护理沟通优质化、标准化与护理安全管理能力提升(2014-11-24郑州始印刷稿)

1、1护理沟通优质化、标准化与护理护理沟通优质化、标准化与护理安全管理能力提升安全管理能力提升主讲：陈云芳主讲：陈云芳 高级律师高级律师2014年度年度2中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定 一、坚持走中国特色社会主义法治道路，一、坚持走中国特色社会主义法治道路，建设中国特色社会主义法治体系建设中国特色社会主义法治体系 “统筹社会力量、平衡社会利益、调节社统筹社会力量、平衡社会利益、调节社会关系、规范社会行为会关系、规范社会行为 ” ”3决定决定依法治国总目标依法治国总目标 “全面推进依法治国，总目标是建设中国特色社全面推进依法治国，总目标是

2、建设中国特色社会主义法治体系，建设社会主义法治国家。这就会主义法治体系，建设社会主义法治国家。这就是，在中国共产党领导下，坚持中国特色社会主是，在中国共产党领导下，坚持中国特色社会主义制度，贯彻中国特色社会主义法治理论，形成义制度，贯彻中国特色社会主义法治理论，形成完备的法律规范体系、高效的法治实施体系、严完备的法律规范体系、高效的法治实施体系、严密的法治监督体系、有力的法治保障体系，形成密的法治监督体系、有力的法治保障体系，形成完善的党内法规体系，坚持依法治国、依法执政、完善的党内法规体系，坚持依法治国、依法执政、依法行政共同推进，依法行政共同推进，坚持法治国家、法治坚持法治国家、法治政府、

3、法治社会一体建设政府、法治社会一体建设，实现科学立法、，实现科学立法、严格执法、公正司法、全民守法，促进国家治理严格执法、公正司法、全民守法，促进国家治理体系和治理能力现代化。体系和治理能力现代化。 ” ”4转型期转型期5风险风险目标与结果之间的差异目标与结果之间的差异 6护理工作特点护理工作特点 三分治疗，七分护理三分治疗，七分护理 基础护理：生活护理、护理操作基础护理：生活护理、护理操作 专科护理专科护理 病房管理病房管理 7护理法律分析护理法律分析 护士接触病人机会多，则风险暴露概护士接触病人机会多，则风险暴露概率高率高 护士从事工作复杂，则风险防范要求护士从事工作复杂，则风险防范要求高

4、高 护士与院内人员接触多，则危机应对护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高能力要求高8护理常见风险护理常见风险 风险评估不足风险评估不足 沟通能力欠缺沟通能力欠缺 核心制度执行偏差核心制度执行偏差 护理技术操作失误护理技术操作失误 护理文书书写欠缺护理文书书写欠缺 9风险控制体系风险控制体系10循证思维能力循证思维能力 客观证据客观证据 法律依据法律依据 技能经验技能经验11“法律是治国之重器，良法是善治之前提。法律是治国之重器，良法是善治之前提。 ”1213医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律、行政法规、规章 宪法宪法母法、根本法母法、根本法 医疗法律医疗法律侵权责任法、执业医师法、

5、母婴保侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等健法、药品管理法、红十字会法等 医疗行政法规医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等 医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法1415基础护理基础护理 基础护

6、理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于患者对健康需求的始终，其内容包括患者的生活患者对健康需求的始终，其内容包括患者的生活护理、患者治疗需要的满足、患者病情变化的观护理、患者治疗需要的满足、患者病情变化的观察以及基本的护理操作技术和健康教育等。察以及基本的护理操作技术和健康教育等。 具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预舒适与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、生命体征的评估与护理、冷防与控制医院感染、生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄

7、、给药、静脉输液与热疗法、饮食与营养、排泄、给药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救与护理、临终输血、病情观察及危重患者的抢救与护理、临终护理及医疗与护理文件记录。护理及医疗与护理文件记录。1617静脉治疗（静脉治疗（infusion therapy） 将各种药物（包括血液制品）以及血液，将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入留置针、中心静脉

8、导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。等。 18静疗相关因素静疗相关因素19静疗技术风险静疗技术风险 药物渗出药物渗出 infiltration of drug 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织静脉管腔以外的周围组织 药物外渗药物外渗 extravasation of drug 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织脉管腔以外的周围组织 导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（catheter related blood stream i

9、nfection） 20静疗法律风险静疗法律风险 风险评估是否正确？风险评估是否正确？ 药物适应症、禁忌症、用量用法、注意事药物适应症、禁忌症、用量用法、注意事项等？项等？ 护理操作执行是否正确？护理操作执行是否正确？ 药物不良事件处置是否正确？药物不良事件处置是否正确？ 21静疗流程静疗流程22打打 针针 患儿患儿A，胖，会发生什么问题？，胖，会发生什么问题？ 护士护士A： 患儿患儿B：黑，会发生什么问题？：黑，会发生什么问题？ 护士护士B：233.改善临床护理服务改善临床护理服务 C档档 各项指标符合要求：各项指标符合要求： 1.根据根据临床护理实践指临床护理实践指南（南（2011版）版）

10、等文件要等文件要求，护士能够正确、规范求，护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等估患者病情和专业照顾等职责职责 2.护士在履行上述职责过护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业程中，能够体现护理专业内涵和专业价值内涵和专业价值 B档档 符合符合“C”，并：，并： 1.形成形成“以患者为中心以患者为中心”的合作团队，共同围绕患的合作团队，共同围绕患者病情，完成治疗计划、者病情，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服康复促进、健康指导等服务务 2.及时询问患者，加强与及时询问患者，加强与患者交流患者交流24评价方法评价方法 实地查看实地查看护士是否能够

11、正确、规范履行护护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位；理职责，并落实到位； 查看查看有关数据分析，是否形成有关数据分析，是否形成“以患者为以患者为中心中心”的团队合作模式；的团队合作模式； 访谈访谈患者与责任护士沟通交流情况。患者与责任护士沟通交流情况。25风险与沟通风险与沟通 医院随时有风险，决定于护士的评估能力医院随时有风险，决定于护士的评估能力 优秀的护士能随时预见风险、防范风险并优秀的护士能随时预见风险、防范风险并化解风险化解风险 提高医务人员的沟通能力是防范风险的重提高医务人员的沟通能力是防范风险的重要措施之一要措施之一26有效护患沟通有效护患沟通 尊重患方尊重患方 来自于

12、对护理专业技艺的充分理解和掌握来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握 沟通是实现护理目标不可缺少的方式沟通是实现护理目标不可缺少的方式方法方法 更是自己职业形象、职业地位、职业价值更是自己职业形象、职业地位、职业价值的体现和积累的体现和积累27沟通需要人性化沟通需要人性化 人性化：注重他人与自我的精神需求。人性化：注重他人与自我的精神需求。 方式：尊重适应人、鼓励激励人、善于应方式：尊重适应人、鼓励激励人、善于应变变 目的：把控人际关系。目的：把控人际关系。28沟沟 通通 个人之间在共同活动中彼此交流思想、感个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。情和知识等信息的过程。 29沟

13、通要素沟通要素 有目的有目的 有内涵有内涵 有效果有效果30中午中午 “我孩子的水怎么又不滴了？是不是又肿了？我孩子的水怎么又不滴了？是不是又肿了？昨晚这样今天又这样！是不是又要打两昨晚这样今天又这样！是不是又要打两针！针！” 31门急诊工作特点门急诊工作特点 瞬间性瞬间性 高度紧张高度紧张 高风险高风险 社会暴露性社会暴露性32风险控制风险控制33344-3 风险控制风险控制 C档档 各项指标符合要各项指标符合要求：求： 1.护理安全护理安全(不良不良)事件有原因分析事件有原因分析 2.定期对护士进定期对护士进行安全警示教育行安全警示教育 B档档 符合符合“C”，并：，并： 1.应用护理安应

14、用护理安全全(不良不良)事件事件案例原因分析案例原因分析结果，修订护结果，修订护理工作制度或理工作制度或完善工作流程完善工作流程并落实培训并落实培训 A档档 符合符合“B”，并：，并： 1.修订后的工作修订后的工作制度或流程执行制度或流程执行情况有督查情况有督查2.对对各科室落实的成各科室落实的成效，有评价与持效，有评价与持续改进续改进35胰岛素胰岛素 患者肺气肿合并糖尿病入院。患者肺气肿合并糖尿病入院。 静滴胰岛素，下班时仍未滴完，白班护士静滴胰岛素，下班时仍未滴完，白班护士嘱夜班护士观察。嘱夜班护士观察。 输液管拔出后输液管拔出后36护理用药护理用药SOP 第一步：评估药物第一步：评估药物

15、 第二步：护医沟通第二步：护医沟通 第三步：护患沟通第三步：护患沟通 第四步：护护沟通第四步：护护沟通 第五步：巡视第五步：巡视 第六步：突发情况处理第六步：突发情况处理373839制度理解与记忆制度理解与记忆 记忆要有针对性记忆要有针对性 记忆要有逻辑性记忆要有逻辑性 理性思维到感性思维再到理性思维理性思维到感性思维再到理性思维 PDCA不断改进不断改进 404-2 有效落实有效落实 C档档各项指标符合要求：各项指标符合要求： 1.有医嘱核对与处理流有医嘱核对与处理流程程 2.有查对制度并提供有查对制度并提供符合相关操作规范符合相关操作规范的护理服务，有记的护理服务，有记录录 3.有观察、了

16、解和处有观察、了解和处置患者用药与治疗置患者用药与治疗反应的制度与流程反应的制度与流程 4.护士知晓并掌握上护士知晓并掌握上述制度与流程的内述制度与流程的内容容 B档档符合符合“C”，并：，并： 1.执行查对制度、医嘱执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程核对制度与处理流程 2.遵医嘱正确提供治遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患观察、了解和处置患者用药与治疗反应者用药与治疗反应 3.主管部门对落实情主管部门对落实情况进行定期检查，评况进行定期检查，评价、分析，对存在问价、分析，对存在问题及时反馈，并提出题及时反馈，并提出整改建议整改建议 A档档符合符合“B

17、”，并：，并： 1.有监督与评价机制，有监督与评价机制，有分析、改进措施，有分析、改进措施，相关记录完整相关记录完整41评价方法评价方法 实地查看实地查看责任护士落实查对制度、用药护责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程；程； 查阅查阅相关资料。相关资料。424-3 风险控制风险控制 C档档 各项指标符合要各项指标符合要求：求： 1.护理安全护理安全(不良不良)事件有原因分析事件有原因分析 2.定期对护士进定期对护士进行安全警示教育行安全警示教育 B档档 符合符合“C”，并：，并： 1.应用护理安全应用护理安全(不良不良)事件案例

18、原事件案例原因分析结果，修因分析结果，修订护理工作制度订护理工作制度或完善工作流程或完善工作流程并落实培训并落实培训 A档档 符合符合“B”，并：，并： 1.修订后的工作修订后的工作制度或流程执行制度或流程执行情况有督查情况有督查2.对对各科室落实的成各科室落实的成效，有评价与持效，有评价与持续改进续改进43评价方法评价方法 实地查看实地查看改进的制度、流程落实情况；改进的制度、流程落实情况； 查阅查阅资料，了解通过不良事件追溯质量安资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例。全环节的过程，修订的流程、制度案例。 442-5 培训与考核培训与考核 C档档各项指标符合要求

19、：各项指标符合要求： 1.医院有各级护士和医院有各级护士和专科护士培训的方专科护士培训的方案或计划案或计划 2.有护士在职继续教有护士在职继续教育培训与考评制度育培训与考评制度 3.有具体的培训安排、有具体的培训安排、培训模块内容、经培训模块内容、经费保障和相关规定费保障和相关规定 B档档符合符合“C”，并：，并： 1.培训与考评结合临培训与考评结合临床需求，注重实效，床需求，注重实效，充分体现不同专业、充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪并与评优、晋升、薪酬挂钩酬挂钩 2.有培训的实施记录有培训的实施记录 A档档符合符合“B”，并：，并： 1.护士有较

20、强的临床护士有较强的临床实际工作能力实际工作能力 2.护士观察病情、操护士观察病情、操作技能及交流能力作技能及交流能力能达到责任护士的能达到责任护士的要求要求45评价方法评价方法 实地查看实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；护士的实际工作能力和护士长的管理能力； 访谈访谈护士接受培训的情况；护士接受培训的情况； 查阅查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表。常规培训经费的预算和开支表。 46现代医患沟

21、通现代医患沟通 侵权责任法侵权责任法第五十五条：第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员医务人员应当应当及时向患者说明医疗风险、替代及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。书面同意。 医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当

22、承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。47特殊检查、特殊治疗定义特殊检查、特殊治疗定义 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第六十二条：第六十二条： 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；生不良后果和危险的检查和治疗； 临床试验性检查和治疗；临床试验性检查和治疗； 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。48留置针套管断裂留置针套管断裂 患者，男，患者，男，72岁，因脑

23、梗死、高血压等住岁，因脑梗死、高血压等住院，放置静脉留置针输液。院，放置静脉留置针输液。 第三日，第三日， 经经X线摄片定位检查发现留置针套管断裂于线摄片定位检查发现留置针套管断裂于血管内，血管内，49CFDA预案预案 使用留置针时，应严格按照操作规范使用；使用留置针时，应严格按照操作规范使用； 使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹配是否良好；配是否良好； 合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无法避免，必须在置管处加以固定；法避免，必须在置管处加以固定； 严格限定一次性

24、使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用；针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用； 护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯曲以致脱落；曲以致脱落； 提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人员报告。员报告。50护理特殊操作护理特殊操作SOP 第一步：书面告知第一步：书面告知 第二步：检查

25、器材第二步：检查器材 第三步：血管评估第三步：血管评估 第四步：正确操作第四步：正确操作 第五步：健康教育第五步：健康教育 第六步：巡视第六步：巡视 第七步：第七步：51护理操作知情同意书护理操作知情同意书 患者基本信息：姓名、住院号、诊断等患者基本信息：姓名、住院号、诊断等 拟行操作名称拟行操作名称 操作获益：应当陈述操作获益：应当陈述 操作风险：应当详尽操作风险：应当详尽 风险预案措施风险预案措施 操作后注意事项操作后注意事项 签字、日期签字、日期52法律事实法律事实 以事实为依据，以法律为准绳以事实为依据，以法律为准绳 法律法律“事实事实”须由须由“证据证据”，即以病，即以病历等证明患者

26、诊疗的历等证明患者诊疗的“痕迹痕迹”534-4 护理文书质量护理文书质量 C档档各项指标符合要求：各项指标符合要求： 1.认真落实认真落实卫生部办卫生部办公厅关于在医疗机公厅关于在医疗机构推行表格式护理构推行表格式护理文书的通知文书的通知，结，结合本单位实际，完合本单位实际，完善医院护理文书书善医院护理文书书写规范、质量控制写规范、质量控制和考核标准和考核标准 B档档 符合符合“C”，并：，并： 1.护士书写护护士书写护理工作量下降、理工作量下降、护士书写负担护士书写负担减轻减轻 A档档符合符合“B”，并：，并： 1.护士有更多的时间护士有更多的时间回归临床和患者身回归临床和患者身边，为患者提

27、供护边，为患者提供护理服务理服务54评价方法评价方法 查阅查阅护理文书资料，护士能够根据患者病护理文书资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负情变化的主要问题进行记录，护士书写负担减轻；担减轻； 访谈访谈护士对医院护理文书的看法。护士对医院护理文书的看法。 55民事行为能力与签字民事行为能力与签字 完全民事行为能力完全民事行为能力 限制民事行为能力限制民事行为能力 无民事行为能力无民事行为能力 完全民事行为能力人完全民事行为能力人可以自己签署医疗文书，可可以自己签署医疗文书，可以授权以授权委托代理人（又称受托人）委托代理人（又称受托人）签字，需要授权委签字，需要授权委托书。

28、托书。 限制限制/无民事行为能力人无民事行为能力人自己无权签署医疗文书，自己无权签署医疗文书，必须由监护人签字，不需要授权委托书。必须由监护人签字，不需要授权委托书。56关于代签名关于代签名 侵权责任法侵权责任法第五十八条：第五十八条： 患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或

29、者销毁病历资料。57如果患者不配合怎么办？如果患者不配合怎么办？ 侵权责任法侵权责任法第六十条第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有前款第一项情形

30、中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。过错的，应当承担相应的赔偿责任。58如何证明患者不配合？如何证明患者不配合？ 1、基本病情描述、基本病情描述 2、处理方案、处理方案 3.1 如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2 如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字绝签字 4、医疗风险告知、医疗风险告知 5、后续处理方案、后续处理方案59输液中输液中 患儿，男，患儿，男，3岁，因咽痛于岁，因咽痛于6月月3日曾在日曾在A院院静注头孢呋辛。静注头孢呋辛。 6月月4日日9:45分，患儿来分，患儿来B院，给予头孢呋辛

31、院，给予头孢呋辛1.5g+5%GS250ml静滴。静滴。 静滴后数分钟静滴后数分钟 妈妈妈妈60分分 析析 1、护士存在哪些不足？、护士存在哪些不足？ 2、科室管理存在哪些不足？、科室管理存在哪些不足？ 3、医院管理存在哪些不足？、医院管理存在哪些不足？ 4、如何构建整体安全框架？、如何构建整体安全框架？61整体安全构建整体安全构建62关于药品封存关于药品封存 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第十七条：第十七条： 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机行

32、封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。部门指定。 63侵权责任法侵权责任法 第五十七条：第五十七条： 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。644-2 有效落实有效落实 C档档各项指标符合要求：各项指标符合要求： 1

33、.护士经过危重患者护护士经过危重患者护理理论和技术培训理理论和技术培训并考核合格并考核合格 2.护士具备的技术能护士具备的技术能力包括：危重患者力包括：危重患者护理常规及抢救技护理常规及抢救技能、生命支持设备能、生命支持设备操作、患者病情评操作、患者病情评估与处理、紧急处估与处理、紧急处置能力等置能力等 B档档符合符合“C”，并：，并： 1.由具备上述技术能由具备上述技术能力的护士对危重患者力的护士对危重患者实施护理实施护理 2.护士正确实施危重护士正确实施危重患者护理常规、规范、患者护理常规、规范、流程及应急预案流程及应急预案 3.主管部门有护士培主管部门有护士培训、危重患者护理实训、危重患

34、者护理实施的考核评价机制施的考核评价机制 A档档符合符合“B”，并：，并： 1.根据考核评价情况根据考核评价情况持续改进危重患者持续改进危重患者护理工作护理工作65评价方法评价方法 实地查看实地查看护士对危重患者的照护能力；护士对危重患者的照护能力； 责任护士能力与所管危重患者病情是否相责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；符合； 病区护士人力配置是否合理；病区护士人力配置是否合理； 查阅查阅培训及监查的相关资料。培训及监查的相关资料。6667专科护理专科护理 专科护理是临床各专科特有的基础护理知专科护理是临床各专科特有的基础护理知识和技术。识和技术。 基础护理是专科护理的基础。基础护理是

35、专科护理的基础。 专科护理是基础护理能力的体现。专科护理是基础护理能力的体现。 68呕呕 吐吐 13:06，患者反复呕吐伴腹痛半天，患者反复呕吐伴腹痛半天120急诊急诊来院。来院。 医师考虑：呕吐待查，腹痛待查。开出检医师考虑：呕吐待查，腹痛待查。开出检查项目：腹部查项目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，超，腹部立位平片，胸片，头颅头颅CT，血生化等。，血生化等。 患者精分症数十年，医师要求护士陪同检患者精分症数十年，医师要求护士陪同检查。查。 腹部摄片提示：小肠梗阻。腹部摄片提示：小肠梗阻。 14:4069尸检报告尸检报告 被鉴定人肠梗阻，呕吐物吸入气道明确，被鉴定人肠梗阻，呕吐物吸入气道明确

36、，其死亡原因为呕吐物误吸入气道导致的窒其死亡原因为呕吐物误吸入气道导致的窒息死亡；息死亡； 呕吐物误吸导致窒息与死亡之间为直接因呕吐物误吸导致窒息与死亡之间为直接因果关系。果关系。 70风险评估风险评估 病病 人人 药品药品 器械器械 心理心理 环境环境71整体安全构建整体安全构建721-4 仪器设备仪器设备 C档档 各项指标符合要各项指标符合要求：求： 1.护理工作所需的护理工作所需的必备仪器、设备必备仪器、设备等落实到位，处等落实到位，处于完好状态于完好状态 2.有保障常用仪器、有保障常用仪器、设备和抢救物品设备和抢救物品使用的制度与流使用的制度与流程程 3.护士知晓使用制护士知晓使用制度

37、与操作规程的度与操作规程的主要内容主要内容 B档档 符合符合“C”，并：，并： 1.护士按照使用制护士按照使用制度与操作规程熟度与操作规程熟练使用输液泵、练使用输液泵、注射泵、监护仪、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器除颤仪、吸引器等常用仪器和抢等常用仪器和抢救设备救设备 2.对使用中可能出对使用中可能出现的意外情况有现的意外情况有处理预案及措施处理预案及措施 A档档符合符合“B”，并：，并： 1.对各科室落实情况对各科室落实情况有追踪和成效评价，有追踪和成效评价，有持续改进有持续改进 2.仪器、设备意外情仪器、设备意外情况的处理及措施符况的处理及措施符合处理预案的要求合处理预案的要求73评价方法

38、评价方法 实地查看实地查看各科护理工作所需的仪器设备配各科护理工作所需的仪器设备配备情况，医院医工科对临床护士正确使用备情况，医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；仪器设备的培训记录和定期维护记录； 查看查看护士日常仪器设备维护记录和操作正护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；确性； 有应急预案演练记录或仪器设备故障处理有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程流程 744-3 风险控制风险控制 C档档各项指标符合要求：各项指标符合要求： 1.有临床护理技术操有临床护理技术操作常见并发症的预作常见并发症的预防与处理规范防与处理规范 2.有护理技术操作培有护理技术操作培训计

39、划并落实到位训计划并落实到位 3.护士熟练掌握口腔护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等各种注射、鼻饲等常见技术操作及并常见技术操作及并发症预防措施及处发症预防措施及处理流程理流程 B档档符合符合“C”，并：，并： 1.将将“临床护理技术临床护理技术操作常见并发症的预操作常见并发症的预防与处理规范防与处理规范”相关相关要求的手册发至对应要求的手册发至对应岗位的人员岗位的人员 2.主管部门定期进行临主管部门定期进行临床常见护理技术操作床常见护理技术操作考核考核 A档档符合符合“B”，并：，并： 1.对各科室落实对各科室落实“临临床护理技术操作常床护理技术操作常见并发症的

40、预防与见并发症的预防与处理规范处理规范”的成效的成效有评价与持续改进有评价与持续改进 75评价方法评价方法 实地查看实地查看各项预防措施落实情况；各项预防措施落实情况； 低年资护士本院组织临床能力实境考核的低年资护士本院组织临床能力实境考核的相关制度和实施情况；相关制度和实施情况； 查阅查阅护理部相关资料护理部相关资料 76护士如何控制临床风险？护士如何控制临床风险？77JCA 医疗机构认证联合委员会医疗机构认证联合委员会 “patient tracer”病人追踪法病人追踪法 医疗机构必须建立连续监测病人安全的系医疗机构必须建立连续监测病人安全的系统，以构建零风险的就医环境。统，以构建零风险的

41、就医环境。 变变“被动应付被动应付”为为“主动防范主动防范”78卫生部卫生部医院工作制度与人员岗位职责医院工作制度与人员岗位职责 “三十五、急诊室工作制度三十五、急诊室工作制度” 6、对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室、对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。师护送至病房。79重症患者院际转运指南重症患者院际转运指南评估患者病情评估患者病情是否稳定是否稳定评估转运的必要性，评估转运的必要性，现有的医疗条件是否现有的医疗条件是否能满足患者的需要？能满足患者的需要？权衡转运的利弊，权衡转运的利弊，患者是否适合转运？患者

42、是否适合转运？维持心肺功能稳定，维持心肺功能稳定，治疗原发病治疗原发病维持目前治疗维持目前治疗选择接收机构，选择接收机构，是否接收转运？是否接收转运？通知家属，获得知情通知家属，获得知情同意，选择转运模式，同意，选择转运模式，通知转运相关人员，通知转运相关人员，准备转运设备及药品准备转运设备及药品转运实施转运实施后效评价及改进后效评价及改进80骨折后骨折后 患者，左侧胫腓骨骨折入院，行手法复位患者，左侧胫腓骨骨折入院，行手法复位石膏固定。石膏固定。 出现左下肢足端肿胀、皮肤发紫、感觉出现左下肢足端肿胀、皮肤发紫、感觉减退减退 赶紧松解石膏赶紧松解石膏81骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 主要是由于

43、骨折部位骨筋膜室内压力增加致主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致室内肌和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的室内肌和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的一系列严重病理改变，是一组症候群。一系列严重病理改变，是一组症候群。 内部压力常为骨折出血导致的血肿或血液积内部压力常为骨折出血导致的血肿或血液积聚及组织水肿，外部压力则常为局部包扎过紧或聚及组织水肿，外部压力则常为局部包扎过紧或石膏压迫。石膏压迫。 若不及时处理，在若不及时处理，在4-6小时内即可出现神经和小时内即可出现神经和肌组织损害；肌组织损害；24-48小时内，可造成肢体缺血性肌小时内，可造成肢体缺血性肌挛缩、坏疽；甚至休克、感染、急性肾

44、衰竭。挛缩、坏疽；甚至休克、感染、急性肾衰竭。82专科护理措施专科护理措施 1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动情况。观察患肢是否出有无肿胀及足背动脉搏动情况。观察患肢是否出现剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾现剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼痛，足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现，疼痛，足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现，一旦出现立即通知医师。一旦出现立即通知医师。 2、定时检查夹板及石膏绷带等固定松紧是否合、定时检查夹板及石膏绷带等固定松紧是否合适，及时给予调整。适，及时给予调整。 3、支持并保护患肢，防

45、止踝关节旋前或旋后。、支持并保护患肢，防止踝关节旋前或旋后。83健康教育卡健康教育卡 证据效力证据效力 反复查看反复查看 增强患者依从性增强患者依从性 84健康教育卡基本内容健康教育卡基本内容 患者情况简介患者情况简介 患者需注意事项患者需注意事项 医院流程医院流程 突发情况处置突发情况处置 85如何控制风险？如何控制风险？86诊疗义务诊疗义务 侵权责任法侵权责任法第五十七条第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。874-2

46、 有效落实有效落实 C档档各项指标符合要求：各项指标符合要求： 1.有危重患者护理常有危重患者护理常规及技术规范，工规及技术规范，工作流程及应急预案作流程及应急预案 2.有危重患者风险评有危重患者风险评估、安全护理制度估、安全护理制度和措施和措施 3.护士知晓并掌握相护士知晓并掌握相关常规、流程、预关常规、流程、预案的内容案的内容 B档档符合符合“C”，并：，并： 1.有危重患者病情变化有危重患者病情变化风险评估和安全防范风险评估和安全防范措施并有效实施，记措施并有效实施，记录规范录规范 2.根据专科特点，使根据专科特点，使用恰当的质量监测指用恰当的质量监测指标并实施监测标并实施监测 3.主管

47、部门对落实情主管部门对落实情况进行定期检查，评况进行定期检查，评价、分析，对存在问价、分析，对存在问题及时反馈，并提整题及时反馈，并提整改建议改建议 A档档符合符合“B”，并：，并： 1.质量监测指标有监质量监测指标有监测、评价，并持续测、评价，并持续改进危重患者护理改进危重患者护理质量质量88评价方法评价方法 实地查看实地查看危重患者护理常规、流程、应急危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；预案、制度、措施的落实情况； 访谈访谈护士对危重患者护理常规、流程、预护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓；案的知晓； 查阅查阅危重患者常规，具有可操作性，危重危重患者常规，具有可操

48、作性，危重护理质量监测指标。护理质量监测指标。 89决定决定 “法律的生命力在于实施，法律的权威也法律的生命力在于实施，法律的权威也在于实施。在于实施。 ” ” “法律的权威源自人民的内心拥护和真诚法律的权威源自人民的内心拥护和真诚信仰。信仰。 ” ”90护士的权利和义务护士的权利和义务 护士条例护士条例第十七条第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。应当先行实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技护士

49、发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，术规范规定的，应当应当及时向开具医嘱的医师提及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。91法律责任法律责任 护士条例护士条例第三十一条第三十一条 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其情节严重的，暂停其6个月以上个月以上

50、1年以下执业活动，直至由年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：原发证部门吊销其护士执业证书： （一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（一）发现患者病情危急未立即通知医师的； （二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的； （三）泄露患者隐私的；（三）泄露患者隐私的； （四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。健康的突发事件，不服

51、从安排参加医疗救护的。92护理转变护理转变从功能制到责任制从功能制到责任制 功能制：以单纯的护理疾病为主，从属和功能制：以单纯的护理疾病为主，从属和附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规。附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规。 分为：治疗护士、主班护士（办公室护分为：治疗护士、主班护士（办公室护士）、巡回护士、给药护士等。士）、巡回护士、给药护士等。 优点：分工明确，便于组织管理，技术相优点：分工明确，便于组织管理，技术相对熟练，节省人力。对熟练，节省人力。 缺点：以流水作业为主，忽视病人的整体缺点：以流水作业为主，忽视病人的整体性性93责任制？责任制？ 责任护士：担任整体护理全责，为病人提责任护士

52、：担任整体护理全责，为病人提供整体性、连续性、协调性、个体性的护供整体性、连续性、协调性、个体性的护理服务模式。理服务模式。 以以“病病”为中心为中心 病人不仅有病人不仅有“我的医生我的医生”，也有，也有“我的护我的护士士”！ 从入院到出院，一个护士！从入院到出院，一个护士！94一级学科一级学科 业务匹配业务匹配 能力匹配能力匹配 硬件匹配硬件匹配95胎心音监护胎心音监护 9月月22日，孕妇日，孕妇38周，经产妇，周，经产妇，NST评分评分7分入院分入院 9月月24日日19:00宫口开宫口开3cm，入产房待产，入产房待产 21:00，助产士发现胎心音异常，汇报，助产士发现胎心音异常，汇报96如

53、何控制风险？如何控制风险？97医护沟通要点医护沟通要点 分清职责分清职责 医护关系？合作？助手？看护？医护关系？合作？助手？看护？ 医护患之间如何协调合作？医护患之间如何协调合作？98手术后手术后 患者脾破裂，急诊手术，术中出血患者脾破裂，急诊手术，术中出血2300ml 术后回病房术后回病房1小时，患者胸闷，小时，患者胸闷，SPO270%，突然呼吸骤停突然呼吸骤停99手术后专科护理手术后专科护理 手术后护理是指从手术完毕回到病房直至手术后护理是指从手术完毕回到病房直至康复出院阶段的护理。涵盖所有手术科室，康复出院阶段的护理。涵盖所有手术科室，包括外科、骨科、妇产科、眼科、耳鼻喉包括外科、骨科、

54、妇产科、眼科、耳鼻喉科等。科等。 手术后护理内容包括：手术后护理内容包括： 1、维持呼吸循环等生理功能稳定；、维持呼吸循环等生理功能稳定； 2、处理术后切口、疼痛等情况；、处理术后切口、疼痛等情况； 3、注意切口和引流量等护理措施以促进术、注意切口和引流量等护理措施以促进术后康复，防止发生并发症损害；后康复，防止发生并发症损害；100科室间沟通要点科室间沟通要点 科室职责分清科室职责分清 科室与科室关系？科室与科室关系？ 如何实现以患者安全为中心？如何实现以患者安全为中心？ 您是否能预见风险、阻止风险发生？您是否能预见风险、阻止风险发生？1014-2 有效落实有效落实 C档档各项指标符合要求：

55、各项指标符合要求： 1.有患者围手术期护理有患者围手术期护理常规及技术规范，常规及技术规范，工作流程及应急预工作流程及应急预案案 2.对患者及家属做好术对患者及家属做好术前、术后的解释和前、术后的解释和教育工作，有记录教育工作，有记录 B档档 符合符合“C”，并：，并： 1.执行围手术期护执行围手术期护理常规及技术规理常规及技术规范，工作流程及范，工作流程及应急预案，有记应急预案，有记录录 2.主管部门定期开主管部门定期开展围手术期护理展围手术期护理质量评价，改进质量评价，改进相关工作相关工作 A档档符合符合“B”，并：，并： 1.落实围手术期护理落实围手术期护理工作，持续改进，工作，持续改进

56、，效果良好效果良好 102评价方法评价方法 实地查看实地查看责任护士是否将围手术期常规、责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；规范、流程、预案落实到位； 查阅查阅主管部门监查资料。主管部门监查资料。 103104侵权责任法侵权责任法安全保障义务安全保障义务 第三十七条：第三十七条： 宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。 因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担

57、因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。务的，承担相应的补充责任。105医院的安全保障义务医院的安全保障义务 一般的安全保障义务一般的安全保障义务 开放区域，如门诊大厅、绿地、食堂开放区域，如门诊大厅、绿地、食堂等等 严格的安全保障义务严格的安全保障义务 非公共开放区域，如病房、手术室、非公共开放区域，如病房、手术室、诊疗室等诊疗室等106患者患者跌倒跌倒 3月月4日，患者因患糖尿病至医院内分泌科日，患者因患糖尿病至医院内分泌科住院。住院。 3月月7日日9时许，患者至病区公共厕所如厕

58、，时许，患者至病区公共厕所如厕，摔倒在地，致股骨颈骨折摔倒在地，致股骨颈骨折107患方认为患方认为 地面有积水地面有积水 有证人证言有证人证言 有录音资料有录音资料108证证 据据 （一）当事人的陈述；（一）当事人的陈述； （二）书证；（二）书证； （三）物证；（三）物证； （四）视听资料；（四）视听资料； （五）电子数据；（五）电子数据； （六）证人证言；（六）证人证言； （七）鉴定意见；（七）鉴定意见； （八）勘验笔录。（八）勘验笔录。109法院认为法院认为 据此，本院认为原告关于在浴室厕所如厕时因地据此，本院认为原告关于在浴室厕所如厕时因地面积水而滑倒摔伤的主张具有高度盖然性，可予面积水

59、而滑倒摔伤的主张具有高度盖然性，可予确认。虽然被告辩称，原告未对其摔倒原因提供确认。虽然被告辩称，原告未对其摔倒原因提供直接证据，且原告如厕时可能因为受惊吓、起身直接证据，且原告如厕时可能因为受惊吓、起身时血压降低等因素摔倒，但本院认为，被告作为时血压降低等因素摔倒，但本院认为，被告作为事发场所的管理者具有取证的便利，但其并未就事发场所的管理者具有取证的便利，但其并未就相关辩称或排除原告系因浴室地面积水滑倒的事相关辩称或排除原告系因浴室地面积水滑倒的事实提供相应证据加以证实，相反，事发时原告系实提供相应证据加以证实，相反，事发时原告系无家属陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一时无家属陪伴的老年病

60、人，要求其在摔倒的第一时间获取直接证据未免过于苛刻，故被告的辩称本间获取直接证据未免过于苛刻，故被告的辩称本院不予采纳。院不予采纳。1104-3 风险控制风险控制 C档档各项指标符合要求：各项指标符合要求： 1.重点制定患者身份重点制定患者身份识别、治疗、用药、识别、治疗、用药、手术、预防感染、手术、预防感染、预防跌倒等各环节预防跌倒等各环节的安全工作程序和的安全工作程序和措施措施 2.有全院统一的病区有全院统一的病区药品管理制度，病药品管理制度，病区药品帐物相符，区药品帐物相符，高危药物、高浓度高危药物、高浓度电解质等单独存放，电解质等单独存放，标识清楚标识清楚 B档档符合符合“C”，并：，