腹腔镜风险评估及应急预案

1、腹腔镜风险评估及应急预案风险防范：1、加强业务知识的学习。加强妇科内镜技术的培训,夯实基础,不断学习对内镜医师的选拔,实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练,严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。 2、严格管理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态。要有专人管理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况,及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。 3、严格掌握内镜手术指征。术前充分评估患者的状态,排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上,对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前

2、在相关科室会诊基础上,共同讨论手术方式。4、围手术期与患者的充分沟通。充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。5、与麻醉医师充分沟通。从术前用药到术中监护和术后管理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的co2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者,要尽可能缩短手术时间,简化手术过程,将co2气腹对机体的影响降至最低。手术中可能发生的风险、并发症及其防治措施：一、气肿   1、皮下气肿  最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、co2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现

3、皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。 2、腹膜外气肿  气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使co2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。3、纵隔气肿 因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年人多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑, 应立即停止手术和气腹

4、,维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。 二、气胸  发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行胸腔闭式引流术。 三、气体栓塞  发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误注co2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量co2进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞,患者表现循环呼

5、吸障碍、心前区可闻及典型的磨轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注射地塞米松,一般可迅速缓解。 四、心肺功能异常  气腹前后,患者心率和血压都有升高,这些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危险性。因此,心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。 五、高碳酸血症和酸中毒  高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,co2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使co2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是c

6、o2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但co2排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至co2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。六、术后肩痛   一般认为与残余co2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约34天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内co2气体,可腹腔内注人300ml 0.9%氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万u,可减少此并发症。 膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。七、损伤   包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠

7、管、大网膜、膀胱损伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。1、腹壁动静脉损伤  在插入气腹针或套管时最易损伤,多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管

8、造成大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避免。2、髂血管损伤  因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用420无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。 3、肠管损伤   多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时剖腹修补。注入0.9%氯化钠溶液淹没肠管观察有无气泡产

9、生, 但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔,然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免

10、的。4、泌尿道损伤  无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚 至出院随诊中发现,且出现漏尿的症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水,同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿

11、孔,应及时缝合修补,尿管应保留57天。术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏死范围广,此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱,术后需保留导尿管1014天。如术中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀胱镜逆行插管,保留30天行保守治疗,较大则应及时吻合,经膀胱置入输尿管支架并保留14天左右。如术中输

12、尿管被缝扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流；后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。 5、皮肤电灼伤  妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈。 八、出  血 1、术中出血

13、  常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血,如pk刀。 2、术后残端出血   常由于血管残端处理欠佳,症状常较严重。当血管收缩作用消失或腹腔内co2排空后压力下降,使原来不出血的创面出血。根据发生时间、患者症状和出血部位决定处理。若患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢出时,应及时手术止血,以剖腹为佳,必要时输血。因

14、此,在手术结束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。九、术后常见并发症 1、术后恶心、 呕吐大多数患者可耐受。必要术前预防性给予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性5-羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。 2、术后腹胀  排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹 腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者的心理压力,鼓励多翻身,并尽早下床活动。3、术后感染   腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切口。

15、为避免腹腔内感染,严格无菌操作。对于腹腔镜阑尾切除术, 阑尾化脓渗出明显,术后放置引流管。术后第1天引流量在1020ml,第2天即可拔除引流管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留,切口电灼伤等。避免以上因素及预防性使用抗生素,可大大减少腹壁切口感染。 4、下肢静脉淤血和血栓形成  危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者,发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛,b超检查可确诊。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。 5、切口疝 大网膜嵌顿表现为切口处疼痛,无严重后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下缝合一针即可。如疝内容物为肠管,多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻,但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术结束