腹腔镜在小肠出血诊治中的临床应用

1、腹腔镜在小肠出血诊治中的临床应用 作者：臧潞，胡伟国，马君俊，钟捷，冯波，王明亮，陆爱国，李健文，毛志海，董峰，郑民华【摘要】 目的：评价腹腔镜在小肠出血诊治中的临床应用价值。方法：回顾性分析2003年9月至2007年6月行腹腔镜诊治的55例小肠出血患者的临床资料,并对手术时间、术中失血、切口长度、术后排气时间、术后住院天数、并发症、术后病理和随访结果进行统计学分析。结果：腹腔镜探查不仅明确了所有患者小肠出血的原因,而且同时实施了相应的腹腔镜手术,其中包括7例完全腹腔镜下小肠肿瘤局部切除术；1例腹腔镜下小肠憩室切除术;37例腹腔镜辅助下小肠肠段切除术;1例腹腔镜辅助下右半结肠切除术。腹腔镜平均

2、手术时间（70.±28.6）min,术中平均失血（13.5±10.2）ml,平均切口长度（3.4±.3）cm,平均术后排气时间为（2.2±0.8）d,术后平均住院（7.8±2.）d。2例(3.6%）术后分别出现吻合口糜烂出血和束带粘连性小肠梗阻。术后随访29（50)个月,无复发病例。结论：腹腔镜技术在小肠出血诊治中具有良好效果,腹腔镜小肠手术是一种安全、有效的微创手术方法,值得临床推广应用。 【关键词】 腹腔镜术；小肠出血；诊断 【Abstract】 bjective:To evaluate the effect of laparoscopy

3、in diagnosis and treatment for the patients with small intestinal bleeding.Methods:The clinical data of patients with small intestina1 bleeding underwent laparoscopic diagnosis and treatment from Sep 2003 to Jun.2007 in our hospital were retrospectively analyzed with the operative time,blood loss,le

4、ngth of incision,the time for passage of flatus,postoperative hospitalization and operative complications.Results:All 55 patients were diagnosed and treated by laparoscopic procedure successfully including 7 laparoscopic intestinal local resections,10 laparoscopic intestinal diverticular resections,

5、37 laparoscopic partial intestinal resections and 1 laparoscopic right hemicolectomy.The mean operative time was (70.0±28.6)min,blood loss was (13.5±10.2)m1,length of incision was (3.4±1.3)cm,time for passage of flatus was (2.2±0.8)d and the postoperative hospitalization was (7.8

6、±2.9)d.2 patients（3.6%）with operative complications occurred with anastomosis bleeding and adhesional intestinal obstruction.After 29（550）months followingup,no recurrent cases were found.Conclusions:Laparoscopy is a very useful and minimally invasive technique in the diagnosis and treatment of

7、small intestinal bleeding.It is simple,safe,effective and worthy of be clinically applied. 【Key words】 Laparoscopy；Small intestinal bleeding;Diagnosis 小肠出血通常是指Treitz韧带至回盲瓣之间肠道的出血,约占整个消化道出血的2%15%,是不明原因消化道出血的主要原因之一。由于发病率低、症状隐匿及小肠本身解剖特点的限制,临床上易漏诊和误诊。常规的胃镜和结肠镜检查是诊断小肠疾病的盲区,随着双气囊小肠镜的问世和腹腔镜技术的广泛应用,越来越多不明原因

8、的小肠出血患者得到了及时准确的诊断和手术治疗。近年来,我院应用双气囊小肠镜和腹腔镜对55例小肠出血患者进行了诊断和治疗，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 2003年9月至2007年6月共诊治55例可疑为小肠来源的消化道出血,其中男38例，女17例,平均（45.8±16.1）(1376）岁,术前平均血红蛋白78(45110）g/L。 1.2 手术方法 所有探查和手术均在全麻下进行。患者取仰卧位,术者位于患者右侧,助手位于患者左侧。先在脐孔穿刺建立气腹(15mm Hg)后,置入10mm Trocar并置入30°腹腔镜,然后于脐孔与剑突中点和右中腹各置入5mm Tr

9、ocar及无损伤肠钳。依次探查肝脏、胆囊、胃、十二指肠、脾脏、大小网膜、结直肠、盆腔等,然后以曲氏韧带为标志自上而下探查整个空肠和回肠至盲肠,或者以盲肠为标志自末端回肠起向上探查至曲氏韧带的空肠。若在探查过程中发现小肠周围的粘连,则在腹腔镜直视下予以锐性分离。根据探查小肠出血病变的部位、大小、性质选择以下手术方式：（1）对于小于1cm的良性肿瘤或小肠憩，室行完全腹腔镜下小肠肿瘤局部切除或憩室切除；（2）对可疑恶性肿瘤、间质肿瘤、大于cm的良性肿瘤,则在腹腔镜充分游离小肠后,根据病灶大小于上腹正中线作相应小切口,将病变小肠段提出腹壁外,作部分小肠肠段切除和吻合；（3）对于位于末端回肠的恶性肿瘤,

10、选择腹腔镜辅助下右半结肠切除。手术结束前再次建立气腹,于腹腔镜下再次检查确认肠段血运或/和吻合情况。 2 结 果 55例患者中31例接受腹部CT检查,其中20例（64.5%）发现腹部占位性病灶；35例接受小肠造影,其中28例(80.0%）发现小肠肿瘤或憩室；5例急性消化道出血接受选择性动脉血管造影,其中3例 (60%）发现在腹部相应区域存在出血性病变；1例行胶囊内镜有阳性发现；54例行双气囊小肠镜检查,其中50例(92.6%)明确了小肠出血的病因和定位诊断；腹腔镜探查不仅证实了双气囊小肠镜诊断的50例小肠出血的病因和病变位置,而且发现了4例双气囊小肠镜检查阴性的小肠出血病变(1例小肠腺癌、3例

11、间质肿瘤）。 55例小肠出血的患者同时接受了腹腔镜手术:其中7例直径小于cm的良性肿瘤（例小肠管状腺瘤、1例静脉性血管瘤、1例脂肪瘤和3例炎性息肉)接受了完全腹腔镜下小肠肿瘤局部切除术；10例小肠憩室实施了完全腹腔镜下小肠憩室切除术；20例小肠间质肿瘤、7例小肠血管瘤、3例小肠腺癌、1例平滑肌瘤、1例非霍奇金淋巴瘤、1例aposi血管内皮瘤、1例神经内分泌癌、1例错构瘤、1例淋巴管囊肿(乳糜囊肿)和1例黄色瘤实施了腹腔镜辅助下小肠肠段和相应肠系膜切除术；1例末端回肠腺癌患者实施了腹腔镜辅助下右半结肠切除术。所有小肠出血患者腹腔镜手术均获成功,无中转开腹。平均手术时间（70.±28.6

12、）(20160）min，术中平均失血（13.5±10.2）(1050）ml,手术切口平均长（3.4±.3）cm(16)cm,术后平均排气时间（2.2±0.8）（5）d,术后平均住院天数（7.8±2.9）(42）d。术后随访550个月，2例(3.6%）术后发生并发症，其中1例小肠间质肿瘤作部分小肠肠段切除术，术后21d出现消化道出血,再次小肠镜检查诊断为吻合口糜烂出血,经非手术治疗后痊愈；1例小肠平滑肌瘤，术后9个月出现机械性小肠梗阻,再次手术证实为束带粘连行束带松解术后痊愈。 3 讨 论 小肠出血性疾病是以慢性、间歇性便血为主要表现，包括血管畸形、良、恶

13、性肿瘤、炎症性疾病及其他少见疾病等，发生率占同期消化系统疾病的0.3%5.0%,是不明原因消化道出血的主要原因。小肠出血的病因,国外多为血管畸形(占70%80%)、小肠肿瘤(占5%10%)2;国内则以小肠肿瘤为主,占22.2%60.9%；其他病因尚有Meckel憩室、溃疡等3。本组小肠出血中小肠肿瘤占67%,与文献报道一致。小肠出血的诊断方法主要有三类:影像学方法、内镜学方法和外科学方法,文献报道小肠造影、胶囊内镜、推进式小肠镜对小肠疾病的诊断率分别为10%21%4、42%55%57、32%69%810。双气囊小肠镜能够在直视下检查小肠肠腔,对不明原因消化道出血的诊断率可提高至75%80%11

14、3。我们对54例传统检查方法怀疑为小肠来源的消化道出血进行双气囊小肠镜检查,结果有50例(92.6%）明确了小肠出血的病因并定位诊断。然而,双气囊小肠镜无法检测小肠浆膜面生长肿瘤,而且即使经口和经肛二次小肠镜检查仍有少部分患者未能完成全部小肠检查,本组研究有4例小肠肿瘤被双气囊小肠镜检查遗漏。腹腔镜能够从小肠腔外的视角对曲式韧带至盲肠间所有小肠进行充分探查,从而弥补了双气囊小肠镜检查的盲区和不足。在本研究中腹腔镜探查不仅证实双气囊小肠镜发现的50例小肠病变和胶囊内镜发现的1例病变,而且还诊断了4例被双气囊小肠镜漏诊小肠肿瘤,更重要的是腹腔镜在明确诊断的同时,还可以实施相应手术治疗,这是所有内镜

15、学和影像学诊断方法不可能具备的优势。 在手术方式上,我们根据小肠出血病变的性质、大小、部位选择不同的腹腔镜手术方案。对于直径小于1cm的良性肿瘤和小肠憩室采用腹腔镜下小肠肿瘤局部切除和憩室切除,标本直接从10mm的穿刺孔中取出,整个手术操作简单、创伤小、手术时间短、术后恢复快。对于小肠间质肿瘤、恶性肿瘤或直径较大良性肿瘤采用腹腔镜辅助下小肠肠段切除术,即先用腹腔镜对病变肠段进行精确定位和粘连分离,再根据肿瘤大小作相应的腹部小切口,将病变肠段拖出至腹腔外实施肠段切除与肠管的吻合,这种手术方法既遵循传统手术原则和步骤,又减小传统开腹手术的切口和创伤,同时还大大节约了手术时间和手术费用。对于末端回肠

16、的恶性肿瘤,选择腹腔镜辅助下右半结肠切除的手术方法以达到根治性手术的目的14。55例小肠手术均在腹腔镜或腹腔镜辅助下完成,无中转开腹,不仅手术时间短,术中失血少，并发症发生率低,而且腹腔镜探查可以明确小肠病灶的大小、性质和局部肠段水肿情况,在确保病变小肠顺利提出体外和回纳腹腔的前提下,将手术切口和创伤减小到了最低程度,大大减轻患者的术后疼痛,加快了患者术后胃肠道功能的恢复,缩短了术后住院时间。Nguyen等5的临床研究也证实腹腔镜小肠手术是安全、可行、微创的手术方式。另外,在全腹腔镜小肠切除和腹腔镜辅助小肠切除两种术式的选择中,我们认为两者所需切口大小相差不大,而后者的手术时间与手术费用较前者

17、更低,因此采用腹腔镜辅助小肠切除术能更符合我国经济现状和腹腔镜发展的实际情况。 腹腔镜探查对小肠出血性疾病具有很高的诊断价值,而且在明确诊断的同时可以实施相应的腹腔镜手术,并具有安全、可行、手术创伤小、术后恢复快等优点,因此,腹腔镜技术在小肠出血诊治中具有良好的应用前景,值得临床推广应用。【参考文献】 Jensen DM,Machicado GA.Diagnosis and treatment of severe hematochezia:The role of urgent colonoscopy after purgeJ.Gas troenterology,1988,95（6）:15691

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