监视和规制，也是一个明显的失误。 3、其他方面的体制变动对医疗卫惹事业进展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年月实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫惹事业进展的责任特殊是政府的投入责任主要由地方

21、财政担当。由于地区间经济进展程度和地方财政力量上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏进展医疗卫惹事业的根本力量，以致不得不实行一些错误的改革和进展方式。90年月税制改革以后，中央财力有了很大增加，但依旧没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫惹事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目的上的不协调、不统一问题。 4、既得利益群体的影响。医疗卫惹事业进展在总体上陷入既不公正也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是局部医疗效劳机构和从业人员，以及局部享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、会谈力量的差异，以及其他体制缺陷因素的

22、存在，既得利益群体对改革方向的影响不容无视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫惹事业进展逐步偏离合理方向的一个重要因素。 三、当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫惹事业根本规律和进展要求存在冲突，难以获得打破性进展。 一目前的不少改革思路与做法都值得商榷 中国医疗卫惹事业进展中的问题及其严峻后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推动医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开头进一步推动。可以面对问题、正视现实，加快推动改革当然值得确定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果那么是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。 1、公共卫生领

23、域的改革没有抓住问题的本质。“非典过后，强化公共卫生体制建立得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入；二是强调应急体制建立。这种思路存在明显的问题。 政府投入缺乏确实是近年来公共卫惹事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入缺乏外，医疗效劳体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫活力构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是特别严峻的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些冲突。即使在投入问题上，也需要以体制完善为根底，尤其是要建立不同层级政府间标准的责任分担与资金筹集机制。否那

24、么即使增加了政府投入，也无法确保公共卫惹事业的稳定进展。 强化公共卫生领域的应急体制建立当然是必要的，但应急体制不能简洁地被理解为由各级疾病掌握中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题，而是整个医疗卫生体制，特殊是常规医疗卫生体制的失效问题。分开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决不了传染性疾病的早期发觉问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题。此外，公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、安康训练、妇幼保健以及环境卫生掌握等等。除传染病防治外，中国目前在上述领域存在的问题也不容无视。而全部这些问题的解决，都离不开有效的

25、常规医疗卫生体制。回避常规体制的失效问题，只因特定问题的出现而强化应急系统的思路和做法明显是不合理的。 2、医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依旧非常严峻；“抓大放小难以保证“可及性。尽管商业化、市场化的医疗卫生效劳体制改革已经带来了极为严峻的社会后果，但至今国内学术界对此不情愿进展仔细的反思，商业化、市场化的言论和呼声照旧很高。许多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依旧是进一步商业化、市场化。除鼓舞竞争、放开价格，以及在公立医疗卫活力构进一步引入企业管理形式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、受权经营等多种方式将公立医疗卫活力构民营化。假如这种倾向得不到

26、有效遏制，后果将不堪设想。 上述倾一直源于一个简洁化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生效劳机构的市场化竞争，可以进步机构自身的运行效率并降低效劳价格；政府转而实行补贴需方或购置效劳的方式来供应公共卫生效劳和根本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗效劳机构走向全面市场化，医疗卫生效劳体系的布局及效劳目的偏离问题就不行避开；竞争无法保证医疗效劳价格降低，也早已被各国的理论所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购置效劳不仅无法保证医疗卫生效劳体系的安康进展，也减轻不了政府的财务负担，最终必定因医疗卫生的总体效劳程度下降而招致公众剧烈的批判。 中央政府有关部门虽

27、然没有主见医疗卫生效劳体制全面商业化、市场化，但是强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生效劳机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，根据企业形式进展组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目的，政府连续赐予经济上的支持。鉴于中国国情(国家投入力量)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生效劳机构进展分类改革，形成多元化的效劳供应主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的根本导向是“抓大放小。这种思路存在重大缺陷。在医疗效劳体系建立方面，要想充分保证医疗卫生效劳的可及性，要想真正进步卫生投入的宏观效率，需要优先进展和政府确保的是初级医疗卫生效劳机构，而不是那些三级以上的大型综合

28、医院。从这个意义讲，可能“抓小放大比“抓大放小更为合理。 还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗效劳机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理形式备受推崇。但中国并没有进展非营利机构的传统和阅历，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共效劳领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。 3、城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，进展前景不容乐观。在城镇医疗保障制度建立方面，目前尚没有新的改革方案。制度建立的重点是全面推动“统帐结合的医疗保险制度的施行。问题在于，目前正在推动的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，进展前景不容乐观。 1在医疗保

29、险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的根本原那么。其一，医疗保险所根据的根本原那么是社会共济，个人账户的设立明显降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生效劳需求是随机性的，不行能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际阅历看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付局部；而在中国，却要求个人账户支付平常的门诊费用，本质上是要求个人自己来解决根本医疗效劳问题。这种“大病统筹，小病自费的制度设计，违反了“预防为主的医学规律。

30、 2现行城镇医疗保险制度的目的人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大局部少年儿童、相当一局部老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必定导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一局部人有医疗保障而另外一局部人没有医疗保障的状况下，无法避开体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。 3现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗效劳供应者的行为约束问题，以致医疗效劳费用仍无法掌握。在这种状况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与

31、缴费严密挂钩，不能缴费甚至不能准时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演化成自愿参与的，且只有具备缴费力量才能参与的“富人俱乐部。在无法掌握效劳供应者行为的状况下，有关制度转而将掌握重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，施行对患者的全面经济限制，以致于可以进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。 4另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以致于无法在较大范围内实现风险共担。在参与医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公正性。 上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，连续推行下去的难度很大。 4、新型农村合作医疗

32、制度的设计同样存在明显的缺陷。在农村医疗卫生情况急剧恶化、复原传统合作医疗制度努力普遍失败的状况下，中央政府的有关部门于出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分确定。问题在于制度设计原那么上依旧存在明显的缺陷，很难发挥保障广阔农村居民根本医疗需求的作用。 1农村居民自愿参与并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以致于最贫困的农村居民，通常也是最需要关心的人，必定因为缺乏缴费力量而无法参与。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体爱护的一般性原那么是明显冲突的。另外，自愿参与的制度必定形成体制内和体制外的群体区分，难以避开体制外人员对

33、体制内资源的侵蚀问题。 2政府的补贴与自愿参与相结合。由于自愿参与必定形成对经济困难群体的排挤，可以参与的是农村中相对富有的群体。在这种状况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不公平，违反了社会保障制度应当对贫困者进展转移支付、以缓解社会不公平的根本原那么。 3保障目的依旧定位为保大病。事实上放弃了对大多数人根本医疗需求的保障责任，也不行能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体安康程度的是常见病和多发病。很多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的安康效果远不如对常见病和多

34、发病的准时干预。 4与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗效劳体系改革的同步支撑，以致于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特殊是过高的患者自负比例必定会导致参保主动性的下降。 5缺乏组织力量和管理本钱上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进展组织。施行费用发生后，以县为单位集中审核、报销。外表看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际状况是，绝大局部县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织力

35、量，管理本钱有多高，都值得进一步讨论。 6相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其它一些内容，局部做法和思路也值得质疑。一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择力量，无法摆脱对医生的依靠。要想保证合理用药和药品价格的合理性，标准医院和医生的行为是关键。从国际阅历看，根本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格掌握药品的消费答应、质量标准、用法范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联络，施行医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品消费答应、质量标准、用法范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的

36、过度竞争场面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联络却不断增加。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目的选择和用法药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱除高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比拟明确的改革措施是施行药品集中招标选购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革不行能全面解决药品用法与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标选购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必定以其自身经济利益最大化为目

37、的进展选择，有关问题和冲突不行能解决。改革理论已经证明了这种改革思路的问题。二是医疗救助制度建立问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开头探究建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探究的动身点值得充分确定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度必需与整个医疗保障体系的建立同步推动。单独推动医疗救助体系很难到达良好的效果。缘由之一是在大局部社会成员都享受不到制度化医疗保障的状况下，只针对局部经济困难群体供应医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避开。缘由之二是无法回避的贫困陷阱及群体冲突问题。对最贫困的群体施行医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，

38、而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。否那么，就必定出现群体间的冲突和冲突。 四、将来中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原那么性问题。 一结合中国国情，明确医疗卫惹事业的根本目的定位 在全部国家的医疗卫惹事业进展过程中，特殊是对于中国这样的进展中国家，一个无法回避的根本冲突是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能供应的医疗卫生资源那么是有限的。从这一根本冲突动身，一个必需答复的原那么性问题是：有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进展合理的安排？换句话说，必需首先解决保障谁和保什么的问题。上述问题的解决方式有三种选择：一

39、是优先满足局部社会成员的全部或大局部的医疗卫生需求。二是对全部社会成员根据实际需求供应均等的、有限程度的效劳保障。三是优先保障全部人的根本医疗需求，在此根底上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。 第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购置与效劳方式实行市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生特别严峻的不公正问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革理论及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。其次种选择的优点是可以确保医疗卫惹事业的公正性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都特别困难，世界上也没有一个国家的医疗卫

40、生体制可以真正做到这一点。中国的现实状况也不行能承受这种选择。相比之下，优先保障全部人的根本医疗需求，在此根底上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其缺乏，但到底可以在较大程度上实现对全体公民安康权利的爱护，大大进步医疗卫生效劳的公正性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。舍此选择，别无它路。 医疗卫惹事业的根本目的定位选择不仅关系到社会目的的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目的实现的同时，必定制约经济增长。中国近年来的理论已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制那么会促进经济增

41、长。假如中国可以尽快建立一套保证全部老百姓都能享受到根本医疗效劳(广掩盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公正和社会稳定，社会环境的改善必定有利于经济增长；二是对国民根本安康的有效爱护必定会降低疾病负担，削减疾病带来的经济损失，同时也有利于进步人口素养，强化国家竞争力；三是可以大幅度进步居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。 二必需合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式 基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的冲突，还有一个原那么性问题必需解决：肯定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅挺直关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公正问题。选择的唯一标准是使有限

42、的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民安康的效果。选择的根底那么是在不同的医疗卫生干预目的、干预本钱和效益(增进国民安康的效果)之间进展比拟。不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在本钱和效益上都有很大甚至是宏大的差异。作为一个进展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生效劳；其次，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于本钱低、效益好的根本临床效劳；第三，对于那些根据现有技术可以获得较好治疗效果，但本钱特别昂扬的临床效劳，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必需彻底放弃那些本钱高、效益极差的临床医疗效劳；第五

43、，应注重选择更加适合的医疗技术路途。 目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹作为医疗保障的重点。这种方法得到许多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病那么因治疗本钱低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。假如全部的大病问题都可以通过社会统筹来解决，那么意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决全部人的全部医疗效劳需求，这明显不符合中国的根本现实。根据这一思路进展制度设计，根本结果只能是以牺牲大局部人根本医疗需求来满足局部社会成员的大病保障需求，医疗卫惹事业的公正性无法实现。另外，医疗卫生的

44、理论和理论已经证明，许多疾病特殊是局部大病的发生是无法抗拒的自然规律，对许多大病的治疗和掌握是本钱很高而效益却很低的，将保障目的定位为大病，也不符合效益原那么。将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及本钱低、效益好的常见病、多发病的治疗与掌握是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。假如局部社会成员有特别医疗需求，而且其个人和家庭力气抑或其他筹资方式(比方购置商业保险等)可以担当相关费用，这种需求应予以满足。其次，常见病、多发病与大病的界限不能简洁以治疗费用的凹凸来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于局部治疗本钱很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，

45、出于人道主义考虑不行能放弃治疗，合理的治疗方案是采纳低本钱的维持性措施来尽可能减轻患者的苦痛，施行临终关心。在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对全部社会成员进展理性思维训练。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且许多状况下以增加患者苦痛方式来对抗自然规律是缺乏理性的。 从中国的状况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的冲突依旧很大，但与方案经济时期相比，整个国家的经济力量以及卫生投入力量均有了大幅度的增长。假如可以很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的安康效用，全民的安康情况比方案经济时期有更大幅

46、度的改善是不成问题的。 三核心问题在于强化政府责任 基于医疗卫惹事业的特别性，无论是根本保障目的选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国方案经济时期医疗卫惹事业获得宏大成效的打算性因素也在于此。政府的责任应主要表达在两个方面，一是强化政府的筹资和安排功能，二是全面干预医疗卫生效劳体系的建立和进展。 1、在筹资方面，首先要确保政府对公共卫惹事业的投入。公共卫惹事业属于典型的公共产品，供应公共卫生效劳是政府的根本职责。这一点在任何状况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济力量的差异，政府也必需担当筹资与安排责任

47、，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目的的根本条件之一。 在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和安排职能是一个需要争论的问题。从国际阅历看，主要有两种方式。一是挺直通过政府一般性税收筹资，为国民供应医疗保障；二是政府组织施行社会医疗保险方案，对国民供应医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不兴旺，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是抱负选择。相比之下，政府挺直投入可能更加便于组织和管理。 2、在全面干预医疗卫生效劳体系的建立和进展方面：一是要干预医疗卫生效劳的地域布局，避开医疗卫生资源过分向城市及兴旺地区集中，以确保医疗卫生效劳

48、的可及性；二是要干预医疗卫生效劳的层级构造，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生效劳体系的进展，避开医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的根本条件之一；三是要干预医疗卫生效劳的效劳目的，突出公益性，在此根底上，发挥医疗效劳机构及医务工在医疗卫生干预重点选择方面的主动作用。四是要干预医疗卫生效劳的质量和价格，确保公众可以得到优质效劳。 如何更好地实现政府对医疗卫生效劳体系建立和进展的干预是另一个需要争论的问题。首先，假如医疗卫生效劳机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目的的实现。其次，目前许多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导形式，受文化传统、法律和制度根底等多方面因素的影响，在

49、中国也行不通。合理的选择可能还是由政府挺直举办多数医疗卫生效劳机构，特殊是担当公共卫生和根本医疗效劳责任的机构。当然，由政府挺直举办医疗卫生效劳机构也有其难以克制的弱点，但这种组织方式在确保政府意志的施行、确保医疗卫惹事业效劳不脱离社会公益目的方面的优势是其他体制所不行比较的。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、安排制度的改革在很大程度上赐予改善。迄今为止，多数兴旺国家的医疗卫生效劳机构仍以公立机构为主体。这一事实值得中国仔细考虑。 五、对将来中国医疗卫生体制的一个框架性设计 一打破城乡、全部制等各种界限，建立掩盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来，中国的医疗卫生体制建立

50、特殊是医疗保障体制建立，始终是分别城乡、分别全部制乃至分别就业状态来组织施行的。这种制度建立方式已经落后于当前的经济进展阶段。在将来的改革中，必需打破城乡、全部制等界限，建立一个掩盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公正，保障全体公民的根本安康权益，也可以避开体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生冲突和冲突，还可以从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流淌、国有企业改革，以及多种经济成份共同进展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建立，可以真正增进对农民权益的爱护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。 二划分医疗

51、卫生效劳的层次和范围，实行不同的保障方式。为了合理的安排医疗资源，有必要将医疗卫生效劳分为公共卫生、根本医疗效劳和非根本医疗效劳三个层次。包括方案免疫、传染病掌握、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和安康训练等在内的公共卫生效劳属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费供应。在根本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大局部的常见病、多发病，为全民供应所需药品和诊疗手段的根本医疗效劳包，以满足全体公民的根本安康需要。详细施行方式是，政府确定可以保障公众根本安康的药品和诊疗工程名目，政府统一组织、选购并以尽可能低的统一价格供应给全部疾病患者。其间所发生的大局部本钱由政府财政担当。为掌握铺张，个人需少量付

52、费。对于一些特别困难群体，需自付局部可进展减免。对于根本医疗效劳包以外的医疗卫生需求，政府不供应统一的保障，由居民自己担当经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓舞进展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保。政府供应税收减免等优待政策，鼓舞企业在自愿和自主的根底上，为职工购置补充形式的商业医疗保险；也鼓舞有条件的农村集体参与多种形式的商业医疗保险。对不同层次医疗效劳的界限划定，尤其是根本医疗效劳包范围(包括药品和诊疗工程)确实定，可以根据医疗效劳领域对各种常见病、多发病的诊疗阅历，并结合政府和社会的保障力量来确定。制度建立初期，根本效劳包的范围可掌握得小一些，随着经济增长和政府投入力量

53、的进步，再逐步扩大效劳包的内容。 三构建与目的体制相适应的医疗卫生效劳体系。既然在公共卫生问题上政府要担当全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府挺直组织的公共部门来供应相关的效劳。从中国目前的状况动身，根本医疗效劳也应主要由公立机构来供应。鉴于公共卫惹事业和根本医疗效劳之间的严密联络，二者可以实行合一的体制。即建立同时担当公共卫生效劳和根本医疗效劳职能的公立医疗卫生效劳体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避开多元效劳体系并存带来的资源铺张。非根本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来供应效劳，不需要政府

54、来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓舞营利性医疗机构的进展。但是由于医疗效劳的特别性，不行能将全部非根本医疗效劳都交给营利性机构去供应，还是需要保存一局部担当非根本医疗效劳责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在效劳价格方面发挥导向作用，二是在技术路途选择方面发挥导向作用，三是仍需要担当一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特别时期的应急医疗效劳等。除此之外，也应借鉴国际阅历，主动制造条件，进展非营利的医疗效劳机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民供应非根本医疗效劳。 公立医疗机构由政府挺直举办，其根本职能是供应公共卫生效劳、根本医疗效劳以及局部非根本医疗效劳。此类机构不得有营利目的和行为，收支要严格分开。对于只供应公共卫生和根本医疗效劳的机构，政府应确保投入。供应非根本医疗效劳的公立医疗机构运转费用来源以效劳收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推动医疗卫惹事业进展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入鼓励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只供应公共卫生和根本医疗效劳的机构，可以参照政府行政