copd阻塞性肺气肿课件

1、慢性阻塞性肺疾病浙江省中医院呼吸内科 王新华12 何谓何谓copdcopd慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（chronic obstructive lung diseasechronic obstructive lung disease，copdcopd）是）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与展，与 肺肺 部部 对对 或有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。或有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。34流行病学流行病学患病率4%6%，我国15岁以上人群为3.17%全世界死亡原因中居第4位2020年将成为世界上

2、医疗费用第5位的疾病流行和死亡情况在近几十年内还会增加危险因素 - 宿主因素（-at缺乏、ahr、其它） - 环境因素（吸烟、职业环境、空气污染等）是全世界普遍存在的一个公共卫生问题，一定 要通过国际协作努力来逆转这种状况 goldcopdcopd发病机制发病机制炎症机制胆碱能神经张力增高氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡5发病机制-炎症6copd中的炎症细胞中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞t淋巴细胞 b淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞 参与参与copd的炎症介质的炎症介质趋化因子：趋化因子：ltb4:吸引中性粒细胞和吸引中性粒细胞和t淋巴细胞淋巴细胞il-8: 吸引中性粒细胞和单核细胞吸引中

3、性粒细胞和单核细胞致炎因子：致炎因子：tnf- ,il-6:放大炎症反应放大炎症反应生长因子：生长因子：转化生长因子转化生长因子- : 诱导小气道纤维化诱导小气道纤维化 copd：一种以炎症为核心的，多因素构成的疾病7结构改变结构改变支气管收缩支气管收缩全身效应全身效应粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气流受限气流受限炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加炎症介质水平升高炎症介质水平升高: il-8, tnf-a, ltb-4 引起蛋白酶引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡杯状细胞增生杯状细胞增生/ 化生化生粘液腺肥大粘液腺肥大平滑肌质量增加平滑肌质量增加气道纤维化气道纤维化肺泡破坏肺泡破坏

4、营养状态差营养状态差bmi降低降低骨骼肌损伤骨骼肌损伤虚弱无力虚弱无力萎缩萎缩失去肺泡附着失去肺泡附着弹性回缩力丧失弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强平滑肌收缩增强il = 白介素白介素ltb-4 = 白三烯白三烯 b4tnf- = 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子- 气道炎症气道炎症粘液分泌过多粘液分泌过多粘液粘稠粘液粘稠粘液纤毛运输减粘液纤毛运输减少少粘膜损伤粘膜损伤copd的氧化应激反应8黏液分泌增多黏液分泌增多nf- bil-8中性粒细募集中性粒细募集tnf- 血浆漏出血浆漏出支气管狭窄支气管狭窄异前列腺素异前列腺素抗氧化剂抗氧化剂vitamins c and en-acetyl cysteineg

5、lutathione analoguesnitrones (spin trap)o2-, h202oh., onoo-抗蛋白酶抗蛋白酶slpi 1-at蛋白酶蛋白酶发病机制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡9中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶(mmp)1,9,12颗粒蛋白酶等1-抗胰蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素金属蛋白酶组织抑制剂胆碱能神经张力增高10引自: hansel t/barnes p. an atlas of copd. 2004 中枢神经系统迷走神经气道上皮副交感神经节achachach炎症细胞介质粘膜下腺胆碱能受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多cop

6、d发病机制：迷走神经张力增高111. barnes pj , nejm 2000;343;4; p269-2802. barnes pj , am j med. 2004;117(12a):24s32s.气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）有害物质 刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛炎症细胞浸润炎症介质释放?发病机制-总结12barnes pj .chest.1999.肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损（肺气肿）气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）细胞因子(il-8)炎症介质 (ltb4)cd8+ 淋巴细胞蛋白酶有害物质 刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛炎症通路正常人肺气肿正常人cop

7、d13病理和病理生理病理和病理生理病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关 键所在,最终形成血气交换失常。 copd病理14 不吸烟正常人不吸烟正常人 copdsaetta. 1998copd大气道的病理改变15黏液腺增生黏液腺增生杯状细胞增生杯状细胞增生黏液过渡分泌黏液过渡分泌痰液中性粒细胞痰液中性粒细胞上皮鳞状化生上皮鳞状化生巨噬细胞巨噬细胞无基底膜增厚无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显气道平滑肌增生不明显 cd8+ 淋巴细胞淋巴细胞source: peter j. barnes, md中央气道（

8、气管、内径2 mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、cd8+t淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生copd小气道病理改变16肺泡附着破坏肺泡附着破坏腔内炎性渗出腔内炎性渗出支气管周围纤维化支气管周围纤维化淋巴滤泡淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞浸润气管壁增厚伴炎性细胞浸润source: peter j. barnes, md 外周气道（内径外周气道（内径cd 4+) 纤维母细胞纤维母细胞结构变化：结构变化： 气道壁增厚气道壁增厚,支气管周围纤维化支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出气道腔炎性渗出,气道狭窄气道狭窄17肺泡壁破坏弹性丧失肺泡毛细血管床减少 炎性细胞 巨噬细胞, cd8+ 淋巴

9、细胞source: peter j. barnes, mdcopd 的肺实质改变的肺实质改变copd的肺动脉病理改变18内皮细胞功能障碍内皮细胞功能障碍内膜增生内膜增生平滑肌增生平滑肌增生 炎性细胞炎性细胞巨噬细胞巨噬细胞, cd8+ 淋巴细胞淋巴细胞)source: peter j. barnes, md肺血管炎症细胞：巨噬细胞 t淋巴细胞结构变化：内膜增厚 平滑肌增生copd的病理生理特征19粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调慢性咳嗽慢性咳嗽,痰多痰多气流受限气流受限 气道重塑气道重塑肺弹性回缩力下降肺弹性回缩力下降气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺

10、动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病病理生理20 可逆因素可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌的中央和外周气道平滑肌的收缩收缩 运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度copd气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性缩窄气道纤维化性缩窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭2122 pv曲线2324252627肺肺气气肿肿和和肺肺大大泡泡形形成成28copd晚期并晚期并发肺动脉高压、发肺动脉高压、肺源性心脏病肺

11、源性心脏病29303132333435copd的诊断的诊断1.要点 copd 的诊断根据： -危险因素接触史 -存在不能完全可逆的气流受限 -可伴有或不伴有症状 凡有慢性咳嗽和咳痰，并有危险因素接触史 者，应进行气流受限检测，无论病人有无气 急症状 36肺功能测定是诊断和评估copd 的金标准， 它是检测气流受限重复性最好、最具标准 化和最客观的方法。fev1/fvc 70% 以及 吸入支气管扩张剂后 fev1 80% 预计值, 表明存在不能完全可逆的气流受限如果 fev1 40% 预计值或临床上有呼吸衰 竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析copd的诊断的诊断（续-1）37copd的诊断的诊

12、断（续- 2)2.copd 的诊断 凡有咳嗽、咳痰、或气急，和/或有危险因素接触史的任何病人，都应考虑copd。然后通过肺功能测定确诊，即fev1/fvc 70%, 吸入支气管扩张剂后 fev1 80% 预计值，表明病人存在不能完全可逆的气流受限。38copd的诊断的诊断（续-5）5.附加检查 对进入期及其以上的copd病人，下面各项检查是有用的：l支气管扩张剂可逆性试验l糖皮质激素可逆性试验l胸部 x线l动脉血气分析la1-抗胰蛋白酶缺陷检测鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌肺囊性纤维化弥漫性泛细支气管炎闭塞性细支气管炎3940并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病41copd的稳

13、定期治疗戒烟支气管舒张剂： 祛痰药长期家庭氧疗吸入性糖皮质激素42copd分级 43gold 3级级gold 2级级气流受限气流受限gold 0 (若有症状若有症状)或正常或正常gold 1级级fev1 %预计值预计值gold 4级级gold 2009治疗指南44i：轻度：轻度ii：中度：中度iii：重度：重度iv：极重度：极重度fev1/fvc0.70fev180%预计值预计值fev1/fvc0.7050%fev180%预计值预计值fev1/fvc0.7030%fev150%预计值预计值fev1/fvc0.70fev130%预计预计值或值或fev150%预预计值并伴有慢性计值并伴有慢性呼吸衰

14、竭呼吸衰竭积极降低危险因素；流感疫苗积极降低危险因素；流感疫苗增加短效支气管舒张剂（需要时）增加短效支气管舒张剂（需要时）使用一种或一种以上长效支气管舒张剂进行规则治疗使用一种或一种以上长效支气管舒张剂进行规则治疗（需要时）；康复治疗（需要时）；康复治疗如反复急性加重，加用吸入性糖皮质如反复急性加重，加用吸入性糖皮质激素激素如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭长期氧疗，考竭长期氧疗，考虑外科手术虑外科手术指南中的治疗方案基于fev1的分级2011年gold指南新的评估方法联合评估一.肺功能等级:fev 1.0占预计值的百分数二.症状评分: mmrc评分,cat评分三.风险评估：急性发作次数 低危：

15、1 高危：2四.并发症评估 4546mmrc 呼吸困难量表呼吸困难量表 评分 与活动有关的呼吸困难程度 0 只在剧烈运动时才有呼吸困难 1 平地上快步行走或爬小斜坡时有气急 2 在平地上比多数人走得慢，行走 1 英里（约 1.61 公里）左右要停下，或按自己的速度行走 15分钟后要停下 3 行走约 100 码（约 91.4 米）或平地上行走几分钟后要停下来喘气 4 呼吸困难很严重，无法外出，或脱衣服时有呼吸困难 copd评估测试(cat)n选用经过验证的8个问卷项目n总分40分，分值代表疾病影响4748cdab风险：急性加重历史风险：gold气流受限的分级432121症状（mmrc评分或cat

16、评分）mmrc，0-1cat10mmrc2cat10联合评估49labaics或或lamalabaics或或lamasaba或或sama（必（必要时）要时）laba或或lama风险：急性加重历史风险：gold气流受限的分级432121症状（mmrc评分或cat评分）mmrc，0-1cat10mmrc2cat10药物治疗copd（首选）50长期家庭氧疗（ltot）pao2=55mmhg或sao2 =88,有或没有高碳酸症pao2 55-50mmhg或sao2 15小时51 copd急性加重期的治疗copdcopd急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短急性加重期是指在疾病过程中，患

17、者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。或症状轻微。52gold2011gold2011急性加重的管理急性加重的管理53copd急性加重是: “一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致药物治疗的改变。 ”gold 2011 p40急性加重的重要性54“频繁急性加频繁急性加重者重者”生活质量更差生活质量更差死亡率更高死亡率更高肺功能下降更

18、快肺功能下降更快气道炎症更显著气道炎症更显著（一）（一） 确定确定copdcopd加重的原因加重的原因1. 1. 感染感染 病毒感染、细菌感染；病毒感染、细菌感染；2. 2. 吸入环境刺激物吸入环境刺激物; ;3. 3. 药物治疗中断药物治疗中断. .4. 4. 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等律失常等 5556急性加重的诱因及影响急性加重的诱因及影响wedzicha, ja, seemungal t. lancet 2007;370:786-96.诱发因素细菌病毒污染物copd炎症性气道加重的气道炎症反应全身

19、炎症心血管合并症影 响急性加重症状动态性肺过度通气呼气性气流受限支气管收缩水肿，粘液57双重感染冠状病毒肺炎衣原体呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒b型流感a型流感鼻病毒呼吸道病毒和急性加重高达60%的copd急性加重与病毒相关痰标本比鼻拭子标本中更易见am j respir crit care med. 2001 nov 1;164(9):1618-23.eur respir j. 2000 oct;16(4):677-83.thorax. 2003 jan;58(1):37-42.（二）诊断和严重性评价（二）诊断和严重性评价1 1、感染严重程度、感染严重程度 痰量多少、易咯程度、血象情况痰量多

20、少、易咯程度、血象情况2 2、神志情况、神志情况3 3、血气分析、血气分析4 4、营养状况、营养状况58（三）（三） 治疗方案治疗方案1.1. 氧疗：鼻导管或氧疗：鼻导管或venturiventuri面罩吸氧；必要时给予无创性人工通面罩吸氧；必要时给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。气，密切监测动脉血气。2.2. 给予支气管扩张剂：短效给予支气管扩张剂：短效受体激动剂受体激动剂如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药物（静脉给药）如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药物（静脉给药）可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张

21、剂。可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。593. 3. 糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。4.4. 其他治疗：根椐病情需要抗感染治疗。其他治疗：根椐病情需要抗感染治疗。清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机械通气清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机械通气治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常或其他治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常或其他合并症，一般性治疗、营养支持、密切监护、注意体液平衡等。合并症，一般性治疗、营养支持、密切监护、注意体液平衡等。 60抗感染治疗抗感染治疗1.1.重锤猛击重锤猛击(hitting hard)(hitting hard)2.2.序

22、贯治疗序贯治疗(sequential)(sequential)3.3.降阶梯治疗降阶梯治疗(stepdown(stepdown）病原学特异性治疗病原学特异性治疗: :不动杆菌不动杆菌: :碳青霉烯类碳青霉烯类氟喹诺酮加氨基糖甙类、氨曲南、头孢他氟喹诺酮加氨基糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟。啶、头孢曲松、头孢噻肟。次选：次选：内酰胺内酰胺/ / 内酰胺抑制剂内酰胺抑制剂6162copd治疗中的几个问题一、copd急性加重期的氧疗 a、低氧血症不伴二氧化碳增高：吸氧浓度可稍 高 b、伴低氧血症二氧化碳增高：持续低流量吸氧 （30%左右） (血氧含量=1.34hbsao2+0.023 pao2)636465二、有关呼吸兴奋剂 1、cpod稳定期不使用 2、急性加重期：选择性使用 权衡气道阻力与呼吸肌的力量copd治疗中的几个问题66copd治疗中的几个问题三、有关支气管扩张剂三、有关支气管扩张剂是最主要的对症治疗方法首选吸入给药 -2 激动剂、抗胆碱药、茶碱三者或混合剂 型根据个体治疗反应及副作用来衡量选用（稳定期茶碱口服每天6-8mg/kg 血药浓度在5-10mg/l 急性期静脉用