急性消化道出血的案例分析文档资料

1、2021/4/61上消化道出血的案例分析上消化道出血的案例分析2021/4/62案例患者，男性，64岁，小学文化，农民。主诉：呕血、黑便4小时。病史：患者4小时前呕血400ml，解黑便约400g，伴头晕、心慌、冷汗，无黑矇、晕厥。查血常规示：血红蛋白110g/l，白细胞3109 /l,中性粒细胞75%，血小板121012/l，患者出血前一周由于农忙劳累，饮食没有规律而自感上腹部隐痛不适，1年前有过类似发病，胃镜诊断为胃溃疡伴出血，经过质子泵抑制剂抑制胃酸分泌及营养对症支持治疗很快好转出院，出院后未进行规律抗溃疡治疗。近期患者一般情况可，无反酸嗳气，食纳欠佳，睡眠一般，体重无明显变化。患者有高血

2、压病史5年，自服压氏达，血压控制140/80mmhg左右护理体检：t 36.4，p 95次/分，r 18次/分，bp 95/60mmhg，患者神志清，精神萎靡，消瘦，平车入病房，查体合作。实验室及其他检查：血常规：血红蛋白110g/l，白细胞3 109/l，中性粒细胞75%，血小板12 1012/l，凝血功能基本正常。2021/4/63概念概念上消化道出血上消化道出血： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。2021/4/64常见病因常见病因1.食管疾病和损伤。食管疾病和损伤。（胃十二指肠溃疡、贲门撕裂胃十二指肠溃疡、贲门撕

3、裂）2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。（肝硬化、门静脉阻塞肝硬化、门静脉阻塞）3.上消化道邻近器官或组织的疾病。上消化道邻近器官或组织的疾病。（胆道、胰腺胆道、胰腺疾病，主动脉瘤疾病，主动脉瘤）4.全身性疾病。全身性疾病。（血液病、风湿性疾病、尿毒症、血液病、风湿性疾病、尿毒症、dic、应激性溃疡应激性溃疡）2021/4/65临床表现一、一、呕血与黑便呕血与黑便：是特征性表现，上腹不适与：是特征性表现，上腹不适与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。出血量判断： 便潜血阳性5ml/d 黑便60ml/d 呕血250-30

4、0ml(胃内积血） 全身症状（头晕 心慌 乏力）500ml 周围循环衰竭短期出血1000ml2021/4/66临床表现 呕血与黑便出血量判断 平卧改坐位血压15-20mmhg心率上升10次/分血容量不足输血 收缩压90mmhg 心率120 神志恍惚 烦躁 面色苍白 肢体湿冷休克 抢救 休克指数：脉搏/收缩压 正常=0.54 1=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml以上2021/4/671.根据一般状况来估计出血量根据一般状况来估计出血量 1.1 出血量出血量400ml可出现可出现 头昏、乏力、心悸、头昏、乏力、心悸、冷汗冷汗 口干。口干。 1.3 出量出量1200ml 可出现晕

5、厥、烦躁不安、可出现晕厥、烦躁不安、心率加快、血压下降。心率加快、血压下降。综上所述综上所述 病人的出血量在病人的出血量在1200ml左右左右2021/4/682. 脉搏脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛快。小血管反射性痉挛,使肝、脾皮肤血窦内的储血使肝、脾皮肤血窦内的储血进入循环环进入循环环,增加回心血量增加回心血量,调整体内有效循环量调整体内有效循环量,以以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血保证心、肾、脑等重要器官的供

6、血。一旦由于失血量过大量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就就可能进入休克状态。所以可能进入休克状态。所以,当大量出血时当大量出血时,脉搏快而脉搏快而弱弱(或脉细弱或脉细弱),脉搏每分钟增至脉搏每分钟增至100120次以上次以上,失血失血估计为估计为8001600ml;脉搏细微脉搏细微,甚至扪不清时甚至扪不清时,失血失血已达已达1600ml以上。准备好抢救用药。以上。准备好抢救用药。2021/4/693 .血压血压 血压的变化同脉搏一样血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。是估计失血量的可靠指标。 当急性失血当急性失血800ml以上时以上时(占

7、总血量的占总血量的20%),收缩收缩压可正常或稍升高压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急应密切观察血压的动态改变。急性失血性失血8001600ml时时(占总血量的占总血量的20%40%)收缩收缩压可降至压可降至9.3310.67kpa(7080mmhg),脉压小。急脉压小。急性失血性失血1600ml以上时以上时(占总血量的占总血量的40%)收缩压收缩压 可降可降至至6.679.33kpa(5070mmhg),更严重的出血更严重的出血,血压血压测不出。测不出。 2021/4/610休克指数 用休

8、克指数来估计失血量。用休克指数来估计失血量。 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压*。 正常值为正常值为0.58,表示血容量正常表示血容量正常, 指数指数=1,大约失血大约失血8001200ml(占总血量占总血量20%30%),指数指数1,失血失血12002000ml(占总血量占总血量30%50%)。 有时有时,一些有严重消化道出血的病人一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血胃肠道内的血液尚未排出体外液尚未排出体外,仅表现为休克。若发现肠鸣音活跃仅表现为休克。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便肛检有血便,则提示为消化道出血。则提示为消化道出血。 2021/4/6114：贫贫血血和和血血象象变变

9、化化 血血红红蛋蛋白白测测定、定、红红细细胞胞计计数、数、血血细细胞胞压压积积可可以以帮帮助助估估计计失失血血的的程程度。度。但但在在急急性性失失血血的的初初期期,由由于于血血浓浓缩缩及及血血液液重重新新分分布布等等代代偿偿机机制制,上上述述数数值值可可以以暂暂时时无无变变化。化。一一般般需需组组织织液液渗渗入入血血管管内内补补充充血血容容量量,即即34h后后才才会会出出现现血血红红蛋蛋白白下下降降,平平均均在在出出血血后后32h,血血红红蛋蛋白白可可被被稀稀释释到到最最大大程程度。度。如如果果病病人人出出血血前前无无贫贫血血,血血红红蛋蛋白白在在短短时时间间内内下下降降至至7g以以下下,表表

10、示示出出血血量量大大,在在1200m以以上。上。 正正常常男男性性的的血血红红蛋蛋白白浓浓度：度：120-160g/l正正常常女女性性的的血血红红蛋蛋白白浓浓度：度：110-150g/l这这个个病病人人的的血血红红蛋蛋白白为为110g/l是是有有所所下下降降2021/4/6125：氮氮质质血血症症 消消化化道道大大出出血血后后数数小小时时,血血尿尿素素氮氮增增高高,12天天达达高高峰峰,34天天内内降降至至正正常。常。如如再再次次出出血血,尿尿素素氮氮可可再再次次增增高。高。尿尿素素氮氮增增高高是是由由于于大大量量血血液液进进入入小小肠肠,含含氮氮产产物物被被吸吸收。收。而而血血容容量量减减少

11、少导导致致肾肾血血流流量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率下下降降,则则不不仅仅尿尿素素氮氮增增高高,肌肌酐酐亦亦可可同同时时增增高。高。如如果果肌肌酐酐133pmol/l(1.5mg%)以以下下,而而尿尿素素氮氮 14.28mmol/l(40mg%)则则提提示示上上消消化化道道出出血血在在1000ml以以上。上。2021/4/613观察有无活动性出血再次出血的可能2021/4/614一 前驱症状 出血前多数病人有腹痛,伴有头晕、目眩心悸、胸闷或恶心等症状。生命体征:有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热等。精神和意识状态有无烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不

12、清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽,肢体温暖或湿冷,周围静脉特别是颈静脉充盈情况。2021/4/615二 观察呕血、便血性质和量 消化道出血后均有黑便,出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大速度快,可因血液反流入胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多为棕褐色咖啡渣样,如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,可呈鲜红色或有血块。黑便呈柏油样,黏稠而发亮,当出血量大血液在肠内推进快,可呈暗红色甚至鲜红色。2021/4/616三 周围循环衰竭血压和脉搏是关键指标,如病人由平卧位改为坐位时出现血压下降(15mmhg20mmhg、心率加快10/min),提示血容量不足,是紧急输血的指证。如收缩压120/min,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识不清则已进入休克期,属严重大量出血,需积极抢救。2021/4/617四 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以观察尿量很重要,正确记录24h出入量。2021/4/618五 体温的变化 失血者体温多低于正常或不升一般休克纠正后可有低热