低血糖与针头长度

1、低血糖与针头长度孝感一医院周圣明2014-111低血糖与易被忽视的注射环节肌肉注射可导致低血糖发生肌肉注射的危险因素皮肤厚度研究与针头长度推荐目录2311月11日，一名11岁的男孩用BD注射器配合8mm的针头注射来得时，然后骑自行车上学。之后该男孩在操场上因低血糖昏迷被紧急送医，经过5天的住院治疗，现已好转出院。我之所以强调这个病例，就是考虑到8mm长度的针头对儿童的皮下注射来讲太长了。据我所知，近期研究亦证实对儿童和成人糖尿病患者，4或5mm长度的针头是最能保证皮下注射的。该男孩很可能将药物错误地注射到了肌肉层低血糖病例分享注射技术和注射装置是容易被忽略的低血糖发生因素低血糖 4饮食饮食糖尿

2、病药糖尿病药物物运动运动注射技术注射技术注射装置注射装置低血糖与易被忽视的注射环节肌肉注射可导致低血糖发生肌肉注射的危险因素皮肤厚度研究与针头长度推荐目录5n理想的注射部位是皮下组织正确的胰岛素注射部位是皮下组织表皮真皮皮下组织肌肉“最佳位置”组织血流量：真皮 小、快速流动 高度变异皮下组织 慢流速 非常稳定肌肉 大、快速流动 高度变异6这往往是因为采用了错误的注射技术或不合适的注射装置，注射过深到达肌肉层，导致药物过快吸收，诱发低血糖7皮肤层皮下脂肪层肌肉层低血糖为何与注射技术及注射装置相关？注射至肌肉层导致胰岛素吸收加快，血糖波动，并增加低血糖风险5.310.3024681012肌肉注射皮

3、下注射胰岛素半衰期（小时）P0.0001P0.0001Vaag A et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramucular Injection.Diabetes Care1990;13(1):74-76.低血糖风险血糖波动测量11名胰岛素依赖型糖尿病患者, 腿部注射（皮下和肌肉）I125-NPH胰岛素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次实线代表注射至肌肉虚线代表注射至皮下组织注射后时间（小时）胰岛素吸收率（每小时百分比）89肌肉注射后运动将进一步增加发生低血糖的风险Diabetes Care 1990;13:4

4、73-7 血浆游离胰岛素浓度mU/L） 时间（分钟）时间（分钟）血浆葡萄糖浓度mmol/L） *图中()为肌肉注射胰岛素，(O)为皮内注射胰岛素，60-90分钟为剧烈运动时间低血糖与易被忽视的注射环节肌肉注射可导致低血糖发生肌肉注射的危险因素皮肤厚度研究与针头长度推荐目录10n合适的针头长度应当是：足够长，保证穿透皮肤层，到达皮下组织；足够短，不能进入肌肉层；11皮肤皮下组织肌肉12n指南推荐对于不同长度的针头，注射手法不同：长针头（8mm）：需要捏皮和/或45角进针短针头（4/5mm）：大部分患者无需捏皮，90垂直进针n但捏皮或倾斜注射并不容易掌握，错误的捏皮技术会导致胰岛素注射至肌肉内！不

5、捏皮垂直进针才是最容易掌握的注射方法！13低血糖与易被忽视的注射环节肌肉注射可导致低血糖发生肌肉注射的危险因素皮肤厚度研究与针头长度推荐目录14“成人糖尿病患者胰岛素注射常用解剖部位的皮肤和皮下脂肪层厚度：注射笔用针头长度推荐”（成人皮肤厚度研究）Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-3015研究目的与方法16n研究目的：通过测量皮肤厚度（SkinThickness,ST）以及皮下脂肪层厚度（SubcutaneousAdiposeLayerThickness,SCT），推荐合适长度的注射笔用针头。n实验对象：具有不同人口学特征的3

6、88名美国成年糖尿病患者n实验方法：应用超声技术检测4个常用注射部位的皮肤厚度（ST）和皮下脂肪层厚度（SCT）Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30人口学参数nN=388；55%男性n确诊糖尿病至少：1年n年龄18-85岁，平均年龄51.8岁（40%60岁）n40%白种人；25%亚裔人；16%黑人；14%拉美人nBMI平均29.9kg/m2；范围：19-64kg/m2；42%30kg/m2 n28%1型糖尿病；72%2型糖尿病n39%2型糖尿病患者使用胰岛素治疗Gibney M, et al. Curr Med Res Op

7、in 2010;26(6):1519-3017成年患者间皮肤厚度差异很小综合不同性别、年龄、种族、BMI，平均皮肤厚度为1.9-2.4mm不同部位的皮肤厚度：大腿手臂=腹部臀部mmmmmmmm性别性别种族种族年龄年龄BMIGibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-3018皮下脂肪厚度，波动性很大BMI性别根据BMI分类的皮下厚度-平均值和标准差根据性别分类的皮下厚度-平均值和标准差Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-3019长针头增加注射到肌肉层的风险20基于2型糖尿病

8、患者上臂及腹部皮肤及皮下脂肪厚度研究胰岛素注射笔用针头的适当长度（韩国皮肤厚度研究）Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.该研究为针对亚洲人群进行的皮肤厚度研究研究目的与方法21n研究研究目的：目的： 通过测量皮肤厚度（通过测量皮肤厚度（Skin Thickness, ST）、皮下组织厚度（皮下组织厚度（Subcutaneous Thickness, SCT）以及）以及皮肤及皮下组织厚度之和（皮肤及皮下组织厚度之和（Skin-subcutaneous

9、 thickness），并探索其影响因素，帮助糖尿病患者选择），并探索其影响因素，帮助糖尿病患者选择合适的注射笔用针头长度合适的注射笔用针头长度n实验对象：实验对象： 患患有有2型糖尿病的型糖尿病的256名韩国成年人名韩国成年人n实验方法：实验方法： 应用超声技术检测应用超声技术检测4个常用胰岛素注射部位的个常用胰岛素注射部位的皮肤层厚度（皮肤层厚度（ST）、皮下组织厚度（皮下组织厚度（SCT）以及以及皮肤及皮皮肤及皮下组织厚度之和（下组织厚度之和（SSCT）Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journa

10、l, 2014, 38(2): 120-133.人口学参数nN=256；53.8%男性n确诊糖尿病至少：1年n年龄18-85岁，平均年龄62.1513.91岁（40%60岁）nBMI平均24.093.43 kg/m2；58.4% 23kg/m2 n均为2型糖尿病n32.7%2型糖尿病患者使用胰岛素治疗n40%出现糖尿病并发症n47.7%有糖尿病家族史 22Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.长针头增加注射到肌肉层的风险n亚洲人群研究显示，SSCT值

11、（皮肤及皮下组织厚度之皮肤及皮下组织厚度之和，和，Skin-subcutaneous thickness）变化大腹部平均SSCT的95%可信区间为4.8210.18mm上臂处平均SSCT的95%可信区间5.8819.00mm研究中所有部位SSCT的最小值为1.40mm（位于上臂）23注射部位皮肤厚度(ST)（mm）SD皮下脂肪厚度(SCT)（mm）SD皮肤厚度与皮下脂肪厚度之和(SSCT)（mm）SD上臂2.000.34 5.502.687.502.68腹部2.290.37 10.156.5412.446.56Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabet

12、es & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.对儿童糖尿病患者注射部位皮肤及皮下厚度研究：超声结果及注射推荐（儿童皮肤厚度研究）Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:52553324研究目的与方法25n研究研究目的：目的： 通过测量皮肤厚度（通过测量皮肤厚度（Skin Thickness, ST）以及以及皮下组织皮下组织 厚度（厚度（Subcutaneous Thickness, SCT），以帮助儿童），以帮助儿童 选择合适长度的注射笔用针头选择合适长度的注射笔用针头n实验对象：实验对象：

13、具有具有1型糖尿病的型糖尿病的101名名2-17岁儿童岁儿童n实验方法：实验方法： 应用超声技术检测应用超声技术检测4个常用胰岛素注射部位的皮肤脂肪层个常用胰岛素注射部位的皮肤脂肪层 厚度（厚度（ST）和皮下组织厚度（）和皮下组织厚度（SCT）Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525533人口学信息1型糖尿病患者2-6岁7-13岁14-17岁N = 101314921男性/女性18/1329/2010/11平均年龄（岁）5.410.615.8BMI平均数, kg/m2 (SD)16.9 (2.03)19.9 (3.02)21.4 (3.77

14、)HbA1c平均数, % (SD)7.58 (0.83)7.48 (0.77)7.51 (1.09)Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:52553326身体部位(mmSD)2-6岁7-13岁14-17岁手臂1.58 0.231.71 0.291.92 0.42大腿1.71 0.251.89 0.302.14 0.35腹部1.71 0.272.07 0.312.18 0.50臀部1.97 0.272.11 0.352.29 0.41儿童的皮肤厚度n综合不同年龄组的儿童，皮肤平均厚度在1.6-2.2mm范围内波动，年龄越小皮肤越薄（26岁713岁

15、1417岁），不同部位的皮肤厚度：手臂大腿腹部臀部Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:52553327儿童的皮肤及皮下组织厚度之和n使用长度大于皮肤与皮下组织厚度之和的针头很大程度上增加了肌肉注射的风险身体部位(mmSD)2-6岁7-13岁14-17岁手臂4.89 1.476.02 1.866.31 1.94大腿6.05 2.447.36 2.317.49 2.10腹部6.12 3.477.98 3.407.75 2.91臀部6.53 2.268.73 3.188.12 2.81儿童皮肤及皮下脂肪厚度之和波动性较大，平均为4.9（手臂处）8.

16、7mm（臀部）Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:52553328皮肤厚度结论29n成年糖尿病患者，美国研究中提示皮肤厚度波动于1.9-2.4mm间，韩国针对亚洲人群的研究提示皮肤厚度波动于1.92.7mm，皮下脂肪层厚度变异较大.n儿童糖尿病患者，皮肤厚度更薄，波动于1.6-2.2mm间，皮肤与皮下脂肪组织厚度之和在4.9-8.7mm范围内波动Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525

17、533Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.短针头可最大程度降低肌肉注射（IM）的风险根据成人皮肤厚度研究，可以发现：n 短针头可以确保药物注射到皮下组织，降低注射到肌肉层而引起的低血糖风险，处方更安心n 4mm针头发生肌肉注射风险仅为0.5%n 5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的4、11、31倍Gibney M, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-303031发生肌肉注射的风险针头长度，

18、针头长度， 发发生皮内注生皮内注 mm 射的风险射的风险总共 低体重组 正常体重组 超重组 肥胖组 超肥胖组腹部上臂短针头可最大程度降低肌肉注射（IM）的风险根据韩国皮肤厚度研究，可以发现：n 5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的5、10、17倍Sim K H, Hwang M S, Kim S Y, et al. Diabetes & metabolism journal, 2014, 38(2): 120-133.1. Gibney, M.A., Arce, C.H., et al. Curr Med Res Opin, 2010, 26(6), 15191530更多注

19、射部位选择无需捏皮单手操作32选择短针头可简化操作流程，避免低血糖事件在成人糖尿病患者中使用新型32G4mm胰岛素注射笔用针头的血糖控制、安全性和患者偏好程度的比较（4mm与与5mm/8mm针头对比针头对比研究研究）Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26(6):153141研究目的n 多中心，前瞻性的，控制变量，随机交叉对照，非劣效试验n 通过比较3种注射笔用针头，评估4mm针头的有效性和安全性(4mm vs 5mm vs 8mm)n 比较这不同针头对下列因素的影响 血糖控制水平（果糖胺） 注射疼痛

20、安全性 漏液 患者偏好Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141. 研究设计Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141. 首先使用首先使用4 mm 首先使用首先使用5 mm 首先使用首先使用4 mm 4 mm vs. 5 mm (n=89)首先使用首先使用8 mm再使用再使用5 mm 再使用再使用4 mm再使用再使用8 mm 再使用再使用4 mm 完整研究完整研究(N=168)

21、最终采用最终采用163位受试者的实验数据进行分析位受试者的实验数据进行分析果糖胺果糖胺低血糖低血糖/高血糖高血糖疼痛感疼痛感漏液漏液喜好度调查喜好度调查3周3周随机入组随机入组（173人）人）4 mm vs. 8 mm (n=84)结果：血糖控制水平相似笔用针头果糖胺平均绝对数值变化%(95%置信区间)*p-值4 mm v.s. 5 mm4.9% (3.8, 6.0)0.8784 mm v.s. 8 mm5.5% (4.5, 6.4)0.927Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141

22、. n 血清果糖胺：葡萄糖与清蛋白结合后的产物，代表体内清蛋白的糖化水平n 反应过去2-3周血糖水平n 浓度不受体内外因素影响，常用于短期评价血糖控制效果*果糖胺平均绝对数值变化%= 4mm针头可减轻疼痛感*平均差为负值意味着4mm针头疼痛感较小SEM：standard error of the mean, 平均数标准误差分组(N)平均差*(mm)SEMP-值4mm v.s. 5mm (68)-11.95.610.0194mm v.s. 8mm (69)-23.34.240.001025mm50mm75mm-50mm25mm-75mm5or8mm疼痛较少4mm疼痛较少在0(mm)处疼痛相等视觉模拟评分 (VAS)Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Curr Med Res Opin 2010;26:(6)153141. 皮肤漏液相似n 研究中将163名受试根据每次胰岛素使用剂量分为低剂量组（20U）