剖宫产术后慢性疼痛的危险因素及对策

1、剖宫产术后慢性疼痛的危险因素及对策剖宫产术是孕产妇常见的手术类型之一，随着近年我国生育政策的开放，我国剖宫产率也有所回升。剖宫产术后慢性疼痛（chronicpost-caesareansectionpain,CPCSP）是术后并发症之一，Weibel等的一项Meta分析显示，术后36个月及1年以上的CPCSP发生率分别为15.4%和11.2%，其中术后6个月有9.6%产妇发生了严重的疼痛，轻度和中度疼痛比率各占49.2%、23.5%。CPCSP的发生可影响母婴交流及产妇应对压力的能力，并且常与产后抑郁共存，两者相互影响。产妇作为社会和家庭的重要角色，其身心健康将影响到家庭及下一代的健康。为了积

2、极预防CPCSP的发生，本文就其危险因素及临床对策进行综述。1.CPCSP的特点国际疼痛研究协会对术后慢性疼痛（chronicpostsurgicalpain,CPSP）的定义为：手术后出现的持续性或间歇性疼痛，时间为3个月以上，且与手术相关，疼痛性质与术前不同并排除其他原因造成的疼痛，如恶性肿瘤、慢性感染及术前已存在的疼痛。CPCSP的诊断主要从疼痛的时间、疼痛部位及疼痛性质三方面考虑。CPCSP的疼痛部位主要位于手术切口及周围，是以刺痛为主要特征的神经病理性疼痛，由神经损伤或神经卡压所致，可从急性疼痛迁延而来，或在急性疼痛消失数月后首次出现。剖宫产术后也可致慢性盆腔痛，表现为盆腔、下腹部、

3、腰骶部或臀部的非周期性坠胀痛，反复发作，迁延不愈，时间超过6个月，其发生的机制可能与术后盆腔粘连、感染、手术损伤、子宫内膜异位等有关。其中，粘连是主要原因，当粘连引起脏器受压或活动障碍时，可致其功能障碍和疼痛。此外，手术损伤血管及神经可影响邻近组织的血供而致下腹部坠胀或腰骶部疼痛。本文主要论述剖宫产术后切口疼痛的相关内容。2.CPCSP的疼痛评估疼痛的评估方法包括单维度和多维度两种，前者的测量基于患者自我疼痛感觉，具有较强的主观性，临床上常用的有数字评定量表（NumericRatingScale,NRS）、语言评估法和VAS；后者的测量从主观和客观两方面进行评估，包括生理和行为多个指标，如对生

4、活、工作、社交、情绪、睡眠等的影响程度。常用于CPCSP的多维度评估方法为简明疼痛评估量表，部分学者在此量表的基础上增加了一些问题试图探索诱发CPCSP的相关因素，如久坐久站、爬楼梯、提重物等是否诱发疼痛。简明疼痛评估量表包括对疼痛部位，疼痛程度及疼痛对生活、情感等影响的评价，采用NRS描述各项目的严重程度，简单易懂，一般515min即可完成评估。对于判定CPCSP的疼痛性质，目前临床上常用并且信效度较高的测量工具是利兹神经病理性症状和体征疼痛评分（LeedsAssessmentofNeuropathicSymptomsandSign,LANSS），此评分表由5个疼痛相关的问题及2个皮肤敏感度

5、测试问题组成，可用于鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛，评分12分可判定为神经病理性疼痛。3.危险因素3.1孕产妇相关因素3.1.1术前疼痛病史手术部位及非手术部位的术前疼痛均可能增加罹患CPSP的风险。手术部位术前长期疼痛可使外周及中枢敏感化，加重术后疼痛程度和疼痛持续时间。已有研究显示，截肢术、全膝关节置换术、乳腺手术等术后发生严重疼痛的患者常伴有严重的术前疼痛情况。此外，合并有非手术部位疼痛史的患者也更容易发生CPSP。Poobalan等报道，行腹股沟疝修补术的患者如术前合并有慢性背痛、肠易激综合征、各类型头痛等情况，CPSP发生率较高。同样，术前有疼痛病史的孕妇也更易出现CPC-SP。

6、无论是孕前的慢性疼痛或是孕期出现的疼痛均为CPCSP的危险因素，其中背痛和偏头痛是CPCSP产妇较常见的两种术前疼痛，其与CPCSP发生的关系可能与个体遗传易感性和心理学因素有关。3.1.2社会心理学疼痛是一种主观感受，受记忆、情绪、期望及社会环境等影响。研究发现，生活在贫困地区的妇女更易发生CPSP，无私人保险的产妇CPCSP发生率增高1.679倍。这可能与收入较低的人群普遍承受着更多的生活压力且社会支持不足阻碍了患者获得相应的医疗保健服务有关。抑郁和疼痛灾难化等心理因素均可影响CPCSP。Daly等发现，产后抑郁是剖宫产术后4个月慢性疼痛的独立危险因素。随后，Jin等发现产前抑郁也与CPC

7、SP相关，产前抑郁者术后3个月、6个月和12个月慢性疼痛发生率分别是没有产前抑郁者的4.6倍、5.5倍和2.3倍。关于术前焦虑状态对CPCSP的影响尚具争议，上述Daly等与Jin等的两项研究均未发现术前焦虑与CPCSP相关，但Richez等发现术前焦虑与CPCSP相关。与术前焦虑相比，疼痛灾难化与疼痛程度、抑郁、睡眠和工作等关系密切，Theunissen等的一项关于心理因素影响CPSP的Meta分析显示，疼痛灾难化在预测CPCSP的发生中具有较好的预测性。3.1.3年龄在腹股沟疝修补术和乳房切除术的研究中证实了性别和年龄是CPSP的危险因素，女性患者、年龄越小的患者，越容易发生CPSP。行剖

8、宫产术者多为年轻的孕产妇，因此产妇本身可能是CPSP的高危人群。既往大多数研究并未发现术后慢性疼痛组与非慢性疼痛组产妇年龄之间差异存在统计学意义，这可能与既往此人群平均年龄较低有关。近年，Moriyama等学者对日本东京产妇的一项研究发现，高龄产妇CPCSP的发生率更高。研究结果显示，日本东京产妇术后3个月慢性疼痛发生率高达30.7%，明显高于丹麦（12.3%）和新加坡（9.2%）的报道，此研究中的产妇平均年龄为35.4岁，高于丹麦的30.2岁和新加坡的28.5岁，由此推测高龄产妇有可能因合并更多的并发症和更倾向并存慢性疼痛而更有可能成为CPCSP的高危人群。随着城市化的发展与生育政策的开放，

9、高龄产妇将会越来越多，高龄与CPCSP的关系可作更多的观察研究。3.1.4BMI一项对2043例涉及多种手术类型患者CPSP发生情况的研究表明，肥胖患者更易发生CPSP。这与肥胖患者的手术难度增加，可能导致更多的组织或神经损伤，以及肥胖患者长期处于炎症前状态，痛觉敏感性增强有关。然而，多个研究并未发现剖宫产时孕妇的BMI或体重与CPCSP相关。Moriyama等发现，孕前体重较轻者术后3个月慢性疼痛发生率更高，但BMI与CPCSP不相关。研究结论的差异可能与纳入研究的体重标准不一致有关。3.1.5遗传学遗传易感性与术后疼痛程度相关，儿茶酚-O-甲基转移酶基因多态性、钠离子通道基因多态性、四氢生

10、物蝶呤基因等可能影响疼痛的敏感性，但其对CPSP的作用尚未明确。由于P-糖蛋白编码基因ABCB1的多态性可影响吗啡的转运和分布，从而影响吗啡的镇痛效果，Sia等研究了ABCB1基因对CPCSP的影响。该研究发现，携带T等位基因的产妇具有较高的CPCSP风险趋势，但与没有携带T等位基因的产妇相比，这种趋势并没有统计学意义（P=0.07）。疼痛敏感性与CPCSP是复杂的多基因遗传性状，目前尚无任何一项特异性遗传因素可预测CPCSP。3.1.6母乳喂养Brotons等发现，母乳喂养可减少CPCSP的发生，这可能与哺乳过程中体内内啡肽、泌乳素和催产素等分泌增多有关，这些激素有助于调节负性情绪并且内啡肽

11、具有抑制疼痛传递的作用。3.2麻醉相关因素3.2.1麻醉方式目前尚无麻醉方式与CPCSP相关的结论。剖宫产术可采用全身麻醉或椎管内麻醉两种方法。全身麻醉存在产妇气管插管困难、反流误吸以及麻醉与药物对新生儿不良影响等风险，一般只在紧急情况或产妇合并严重疾病的情况下采用。对于没有椎管内麻醉禁忌证的产妇行择期剖宫产术，目前首选椎管内麻醉。Nikolajsen等发现，接受全身麻醉的产妇CPCSP的发生率高于接受椎管内麻醉的产妇（37%比17.1%，P3.2.2术后急性疼痛术后急性疼痛可转变为慢性疼痛，其机制的基础环节是持续急性疼痛后脊髓背角神经元和其他中枢系统的活性依赖性改变（神经的可塑性变化）。围手

12、术期多个环节可致中枢及外周敏化，如神经损伤后自发的异位冲动传入脊髓导致中枢敏化，手术刺激和组织损伤致炎症因子释放，降低周围组织痛阈产生痛觉过敏等。Sng等和Niklasson等的研究表明，术后重度疼痛是CPCSP的独立危险因素。Jin等对527例产妇术后电话随访发现，术后3个月慢性疼痛的产妇术后24h静息和运动状态下平均疼痛NRS评分分别为（2.0±0.6）分和（3.7±0.9）分，均高于未发生CPCSP产妇的（1.7±0.5）分和（3.2±0.7）分，差异有统计学意义（P3.3手术因素与CPCSP相关的手术因素包括手术切口方式及长度、手术时长、术者经验

13、和缝合技巧等，是否为急诊手术与CPCSP无关。低位腹壁横切口剖宫产（Pfannenstiel）术式的切口疝发生风险低，外形美观，是目前常用的切口方式。由于该切口边缘靠近髂腹下神经和髂腹股沟神经，切口向外延长时可伤及上述神经而致耻骨区皮肤和腹股沟区与大腿上内侧皮肤感觉异常，因此较长的手术切口增加了CPCSP的风险。Alici等首次报道了在超声引导下对髂腹下神经和髂腹股沟神经进行射频消融，成功缓解了CPCSP后的神经病理性疼痛，此报道从侧面说明了术中应注意保护这两条神经。Belci等对比了Pfannenstiel术式与以色列剖宫产（MisgavLadach）术式对产妇的长期影响，发现后者的神经病理

14、性疼痛和CPCSP发生率均较低。MisgavLadach术式的切口为髂前上棘连线下约3cm的水平切口，较Pfannenstiel术式切口高，分离腹直肌更容易，术中不缝合壁层腹膜和膀胱腹膜反折，并且此切口远离髂腹下神经和髂腹股沟神经，减少了组织结构的损伤和避免了神经损伤。研究中的两组产妇各50例，术后发生神经病理性疼痛者有9例，其中Pfannenstiel术式占16%（8/50），MisgavLadach术式占2%（1/50）；术后2个月以上的慢性疼痛发生率，Pfannenstiel术式为44%（22/50），高于MisgavLadach术式的12%（6/50），差异有统计学意义（P=0.002

15、）。其他手术因素，如既往常用的纵切口方式，可因损伤更多的腹部神经而更易发生CPCSP；较长的手术时间有可能损伤更多的组织和神经而与CPCSP相关；与手指钝性分离腹直肌筋膜相比，手术剪锐性分离筋膜因容易损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经而更易发生CPCSP。4.临床决策CPCSP危险因素众多，发生机制复杂，临床上以预防为主，目前大量的临床研究重点放在围手术期急性疼痛的管理上。4.1疼痛预测术前识别术后急慢性疼痛高危患者，提前做好完善的镇痛方案，可预防CPSP的发生。预测慢性疼痛的方法包括心理物理学检测、脑功能影像学及脑电活动检测。心理物理学检测是国外研究的热点，也是预测CPSP较为成熟的方法，包括定量

16、感觉测试（quantitativesensorytesting,QST）和条件性疼痛调节（conditionedpainmodulation,CPM）。QST是用于测定引起某种特定感觉所需刺激强度的一种技术，常用的方法为疼痛阈值、阈上伤害性刺激幅度及耐受性测定。CPM是评价内源性镇痛强度的方法，表现为身体某一部位的持续性疼痛可以抑制身体另一部位的伤害性刺激所引起的疼痛，CPM受损提示机体痛觉下行抑制作用减弱，发生CPSP的风险增加。已有学者发现QST与剖宫产术后急性疼痛的关系，如术前阈上热痛程度（r=0.41）与术后急性疼痛VAS密切相关，术前热痛阈（r=0.44）、电痛阈（r=0.26）、压

17、力耐痛阈（r=0.21）与术后急性疼痛VAS呈负相关。脑功能影像学及脑电活动检测作为预测CPSP的客观指标，目前处于研究阶段。已有的研究表明，伏隔核与前额叶活动之间功能连接越强的亚急性背痛患者转变成慢性腰背痛的可能性增大，默认神经网络的连接强度能随慢性疼痛的缓解而降低，失匹配负波波幅增高预示慢性疼痛有所缓解，因此上述指标均可能成为某些急性疼痛转化为慢性疼痛的指标。以上的各项测试需要专门的设备和人员进行评估，国内尚未普及，缺乏我国临床应用数据，今后仍需积极寻求简单可靠适合国人的预测方法。4.2疼痛服务管理团队及多模式镇痛多模式镇痛被认为是降低CPSP发生率的标准模式，急性疼痛服务团队专业践行了多

18、模式镇痛，提高了围手术期疼痛管理质量，降低CPSP发生率。近年，加拿大总院建立了由麻醉/疼痛医师主导，包含心理医师、康复科医师、物理治疗师等多学科的疼痛处理服务团队，筛选出CPSP高危患者（如有术前疼痛病史、术前使用阿片药物、负面情绪等），为其提供从入院至术后6个月的心理、物理及药物管理等多方面的干预，有效减少了阿片类药物的使用及术后急慢性疼痛的发生，降低了医疗成本，值得我们借鉴。围手术期多模式镇痛包括联合使用多种不同机制的镇痛药物和使用不同的镇痛方法，以获得更好的镇痛效果和更少的药物副作用。围手术期使用阿片类药物仍然是剖宫产术后镇痛的基础，在此基础上联合使用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎镇痛药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）或神经阻滞等，可与阿片类药物起协同作用，减少阿片类药量。鞘内使用吗啡或丁丙诺啡能为剖宫产提供满意持久的术后镇痛。Moriyama等表明，与鞘内未使用吗啡的产妇相比，鞘内使用吗啡0.1mg者术后3个月CPSP的发生率降低50%，疼痛程度也较轻。NSAIDs可阻断或减少由手术创伤所致的脊髓背角及大脑皮质过度表达的环氧化酶-2，抑制疼痛，防止中枢及外周敏感化，理论上