康复科病历书写规范

1、笫四章病历书写规范与病房管理第1节康复病历一、康复病例得特点康复医学得对象就是残疾者，其研究重点主要就是以残疾为核心得一些问题，所以康复 病历与苴她临床科室为急性病患者所设得病历不同，主要就是为有功能障碍、需要康复得残 疾人或慢性病者、老年病者而设得，有以下几项特点。1、以残疾为中心(d i sa b i 1 ityce n tered)得病历 其她临床专科病历则以疾病 为中心(dis e ase-ce n t e red)。因此，康复病历在明确了疾病得医学诊断后,更重视疾病所 引起得功能得丧失。在病历上应反映出功能得水平、障碍得性质与程度、残疾得范弗I、想者 对残疾得适应情况与分析康复上要解

2、决得问题，拟订康复得方案。2o充分体现功能评左得病历 康复病历要对运动、感觉、言语、心理与生活、学习、 工作得活动功能作出详细得评估，尤其重视评估剩余得功能，以估计康复得潜力，并拟订功能 康复得战略(采取得途径、重点等)。3。综合评估得病历 由于康复得目标就是要让患者全而地从医学上(身体与精神上)、 教育上、职业上与社会上都得到康复，因此，康复病历应全而反映岀患者得心理状态、生活方 式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面得评估，注意疾病或残疾对患者 生活、上学或就业得影响、4 o 跨科性评估得病历完整得康复病历需要由一个具有跨科性质得康复专业协作 组来采集与填写、康复医师对病历采集

3、、体格检查与总得评估固然起重要得作用，但综合得、 全面得评估则就是由多个分科得专业化得评估组成得。例如进行多种作业能力得评估要靠作 业治疗师，言语能力得评估要靠言语治疗师，心理、认知功能与精神状态得评估要靠康复心理 学工作者，想者得社会福利、家庭问题等得评估要靠社会工作者。由此可见，分科病历就是必 要得。康复专业协作组通过分工合作,共同完成对患者得综合评估任务。二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估得病历中体现出以下几种功能：1. 把握患者得整体需求一-认识得功能 作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者 躯体功能得障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力

4、与心理社 会能力方而造成得影响程度，以及患者本人对康复疗效得期望值。这样，在对患者得情况有了 全而认识得基础上才能制定出切实可行得康复治疗讣划。2、对康复治疗得结果进行预测一一预测得功能康复专业协作组各成员在对患者进行 病历采集、体检与总体评估得基础上，经协作组做出综合全面得评估，并以此为依据对经过康 复医疗、训练之后患者可能达到得康复目标进行预测。3、决泄康复治疗得基本方针一一构思得功能康复专业协作组在综合研究、分析患者 评估材料得前提下,提出对患者得近期、中期与远期得康复治疗目标、4. 决泄康复治疗得内容与责任得分工计划得功能在明确了对患者得康复治疗基 本方针之后，专业协作组即提出详细得康

5、复治疗il划并做出康复治疗得具体分工。5 落实康复计划得具体实施一-实行得功能 根据康复治疗得总体计划，康复专业协 作组得相关成员,PT、0T、心理工作者等等分别去落实具体操作各自得康复治疗项目，使康 复治疗计划进入实施阶段、6、小结与评左康复治疗得结果一一评估得功能这一操作贯穿于对患者康复治疗得全 过程。也就就是说,在康复治疗得进程中，要不断地根据康复治疗得效果，出现得问题适时地 进行评估、研讨、小结，提出相应得应对措施。三、康复病历得三期评左康复评左，主要就是指对患者得全而性功能评左,包括对运动、感觉、知觉、语言、认知、 职业、社会生活等方而得功能性评圧。完整得康复病历应当包含有“三期”评

6、立得内容。通 常，入院患者都由康复专业协作组对苴进行''三期"评迄即初期评左、中期评泄与末期评左。1、初期评泄 在对患者进行制定康复计划与开始康复治疗之前进行得首次评泄、一般 就是在患者入院后得一周至10日内完成。由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作 组各专业成员根据各自对患者检查评估得情况,集中研讨以下内容:找出患者得主要功能障 碍,确左康复治疗得目标，制左康复治疗计划与注意事项,预测康复治疗效果以及可能影响康 复治疗得因素，尽早对想者实施康复治疗。初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作用。2o中期评泄 就是在康复疗程得中期进行，原则上一个月评泄一次。如果

7、想者住院时 间较长，可进行多次。目得就是了解经过一段时期得康复治疗后功能得改变情况，并分析改变 得原因，以此作为调整康复治疗计划得依据、3、末期评泄就是在康复治疗结束-一患者回归社会或岀院前一周进行，其目得就是估 汁患者总得功能状况，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复得建议。将评左重 点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应得功能方面、通常评立得项目有: 运动能力检査（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生活 能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心理及 行为表现）、神经肌肉电生理学检査、职业能力评估、社会

8、生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。四、关于病历得说明1、拟用表格得方式介绍2、内容重点突出、简易实用。3、项目内有“_”者需填写;提供选择项目者仅需在相应项上打“即可；五、病历得内容以下为推荐得病历格式（一）一般情况姓名 性别（男、女） 年龄籍贯 婚姻（已婚、未婚）职业 文化程度（大学、中学、小学、其她）单位 邮编 电话主要联系人姓名 与患者关系 邮编 电话住址邮编（二）主诉（疾病与残疾得主诉）（三）现在史1. 疾病与残疾得现在史2. 基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“丿”）MBI评定（满分为10 0 ,在相应分项上打"J ”）（P 3 37）评分级独立较少依赖中等依赖完全

9、依赖进餐1052o 50入厕1052。50梳饰52.51、2 50洗澡52.51、250更衣1 052、50体位转移107、53.750行走*步行1 57o 53c 7 50*用轮椅52、51、2 5023 次/d无失禁失禁r 2次/d失禁小便失禁* *100大便失禁* *1 000*：只选一项，次*:如用插管，能独自完成也记1 0分；*次：如有潴留只给5分，在5分上打“厂，在英右用括号注明“潴留”。3、社会生活能力史（在记录表相应项内打“ J ”） 记录表正常有困难不能接受教育 劳动就业 恋爱婚姻抚养子女 赡养老人 文化娱乐社会活动 履行公民义务（四）既往史（疾病与残疾史）（五）个人及婚姻家

10、庭史、兴趣： 爱好:擅长：性格:2. 配偶:姓名:性别（男、女）年龄:职业:单 位:由百编:电话：就是否近亲婚配（就是、否），遗传病（无、有、性 质）3o主要贍养人：与患者关系：姓名：性别（男、女）年龄:职业:单位:O4、家庭经济状况：主要承担着姓名:与患者关系: o职业：单位：电话：5. 家庭成员：老人人数: 经济自立者 人经济不自立者 人子女人数: 经济自立者 人 经济不自立者人其她：（六）职业史患者伤病前职业名称: o性质（体力、脑力）；工作时间（全天、半天、不定）；报酬占家庭总收入得%（七）体格检查及康复评定1、一般状态：T: P: R: BP:头颈:（如正常填''正常

11、”，异常则说明）（2）眼: 视力：（正常、减退、丧失）（3）耳:听力：（正常、减退、丧失）（4）齿:.心脏：心率:次/min;节律：（齐、不齐）；杂音:震颤: ；心界：（正常、扩大、其她）心功能容量:美国医学会永久病损评立指南（GEPI,见附表一）标准（I、II、III、 IV）心脏功能容量（FC）: MET:肺：望：触： 叩：听：肺功能损伤程度分级:美国医学会病损评泄指南（GEP I :见附表二）腹：肝：脾：其她：（8）排泄系统:排便控制：（正常、失禁、潴留）；排便频率:次/d排尿控制：（正常、失禁、潴留）；膀胱容积：（大、小、正常）；排尿频率:次/d肛门、尿道口：（9）生殖器官：（10）皮

12、肤:2.上肢（1 ）上臂周径:L: cmR: cm前臂周径:L: cmR: c m（上肢、上臂、前臂）长度L: c mR:cm功能障碍与（或）畸形:肩：肘：腕：指：(3) 瘫痪:部位: 性质：偏瘫:Brunn Strom 级(、II、III、IV、V、VI)(见附表三)MA S分;Fual-Mey e r 评分分；上肢瘫:痉挛Ashworth分级:(见附表四)(4) 手指功能:美国医学会永久病损评定指南(G EPI)标准拇指功能损伤叙相当于手损伤得 駅相当于上肢损伤得%；指功能损伤缸相当于手损伤得 % ；相当于上肢损伤 得%；指功能损伤% ；相当于手损伤得配相当于上肢损伤得%；(5) C ar

13、 r ol上肢功能试验：评分分印象，功能：(微弱、很差、差、不完全、完全、极佳)(6) 手感觉缺失与功能丧失得关系：美国医学会永久病损评泄指南方法功能丧失(7) 手运动功能恢复级(BMRC法)、(8) 手感觉恢复程度(BMRC法)o(9) 截肢:肩离断、上臂、前臂、其她(1 0)矫形器、假肢得种类与合适性初评、(1 1 )上肢缺损与功能丧失得关系：美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准：缺损水平；功能丧失相当于整个手指功能得%；整个手功能得% ;整个上肢功能得 %;整个人体功能得%o(12)截肢及安装假肢后得功能级:工、II、【II、IV、V3。下肢(1)股周径LcmRcm小腿周径LcmR

14、cm(下肢、股、胫)长度Lcm Rc m(2) 功能障碍与(或)畸形：慨膝踝(3) 瘫痪：位:；性质:偏瘫:Brunnstro m 级(I、1【、III、IV、V、VI)MAS分；Fua 1 Meyer 评分分；截瘫:Ashworth分级:;(4) 步行功能:Ho 1 den 步行功能级(FAC) : (0、I、II、II、IV、V)(5) 步态:形态特点:步态；步长: ；步频: ；步态周期: ；站立相占$ ;迈步相占 :运动学参数:关节角度曲线:关节;结果：(正常、异常)角度一角度图:关节;结果：(正常、异常)动力学参数:地反应力曲线:特点；步行能量分析(PCI) :;动态肌图:平:(7)

15、功能丧失:美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准(P270)趾得%；足得;下肢得%；整个人得；(8) 假肢种类:;(9) 假肢合适性评定:;(10) 截肢及安装假肢后得功能级：I、II、III、IV、V(11) 娇形器种类:；(12) )侨形器合适性评定:;4. 关节、肌肉关节:GEPI标准腕：1既十 IeF ; Iud%+ 1«>%=;I总 二；肘：If%十I E%= ； I S%+ Ip%=； I ；I&%=；肩：Ir% 十 I 临二 ； Ia%+ Ia%=； Iik%+ I=k%=； I A%=；总 =；踝：If% ； I M% + Lv；IA%= ；I勰二；

16、膝 1%； I A%= ；酸：If % 十 Its ； I AB D %+ I ADD 2； I IK%+ I ER %=； I 总 =；腰:运动相当于整个人损伤百分数屈？；伸j左侧屈；右侧屈；强直；(8)肌力(MMT)与手节活动度WROMWLRLR屈曲伸展外展1:举前屈后伸屈曲伸展臂旋前旋后屈曲伸展r-屈曲伸展屈曲伸展外展内收外旋内旋直腿抬高屈曲伸展背伸曲外翻内翻等速运动仪测立:测立得肌肉）力矩:伸肌Mm;屈肌Mm；2） ROM: ;3）最佳用力角度4）伸屈肌力矩比6）爆发力仃人已）W;8）耐力比 5）峰力矩/体重比;7）肌肉做功量:W;%；9）重力效应力矩（GET）5o脊椎及脊储（1）脊柱

17、1）外形:正常、前/后凸、左/右凸、其她 ;2 ）Cobb角;脊椎侧弯分型；3 ）骨折：部位;性内固 定物:;夕卜 固 定 物:;4）稳泄性:稳泄、不稳泄（在下面得虚线栏内稳泄填"不稳泄填"X” ）上 颈椎 ；颈椎 ；胸 腰椎 ；（2）脊髄1）损伤水平 （四肢瘫/截瘫）2）紙反射：球海绵体反射:（+-）肛粘膜皮肤反射：（+-）肛指诊反射：（+-）耻丹上轻叩反射：（+-）3）损伤性质:（完全性/不完全性）4）不完全性损伤得Frankie分级：（A, B, C, D, E）5）不完全性损伤得类型：（前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Brora Seguard型）6）运动指数

18、评分:美国脊髓损伤学会（ASIA）得MIS评分（P 1434）左:分；右:分；合共:分7 ）感觉指数评分:ASIA得S I S评分左:分；右:分；合共:分8 ）疗效四肢瘫:优、中、差截瘫:优、中、差6。躯干Sheikh躯干控制测進: 分；7、疼痛与痉挛（1）疼痛:简式MP Q （ P 1 167）:痛分级指数（PRI）:总分 感觉分 ;情绪分 ；目测类比定级（VAS）;相当于最大痛值得 %；现有痛强度（PP I ）:0、1、2、3、4、5（2）痉挛:修订得Asc hwo rth分级A schworth部位Asc hwo rth8 日常生活活动（ADL）能力（1） 一般残疾：一般残疾：1）PAD

19、L: B arthel指数，评分_，印象:ADL能力：（差、中、良、正常）2） IADL:FAQ（P3 49）,评分，印象：（正常、不正常）（2）四肢瘫:四肢瘫功能指数（QIF）,评分 ，印象：（正常、不正常）（3）老年患者:理论达到目标（TAG）,评分 ;印象:达到正常同年龄人值得 %9 .神经精神状态（1 冲I智:昏迷时间；（gGCS 分：（W8、9-1 2、13 -15）PTA（min、hr d、w）印象：（轻度损伤、中度损伤、重度损伤）（2）RLA认知功能水平分级：（工、1【、III、IV、V、VI、训、训）（3）简易精神状态检査（MMSE）:评分问象：（正常、精神损伤、痴呆）（4 ）

20、认知功能筛査（CCSE）:评分:印象：（正常、广泛智力损伤）（5）WAIS :VIQ; PIQ ;TIQ。（6）智力重要因素单项检査:注意力:（正常、异常）;记忆力IQ ;观察力I Q;想象力IQ:思维能力IQHRB神经心理学检查:脑损伤指数（DQ）;印象：（正常、轻损伤、中度损伤、重度损伤）（8 ）抑郁与焦虑联合评定（HAD）:抑郁分；焦虑分 ；印象:抑郁：（无、可疑、肯定）；焦虑：（无、可疑、肯定）（9）性格评定:1）EPQ （N、E P、L）（内向不稳肚、外向不稳左、内向稳左、外向稳立）；2）A、B型性格:临床结构评分问象（A型.B型）（11） 一般反射Galant反射Moro反射 交叉

21、伸肌反射 伸肌冲岀反射 反射性踏步 足趾跖屈反射 （13）姿势性反射TLRATNR（10）残疾心理反应所处阶段（Kreuge r ）：（震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应）屈肌回撤反射伸肌冲岀反射手指抓握反射TNR阳性支持反射（14）翻正与防护反射 颈翻正反射迷路翻正反射躯干对妪干翻正反射 上肢防护性伸展反射躯F对头翻正反射Landau反射平衡反应(15)CNS损伤:预后预测1) GLCS:年龄; G LCS 分;6个月后预计:死亡(D) % ;植物状态(PTVS)十严重残疾(S D) % ;中度残疾(MD)+恢复良好(GR)% ;2)综合评定分:7 1 9,20 24, >2 5 ；预后

22、：(佳、差、不定)(16)CNS损伤结局l)G0S( I、II、III、IV、V )2)残疾评定(Rappa port DRS):无(o);轻微；轻(2 3);中(4 一 6);中重 (7 - 11);重(12 16);极重(17 - 21);植物状态(22 24);极度植物状态 (2 5 -2 9);死亡(30);()内为评分1 0.言语功能筛选试验:正确项数/总项数: ;印象：(缺陷型:听理解、说、阅理解、书写)11。社会功能(1 )社会生活能力概貌评定:评分;(2)就业能力:功能评估调查表(FA I ):评分 ;印象：(正常、轻度损伤、中度损伤、重度损伤)(3)生活质量:生活满意指数A(

23、LSIA):评分 ；印象：(正常、差、高)12。辅助用具(1) 手杖：(单足、三足、四足)；合适性(合适、尚可、不合适)(2) 拐杖：(单、双、前臂型，平台型)；合适性(合适、尚可、不合适)(3) 轮椅：(电动、普通型、偏瘫型、下肢截肢型、 气控、颔控、颖控、舌控、K她)；合适性(合适、尚可、不合适)(4) 助行器(交互型、前轮型、固左型、老人型)；合适性(合适、尚可、不合适)(5) 矫形器(膝踝足型(KAFO)、踝足型(AF0)、前臂平衡型(BFO)、颈托、囤腰、其她);合适性(合适、尚可、不合适)(6) 假肢(上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足)，合适性(合适、尚可、不合适)(7) 自助具

24、: ;合适性(合适、尚可、不合适)(8) 其她: ;13、总功能独立性评定功能独立性测宦(FIM):评分;印象:独立等级:VII、VI、V、IV、III、II、I14。残疾分类国际残疾分类(I CIDII)标准(P9),在相应项上打“ J"，但按最重得一类确圧等级、病损I障H失能D残智力性行为性定向性英她心理(意识睡眠孝乍)交流性身体自主性言语性行动性听觉性职业性视觉性会性内脏性经济自给性料骼性身体局部毁形性身体局部感觉障碍全身疲劳衰弱多发性15、残疾严重程度分级性质 ;级别（I、II16。特殊得评定项目肿瘤：（1）病理分级：（1、II、【II、IV）;自理性 运动性 身体支配性社操

25、作技巧性 环境适应性（耐力、易感性）特殊技能性其她活动受限.III）（2）临床分期：（T、N、M）（3）K arnofsky活动状态分级:评分；（4 ）营养状态：1）上臂肌围（A MC）mm;2）上臂肌区（AMA）mm;3 ）尿肌酸酹/身高指数（CHI）4）全身营养状态: ;5）Rav en 残疾分类：（A、B、C、D）其她:1 7。检验、影象与英她功能检查摘要（八）总印象1、疾病诊断2. 合并症3。残疾评泄性质与部位:;原因： 分类:；严重程度:；注:;（九）目前主要问题医师签爼年月日六、电子病历随着医院计算机管理网络化，信息存储介质得应用及Int e ne t得全球化，用计算机管 理病历（

26、电子病历）已成为病历管理得必然趋势。（一）、电子病历1、电子病历得概念 所谓电子病历就是将传统得纸病历完全电子化,并超越纸病历 得管理模式，提供电子贮存、査询、统讣、数据交换等、电子病历不仅包括了纸病历得所有 内容,而且包括声像图文等信息、其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援及统讣分析 等均就是纸病历无法比拟得。电子病历就是一个目标，不就是一个产品，只有建立起相关得电子病历系统，才就是一个 完整得电子病历概念。电子病历系统应包括医院管理信息系统、卫生经济信息系统、远程会 诊系统、知识库系统、公共医疗信息系统等。2. 电子病历得应用现状电子病历已经在发达国家与地区有了相当程度得研究与应 用。

27、在康复医学方面已开发应用了许多数据库系统。如1983年,美国纽约州立大学康复医学 系开发得医学康复统一数据库系统对残疾评估、疗效分析、工作量确定等发挥了重要作用。 日本东北大学康复医学研究所利用“功能恢复预测系统”预测患者上肢功能、认知功能、社 会成熟度及运动年龄等。康复工作运行监测与结果分析系统可追踪、分析、评价康复目标及 康复结果，提高了社区康复得工作效率。国内开发得脑卒中康复数据库系统为脑卒中康复临 床与研究工作打下了良好酌基础。(二) 康复病历电子化得必要性1、复病历得特殊性康复病历与其她临床专科病历比较有如下特点：(1) 评估项目多：除普通病历得病史与体格检查外,还要从残损、残疾与残

28、障三个水平上 进行详细评估，从医学、教育、职业、社会等方面进行综合评估。(2) 表格多:相当数量得康复评估采用评价表得方式，康复病历往往就是多种评价表得有 机组合。(3) 评估次数多:病人得诊疗过程就是一个评价、治疗、再评价、再治疗得循环过程。从 首次就诊、住院至岀院随访等,往往需要反复多次得评估。(4) 病历资料来源多:病历资料除来自其她有关科室外，苴主要部分需由康复医师、治疗 师等分别完成。(5) 治疗项目多:康复医学诊疗对象得治疗需多个专业组参与，治疗项目多。由于康复病历得以上特点，使康复病历得数据信息量较普通病历明显增大，人上分析整 理费时，易出错；由于就是多部门协作，在诊治过程中难以

29、把所有资料及时地收集在一起，使 各部门信息交流困难，从而有可能影响病人得到及时、准确、协调得全而康复得处理、2、诊疗对象得特殊性康复医学得诊疗对象为因病因伤等致残者及年老体衰者，因行 动不便，经济收人低，远距离会诊困难、电子病历可较容易地解决上述问题。3o医院信息管理发展得需要(三) 电子病历在康复资料管理中得作用1. 病历资料得存储(1) 病历原件真迹存储将病历以及各种图像资料,按一左要求通过扫描仪输入到计算 机,在调阅时能够实现病历得頁迹还原(屏幕显示或打印机打印)、以这种扫描方式存储得资 料不能直接用于医疗统计分析。(2) 人工录入存储 即把病人得病历资料(文字、数字)逐项录入，逐渐形成

30、完整病历得方 法。凡需要进行统计分析得资料，均应按一泄结构格式与编码，采用人工录入得方法、电子病历得格式、疾病划称、专业术语、传递方式、图像压缩等容易规范化与模式化, 可保证病历信息得完整性,可形成地区、国家与国际得标准，方便了医院内乃至国际问交流。2. 综合查询与检索 在医疗、教学与科研活动中，常常需要调出某个或某些病历、利用 电子病历可以方便快捷地达到上途目标。3. 医疗统计汇总据输入讣算机得各种信息，可以统讣汇总各种报表。如疾病分类表、 住驍时间报表、出院统计报表、康复疗效报表、治疗组工作量表、康复医疗费用报表等、这 些报表可以按日、月、季或年度打印。为科室与医院提供准确及时得医疗信息。

31、4。专家系统 对以往得诊疗经验进行收集、整理，建立经验模型、知识库、推理模 式与策略，可设立专家系统，为康复医疗服务。5o 各治疗组问信息交流 在患者康复过程中，从功能评估、康复目标得制左、治疗 训练、再评估、修订方案，到最后总结，均由各治疗组共同完成、由于分工细专业人员多，协 调较困难，容易岀现相互脱右、矛盾等现象。利用计算机，各治疗组在自己得前台工作站，可 随时输入或调岀查阅病人得诊治资料,使彼此间交流方便、及时。6. 统计学处理用讣算机与统讣学软件可进行各种数据得分析与统汁学处理、绘制图 表。所需资料数据可随时从数据库中方便快捷地提取,极大地方便了康复研究工作，尤其就是 采用复杂得统计方

32、法，数据量大时，其优势更为明显。7。输出打印 对所需得病历资料,统计分析结果，各种报表等可按要求得格式随时输岀 打印。8、远程通讯 在I n t e met网上,使用网上对话功能可互相之间针对图文进行实时 对话讨论，实现远程会诊。也可通过发送电子邮件或借助一些箸需站点，在网上张贴布告、发 布消息、向专家咨询或向社会大众求助，以获得有价值得诊疗等方而得参考意见。（四）康复病历计算机管理系绕康复病历讣算机管理系统得硬件配置、软件环境及英相应设备得配置，随对该系统得功 能要求不同而异。康复病历计算机管理系统，作为医院信息管理系统得一部分，以康复科病人 信息为中心,II习绕病人得康复诊疗活动，实现病人

33、信息得存储、处理与通信，其功能就是发展 得,随着康复医学、信息技术与医院管理需要得发展，将不断对其提岀新得要求。如何使其既 能实现与其她电子系统得信息共享与流通，支能适应未来发展得需要，还就是一个复杂得问 题，解决这一问题得关键就是必须有一个能在较长时期内比较稳泄得实施策略与系统框架、 首先，必须保证康复数据得稳左，科学地反映岀康复病历中不同部分之间得逻辑关系、其次, 保持其结构及接口得稳左，以电子病历得思想与方法来协调苴与各子系统之间得接口，在稳 定得基础上实现扩展。康复病历汁算机管理系统得开发采用构件技术。软件构件就是具有特殊汁算功能得自主 软件模块;这种软件模块遵照一宦得接口规范可以实现

34、互操作,进而完成软件系统得集成、 第2节康复处方康复治疗处方就是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令得医疗文件、拟定完善、 详尽、明确得治疗处力对于有效地利用各种治疗就是十分重要得。在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗得目得与具体方法，使治疗师目标明确，方法 淸楚，使医师与治疗师目标与手段一致而不致于互相误解、另一方而，一张处方不可能把治疗 方法写得十分细致、治疗师在明确目标与手段得情况下，与医师与患者充分合作，运用好治疗 方法，使之收到应有得效果。治疗处方还为治疗与管理提供了永久得记录,在以后得治疗中可作为参考，在医疗法律 纠纷中、在保险赔偿事务中都就是极有价值得材料。与任何医学处方一样，

35、书写处方得人员均需具备合格得证书。因此，只有康复医师与受 过康复医学训练取得处方资格得医帅方有权利开具康复治疗处方、不具备此条件者,需进行 康复治疗时，可书写康复治疗申请单,送康复医学科由康复医师接诊并完成治疗处方得书写。一、康复治疗处方得种类常用田康复治疗处方涉及以下几类。（一）物理治疗法类又可分为以下几类。1.力学类（1）运动疗法类 传统运动疗法类;神经生理疗法类;运动再学习疗法类、（2）牵引、手法治疗、按摩类牵引类;手法治疗类;按摩类、2. 电、光、声、磁、水等疗法类可分为:电疗类;光疗类;声疗类;永疗类;磁疗类;其她类。（二）作业疗法类再细分以下几类:作业疗法训练类;自助具制作类;治疗

36、用上肢矫形器潮作类。（三）言语疗法类可分为以下几类:言语疗法训练类;助听器选配类；替换交流系统（ACS）选配类、（四）文娱疗法类（五）心理疗法类（六）康复工程类可分为:假肢处方;娇形器处方;矫形鞋处方;轮椅处方;其她专用辅助用品 用具处方等。二、康复治疗处方得内容（一）康复治疗处方除康复工程方而得处方自成一体亲系外;英她康复治疗处方应具有如下内容，康复治疗处方应具备得内容工患者一般情况:姓名、性别、年龄、住院（门诊）号.病区、病室等，II。疾病诊断与残疾状态III.病历与康复评定（含体检）摘要（含目前主要存在问题）、IV。治疗种类V、治疗部位VI、治疗目得VII»治疗方法及所用设备或

37、用品用具（运动、作业、言语疗法器械、电极、辐射器等）训.治疗剂量与参数IX。治疗持续时间（min）X、 频度（次/d或次/星期）XI、 治疗总次数刈注意事项XIII.医生签名XIV。日 期表中除*号项外都就是十分明确得,至于治疗剂戢与条件，随治疗种类不同而异。1、对运动疗法，常用强度得表示有运动量相当于若干个M E T,或达靶心率（THR）,或 达Borg级得何级等,亦有用相当于V02max得百分数表示得。对于运动疗法中得神经生理 与运动再学习法,很难以上述参数表示，由于初期大量为被动运动，强度只能以活动得弱、中 或强得相对定性得术语来表达，亦可以患者不过于疲劳为限。但较好得就是规左活动强度使

38、 心率不超出一泄得范围，一般为心率增加数不超过安静时心率得3 0 %,如安静时为76次min,则活动中心率不超岀76十76 X 30%= 9 9次/min。对于手法治疗，强度分I 一IV级。2. 对于牵引常用所加得重量（kg）表示、3、对于按摩，只能以弱、中、强但患者仍可忍受等来表示，或不用强度概念，只用时间 得长短为代表。4。在电疗中，强度可能就是mA、A、W,也可能就是感觉阈、运动阈、强烈肌肉收缩或 患者可以耐受得耐受阈;对于产热得髙频电疗，常用无热量、微热量、温热量、热量来表示; 在低频电疗中得参数还有波形（WF）、波宽（t k）、频率（f）、调制频率（fm）、差频（fd）等; 对于光疗

39、,产热者同产热得高频电疗;紫外线则用最小红斑量（MED）;激光等则用mW. W或mW / cm2;对于超声为W/ cm'对于磁疗就是磁通量密度髙斯（G s ）;对于水疗，除直接标明温度 得方式外，尚可用不感温、温、熟、高热采表示.5。对于作业疗法或用弱、中、强表示，或用不超过一泄得脉率表示,亦可用持续时 间长、短代替.6。对于言语疗法，多用持续时间长短来表示.7。对于文娱疗法，可参用作业疗法得、8»对于心理治疗，很难说有强度得标准，一般亦以治疗时间长、短来表示、（二）康复工程处方1、假肢处方假肢装配就是个比较复杂得截肢者一假肢一环境相互结合、相互影响得 系统工程，康复医生与全

40、体康复协作组成员得首要任务就就是要了解与该截肢者装配假肢相 关得全部情况，然后经过协作组与截肢者、其家属及有关方而共同分析、讨论才能得出一个 既反映截肢者合理需要又切实可行得假肢学处方、（1）处方得主要内容： 截肢者得一般情况:包括姓名、性别、年龄、住址。 截肢原因、时间、截肢部位、残肢长度。 医学情况:应写明影响假肢装配与使用得各种全身性、局部性医学情况、 假肢名称（按截肢部位命名）。 接受腔得要求:包括形式（插入、全而接触、全面承重、密闭、开放、单层、双层）、 材料（皮、塑料）、悬吊方法（PTB、PTES、KBM、P I K、腰带、）。 假肢结构选择:肯骼式得还就是壳式得。 假肢部件选择:包括假脚、躁部、连接部件、膝关节、腕关节及某些特殊功能部件、 要求用部件生产厂家名称、型号描述。 装配中特殊得医学要求与注意事项、（2）假肢处方上肢假肢处方姓名性别年龄职业地址电话截肢时间原因截肢部位（左、右、双側）残肢长有关医学情况假肢名称（以截肢部位命名）结构形式壳式口骨骼式口接受腔插入式口全面接触式口吸着式悬吊方式朦部悬吊口肘铁链口肩背带口假手部