2011年CDFI上岗证考试心脏的复习资料

1、 超声心动图检查 超声心动是利用现代电子技术和超声原理检查心脏的一种对人体无创伤、无痛苦、重复性强的检查技术，它可以在人体上直接观测心脏各腔室、心肌厚度、瓣膜形态和活动以及心脏的功能，已成为心脏科不可缺少的检查手段。 一、目前应用于心脏检查的几种类型的超声心动图检查有： （1）m型超声心动图 利用单探头发出一条声束，通过心脏各层组织反射回波构成距离时间曲线图，即一种能显示界面厚度、距离、活动方向与速度和心动周期关系的曲线，称之为m型超声心动图。在一些标准区域作测量可获得心脏大血管的径线、搏动幅度与瓣膜活动度等的检测值。 （2）二维超声心动图（2de） 它是应用多晶体发出的多声束或单晶体单声束与

2、快速机械扫描器配合，对心脏与大血管探查所取得的切面声象图，可以直接观察心脏、大血管结构及动态变化，从而做到一目了然。还可与心电图、心音图等结合，准确地获得心脏收缩期、舒张期各种静止图像，并可测定心功能，与多普勒超声心动图结合可查出心脏或大血管内任何血流信息（血流量、血流速度、湍流发生部位及时间），并能判定心脏杂音发生的部位及血流动力学变化。 （3）多普勒超声心动图（de） 多普勒超声技术目前可分为脉冲式多普勒、连续式多普勒、高脉冲重复频率式多普勒、多点选通式多普勒以及彩色多普勒血流显像五种，其中脉冲式多普勒应用最广。它是在二维超声心动图定位情况下，利用多普勒原理，采用一系列电子技术，实时显示心

3、脏或大血管内某一点一定容积（sv）血流的频谱图。是一种无创伤性能检查出心内分流和反流的技术。连续式多普勒可连续发射冲波，因此具有测量高还血流的能力，对于定量分析心血管系统中的狭窄、返流和分流性病变，有其明显的优点。 （4）彩色多普勒血流显像（cdfi） 它在脉冲多普勒多点取样的基础上和自相关技术相结合，再进行彩色编码处理得到的血流显像。根据血流的方向不同，显示不同。红色表示朝向探头方向的血流，蓝色表示背离探头方向的血流，以彩色亮度表示血流速度，出现涡流时方向不一，则呈红蓝相间的杂色。 （5）造影超声心动图 即在m型或二维超声心动图监视下，从周围静脉注射声学造影剂，在相应的心脏内出现浓密的回声，

4、以测定心脏大小、室壁厚度、瓣膜返流以及各种心内分流的重要方法。 二、常见心脏病的超声心动图表现 超声心动图检查几乎成为每一个心脏病人的常规检查，各种心脏病都有不同的异常超声图像，现就常见心脏病的异常超声心动图作一简单介绍。 （1）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄（ms） 二尖瓣是左心房和左心室间的门户正常瓣口面积为46平方厘米，在反复炎症及其它病理情况下，使瓣膜发生粘连、纤维化和钙化，导致瓣口变小变窄，排血受阻，左房淤血扩大。压力升高，导致肺静脉及肺动脉高压，右室肥大。超声检查可以确定ms并估计狭窄的程度，区别ms是器质性还是相对的；选择手术适应症及方式;判定手术效果；了解人工瓣膜的功能及有无合并症。

5、m型超声心动图显示特征： 二尖瓣前叶ef斜率下降，呈低城墙样改变，后叶平行上移，与前叶呈同向运动。 瓣叶回声变宽增强，前后叶交界处粘连。 左房增大。 右室增大，可有肺动脉高压改变。 室间隔矛盾运动。 二维超声心动图（2de型）显示特征： 左室长轴观，左房扩大，二尖瓣增厚、粘连，活动受限，瓣叶回声增强。 二尖瓣短轴观，瓣口小，回声增强、增粗，边缘不光滑，瓣膜开放呈小鱼嘴样活动，可直接测量瓣口面积。 左房、右室增大，左房内有时可见血栓。 彩色多普勒血流显像特征（cdfi）： 舒张期在左室流入道内可见异常变细变窄以红色为主五彩相间的射流束。 伴有肺动脉高压者，在大血管短轴切面上，于舒张期可邮件一红色

6、讯号自主肺动脉经肺动脉瓣返流至右室流出道，表明有肺动脉瓣返流。根据二尖瓣面积狭窄的程度分为轻、中、重三种。 轻度狭窄：>=1.5cm2<2.0cm2 中度狭窄：>=1.0cm2<1.5cm2 重度狭窄：<1.0cm2 二尖拉关闭不全（mr） 瓣叶本身的缩短、卷缩，瓣环扩大以及乳头肌的腱索的缩短等多种病理改变均可致二尖瓣叶关闭不全，使收缩期左心室血液返流入左房，左房扩大，压力增高，引起肺动脉高压，而左心室表现为舒张期容量负荷过重。对mr的诊断，多普勒超声敏感性最高，m型及2de型主要显左房室扩大，并对引起mr的原因提供线索。 m型超声心动图显示特征： 二尖瓣前叶活动

7、增强。 二尖瓣环扩大。 收缩早期主动脉瓣关闭，使主动脉瓣由正常时的“六边形盒样结构”变成“锥形”结构。 左房、左室扩大，室间隔活动幅度增强。 二维超声心动图（2de型）显示特征： 有时可观察到前叶和后叶在收缩期有对合不全的部分。 风湿性病变时，有二尖拉尖部增厚。变形引起局部回声增强，后叶活动受限，前叶活动自如。 左房左室扩大。 cdfi显示特征： 在收缩期二尖瓣口左房侧可见异常兰色为主五色相间的返流束，轻者呈细条状，重者呈喷泉状。 根据其范围和达么距离，可大体分度： i2cm ii23.5cm iii3.55.0cm iv5cm 三尖瓣狭窄（ts） 风湿性心脏病大多是多拉膜损害，合并三尖瓣狭窄

8、的患者比较少见，又因为患者多伴有房颤及心衰，三尖瓣的临床表现常不典型，极易漏诊，而超声检查是诊断ts的可靠方法。三尖瓣狭窄时，由于右心房排血受阻，右心房淤血扩大，颈静脉怒张，肝大，引起右心衰竭。 m型显示特征： 形成“城墙样”改变，e、a峰之间形成平段，瓣膜增厚回声增强。 扩大的右房内可见血栓回声。 2de型特征： 心尖四腔图可见，三尖瓣增厚，回声增强，瓣尖活动受限，舒张期三尖瓣呈气球样向右室膨出，三尖瓣开口小，其开放幅度小于三尖环的直径。 右房扩大呈球形，可见右房血栓。 cdfi显示特征： 舒张期右室流入道内可见异常变细变窄以红色为主五彩相间的射流束。 三尖瓣关闭不全（tr） 风湿性tr是器

9、质性的，亦可以由于右室大形成相对性tr，由于收缩期返流，右房淤血扩大导致右心衰竭。用超声区别相对性或器质性tr对指导治疗很重要，前者可以选择环缩术，而后者心需换瓣膜。 m型显示特征:右室扩大。 2de型显示特征： 右房右室大。 室间隔向左室膨出，室间隔与左室后壁呈同向运动，且幅度大。 可见三尖瓣叶增百回声增强，活动幅度增大。如静脉注射声学选影剂，在三尖瓣可见造影剂在瓣上下穿梭现象。 cdfi型显示特征： 右房内收缩期可见兰色返流信号。 根据返流束到达距离和范围分四度： i1.5cm ii1.53.0cm iii3.04.5cm iv4.5cm 主动脉瓣狭窄（as） 主动脉瓣狭窄，左心室排血受阻

10、，左室收缩期压力负荷过重，左室壁增厚扩大。 风湿性者多合并有二尖瓣病变，二尖瓣无损害时要和先天性主动脉瓣狭窄及成年钙化性as区别。 m型显示特征： 主动脉瓣回声增粗增粗。 瓣膜开放幅度小（<15mm）。 室间隔及左室后壁增厚，左室内径增大。 先天性二叶式主动脉瓣可有主动脉瓣关闭线偏移。 2de型显示特征： 主动脉瓣反光增强，开放幅度小，有时有瓣叶钙化。 于主动脉短轴有时可看到畸形的半月瓣。如先天性二叶式主动脉瓣或多叶式主动脉瓣。 左室壁增厚。 cdfi显示特征： 主动脉瓣口出现收缩期射流束，其特点是左室流出道血流经主动脉瓣口时细变窄，形成射流，狭窄程度愈重，射流束愈细，由于射流的速度较快

11、，可呈五彩相间色。 主动脉瓣关闭不全（ar） 主动脉瓣反复炎症，肉芽组织形成，局部增厚、硬化、瘢痕或有细小赘生物，导致主动脉瓣关闭不全，从而使左心室在舒张期容量负荷过重。 m型显示特征： 二尖瓣前、后叶及室间隔舒张期震颤。 主动脉瓣舒张期关闭呈双线，相距3mm以上。 主动脉根部曲线上，主波波幅增大，多达15mm以上。其下降速度加快。 左室、左房流出道扩大。 2de型显示特征： 主动脉瓣反光增强，瓣叶回声增粗。 舒张期主动脉拉膜之间有裂隙。 二尖瓣短轴观，可见二尖瓣前叶内陷，使二尖瓣在舒张期呈“半月形”改变，这是因为在主动脉瓣关闭不全时，舒张期因血流返流，冲击了二尖瓣前叶，影响了二尖瓣前叶的开放

12、。 心尖四腔心观，左室大，室间隔活动增强，并向右室侧偏移。 cdfi显示特征： 左室流出道内出现舒张期返流束，在心尖部探查时，返流束主要呈红色，在胸骨左缘左心长轴切面探查时，返流束主要显示为兰色。 根据返流的到达距离来判断病情，可分四度： i2cm，或者至二尖瓣前叶的中央点 ii24cm，或者至二尖瓣前叶的瓣尖 iii46cm，或者至乳头肌 iv6cm，或者从乳头肌至心尖 二尖瓣脱垂（mvp） 二尖瓣脱垂是指二尖瓣前叶或后叶或两者在收缩期关闭时向左房膨出，伴有或有伴有二尖瓣关闭不全。 超声心动图对mvp的诊断委有价值。主要靠2de型诊断。 m型显示特征： cd段中后部呈吊床样改变为收缩中晚期脱

13、垂，整个cd段呈吊床样改变为全收缩期脱垂，吊床深度cd段>3mm为准备。 de速度增快，e峰可与室间隔相碰。 伴有二尖瓣关闭不全时左房、左室扩大。 2de型显示特征： 左室长轴图，可见脱垂的瓣体部超过二尖瓣环连线脱入左房。心尖四腔图收缩期可见脱垂瓣叶脱入左房。 二尖瓣短轴图可见脱垂瓣叶回声增厚增强，收缩期闭合不佳。 合并mr者左房及左室扩大。 cdfi显示特征： 合并有mr时，可见mrcdfi征象。 （2）心肌病 心肌病是一种不明原因所引起的心肌结构紊乱、心肌变性、心内膜增生的一组病变。临床表现以心力衰竭、心脏扩大、心律失常为特点。一般可分为扩张型心肌病，肥厚型心肌病和限制型心肌病三种。

14、 肥厚型心肌病 心肌肥厚，特别是室间隔前上部最明显，由于肥厚心肌突出左室腔，左室流出道变窄，左室排血受阻。 m型显示特征： 收缩期二尖瓣前叶前向运动，cd段局限性上抬（sam）。 e峰贴近室间隔，ef斜率降低。 主动脉瓣收缩中期过早关闭，或呈m型或出现扑动。 左室腔小。 2de型显示特征： 肥厚的室间隔有强弱有不等、形状不规则的斑点状强回声如毛玻璃状。 呈梗阻型时，心肌广泛肥厚，以室间隔特别明显。室间隔厚度为左室后壁厚度的1.3倍以上。 左室流出病害狭窄，一般<20mm。 左心室腔缩小。 cdfi显示特征： 左室流出道内出现收缩期射流信号。彩色显示起源于二尖瓣瓣尖。 主动脉频谱呈双峰。在

15、升主动脉内用彩色显像可观察到红蓝相间的湍流信号。 非梗阻性心肌病时，室间隔肥厚但未造成左室流出道梗阻，左室后壁的厚度常正常。另外，尚有心尖部肥厚性心肌病，表现为室间隔左室后辟都从心底部至心尖部厚度逐渐增加，短轴观时，心尖部四周几乎都能见到肥厚。 限制型心肌病 心肌纤维化，增厚和变硬的心内膜或心肌使心室舒张时不能有效地扩张，收缩时心肌的运动幅度又受限制。 超声心动图特征： 室间隔及心室壁对称性增厚搏动幅度降低，心内腔、乳头肌和腱索回声增粗，有的心室腔变小，心排血量降低。 扩张型心肌病是最常见的一型，其主要病生理改变是心脏扩大，心室容积增大，心肌变薄，心脏重量增加，50%有附壁血栓。乳头肌功能普遍

16、减退。 m型显示特征： 左心室扩张明显，室间隔及左室后壁博幅降低。 二尖瓣前叶曲线呈低短的低双峰曲线。 主动脉瓣开放幅度减小，射血时间缩短。 左室收缩功能降低。 2de型显示特征： 左心室呈球形增大。 左心室腔收缩与舒张相差无几，变化很小。 室间隔向右膨出。 二尖瓣短轴观，可见大小腔小瓣口特征。 cdfi显示特征： 心房内血流显色暗淡或不显色，只在房室瓣环处出现局部显色。 通过主动脉瓣口的血流显示为均匀的色彩，且血流显色时间短。 心房内出现返流束，合并肺动脉高压时，右室流出道内可出现红色的肺动脉瓣返流束。 （3）高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压性心脏病 长期高血压，左室负荷加重

17、，导致左心室向心性肥厚，进一步发展则左室扩大，以致左心衰竭。 超声对高心病诊断无特异性，应结合临床综合诊断。由于本病可引起不对称性室间隔肥厚，所以应与肥厚性心肌病相鉴别。 m型显示特征： 左室向心性肥厚，室间隔及左室后壁>11mm,亦有呈不对称性室间隔肥厚者. 左室腔扩大. 左房增大-是由于左室顺应性降低所致. ef斜率降低,ac斜率减低,左房扩大,左室对称或不对称性肥厚,左室增大,乳头肌增粗改变. 冠心病 冠状动脉粥样硬化斑块沉着,使管壁增厚变窄,心肌供血不足产生心绞痛,管腔闭塞可致心肌梗塞,长期供血不足心肌纤维硬化产生心律失常,心力衰竭. m型及2de型显示特征： 室壁节段性运动障碍

18、：暂时性室壁运动降低，可为心绞痛的一个早期特征；在心肌梗塞时，梗塞区域性活动障碍，对应侧心肌代偿性增强。 室壁结构异常：节段性室壁变薄，由于心肌纤维化，瘢痕形成回声增强，常为陈旧性心肌梗塞表现，如形成室壁瘤时可见病变部位局限性突出。 室壁运动异常：病变部位运动障碍可分为减弱、无运动和反向运动，心肌收缩增厚率明显降低，ef斜率低，二尖瓣a波增高，a峰>e峰 冠状动脉的检查：检查左冠状动脉主干有无狭窄和阻塞。利用主动脉短轴及心尖四腔围约53%90%可检出左冠状动脉主干。正常管腔为0.450.08cm，如管腔不规则，扭曲变形，管腔狭窄或中断，管壁有不均匀高强度回声，提示狭窄及阻塞。 检出心肌梗

19、塞合并症，如室壁瘤、室间隔破裂、左心室血栓、右室梗塞等。目前有各种超声心动图负荷试验，对冠心病有一定诊断价值。 （4）心包疾病 心包病变主要包括由炎症、外伤及肿瘤引起的心包积液，以及凡液体吸收后形成的心包缩窄等。 心包积液 正常心包腔内约2530ml液体，起着滑润和缓冲作用。因炎症、外伤或肿瘤等均可使液体增多。 m型显示特征： 可见右室前壁同胸壁，左室后壁同心包壁层的分离。 左房后无相对无回声的液性暗区，这是一个较有特征的超声心动图改变。 心室壁、室间隔搏幅增强，de、ef速率增快。 2de型显示特征： 多个切面可观察到液性暗区。 左房后无积液，并可见到二尖瓣脱垂。原因是心脏受压缩小，二尖瓣叶

20、相对过长所致。 大量积液时，可见心脏搏动增强及心脏摆动现象。 化脓性心包积液时心包腔内可见海绵状分隔。 心包积液量的估计： 小量心包积液（<100ml）：暗区局限在房室沟及稍低的平面。 中量心包积液（100500ml）：在房室沟处最多,心尖、心腔外侧亦有。 大量心包积液(>500ml)：在心脏内、外侧液性暗区最大，前心包亦有明显暗区。 缩窄性心包炎 心包慢性炎症，使心包脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞成一个纤维瘢痕外壳，紧紧包住心脏。妨碍心脏舒张，心室充盈减少，心排血量减少。 m型显示特征： 左室后壁舒张中期回声运动平坦化。 心包的脏层及壁层增厚。 de和ef速度加快，可

21、能与左室舒张早期充盈突然停止有关。 2de型显示特征： 心包脏、壁层增厚，可见心包呈单层或双层浓密回声4mm。 心室腔受限变小，心房正常或增大。 吸气时，回心血量增加，右室舒张受限，可见房、室间隔推向左房、左室面。 下腔静脉明显扩张。 （5）先天性心脏病 房间隔缺损（asd） asd分原发孔和继发孔缺损，以继发孔型最多见，因左房压力大于右房压力，所以出现左到右分流，血流量增多，引起右室容量负荷加重。超声心动检查，不仅可确定有无asd，并且可确定类型和缺损大小。 m型显示特征： 右房右室扩大。 室间隔矛盾运动。 右肺动脉增宽及肺动脉高压图像。 2de型显示特征： 右房、右室扩大。 室间隔矛盾运动

22、，即室间隔与左室后壁呈同向运动。 从四腔切面上可见到i孔型和ii孔型房间隔回声失落。 cdfi显示特征： 主要可见异常分流束穿过房间隔进入右心房，在右至左分流时，分流束显示为兰色。尚可见到肺动、静脉血流异常。 室间隔缺损（vsd） 在胎儿发育第七周末，即形成完整的室间隔，如发育不全或融合不全即形成室间隔缺损（简称室缺）。 超声不仅可以确定是否有vsd，同时可以测量缺损的大小和缺损的类型，以及有无其它合并症，对手术选择有很大价值。 m型显示特征： 左房、左室大。 二尖瓣前叶曲线活动振幅增大，为二尖瓣口流量增加所致。 肺动脉增宽。 左室后壁与室间隔搏动幅度增强，为左室负荷过重表现。 通过m型扫描，

23、可观察到缺损。 2de型显示特征： 左房、左室扩大。 观察到室间隔的缺损。 室间隔上翘，室间隔与左室后壁搏幅增强。 cdfi显示特征：主要可见穿过室间隔的异常分流束（过隔血流）。在左向右分流时，于室间隔的右室面可见以红色为主五色相间的异常分流束。 动脉导管未闭（pda） 主肺动脉分叉处与主动脉弓锁骨下动脉开口远端的动脉导管，是胎儿血液循环正常通路，出生后逐渐闭锁，如不闭锁即为pda。因主动脉压力高于肺动脉，所以收、舒两期均产生左到右分流，肺循环血流量增多，加重左心负荷。分流量大者，引起肺动脉高压。发生右至左分流。 m型显示特征： 左房扩大。 左心室扩大，室间隔与左室后壁搏动增强。 肺动脉高压时

24、，肺动脉瓣凹变浅消失。 2de型显示特征： 左房、左室增大。 大血管短轴切面，左右肺动脉分叉处与降主动脉起始部沟通。 cdfi显示特征： 通过动脉导管的异常分流束，起自降主动脉，进入主肺动脉，份流束呈红色。二尖瓣与主动脉血流量增多。 法鲁氏四联症（tof） 本病的心血管畸形包括：肺动脉口狭窄，室间隔缺损，主动脉右位骑跨室间隔上，右室肥大。本闰合并有卵圆孔未闭或房间隔缺损，称法鲁氏五联症：若只有肺动脉狭窄、右室肥大和房间隔缺损时为法鲁氏三联症。 m型显示特征： 骑跨。 室间隔缺损。 右室、左室肥厚。 肺动脉发育较差，不易探到或幅度较小。 2de型显示特征： 室间隔与主动脉前壁连续中断（vsd）

25、肺动脉狭窄。 由于室间隔与主动脉前壁之间出现错位，主动脉不同程度骑跨于室间隔之上。 右室及左室肥大，主动脉扩张。 cdfi显示特征： 室间隔缺损处出现双向分流束。 主肺动脉内或右室流出道内出现射流束，呈五彩相间。 第二节超声心动图诊断超声心动图（ultrasound cardiography）是近代发展起来的新型诊断技术。它利用雷达扫描技术和声波反射的特性，在荧光屏上显示超声波通过心各层结构时发生的反射，形成灰阶图像，借以观察心、大血管的形态结构和搏动状态，了解房室收缩、舒张与瓣膜的关闭和开放活动的规律，为临床提供具有重要价值的参考资料。由于对某些心脏病诊断的准确性高、重复性强、方法简单且无损

26、伤和痛苦，而受到临床的欢迎和重视。一、检查方法超声心动图有以下三种检查方法：二维超声心动图（two-dimensional echocardiography）：能显示心、大血管的断面轮廓和各种结构空间关系的断面形态，大小、联结关系与活动状态，为断面灰阶图像（图3-2-23、24）。图3-2-23心超声胸骨旁长轴断面示意图la.左心房mvl.二尖瓣lv.左心室avl.主动脉瓣 rv. 右心室图3-2-24心超声心尖四腔室断面示意图la.左心房lv.左心室ra.右心房rv.右心室tvl.三尖瓣mvl.二尖瓣脉冲多普勒超声心动图（pulsed doppler echocardiography）：观察

27、血流的运动规律，确定血流紊乱的部位和方向。对于心间隔缺损、瓣膜的狭窄与关闭不全等具有较大的诊断价值。造影超声波心动图（contrast echocardiography）：将超声检查用造影剂（锭氰蓝绿、双氧水、二氧化碳、碳酸氢钠+维生素c）经静脉或导管注射。由于造影剂在血液内产生微小气泡，致使超声波产生强烈的反射，形成云雾状影像，能观察各种心脏病的血液动力学改变，对临床诊断具有重大价值。二、临床应用超声心动图对下述心脏病有诊断价值：心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄和（或）关闭不全、二尖瓣脱垂；三尖瓣和主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全。心肌病变：心肌梗死特别是室壁瘤的发现；物发性心肌病，以心腔扩张为主的扩张型

28、心肌病，以心壁增厚为主要表现的肥厚型心肌病。先天性心脏病：能观察到房室间隔缺损、大血管转位和血液分流的情况。其他；心包的增厚和积液。心脏内和心旁的肿瘤，如心内粘液瘤，心肌的肿瘤，心脏旁（纵隔）肿瘤等。项目名称： 内径(mm) 部位名称 厚度（ mm）左房 la 35 室间隔ivs <12 左室 lv 55 左室后壁lvpw<12升主动脉 ao 35 右室壁 <3-4主肺动脉 pa 30 左室壁 <9-12右房 ra 40×35 右室内径 <25左室流出道 18-40 右室流出道内径 18-35部位 分度 瓣口面积 (cm2 )二尖瓣狭窄最轻2.5轻度2.

29、0-2.4 轻-中度1.5-1.9中度1.0-1.4重度0.6-1.0最重度<0.5部位 分度瓣口面积 (cm2 )压差主动脉瓣狭窄 轻度1.6-1.1 20-50mmhg 中度1.0-0.75 20-50mmhg 重度 <0.7550-150mmhg 肺动脉高压分度压力正常15-30mmhg轻度30-50mmhg 中度50-70mmhg重度>70mmhg分度lvef左室功能（lvef）正常>50轻度降低40-50中度降低30-40重度降低<30左室充盈功能<40岁>40岁左室等容舒张时间：（ivrt） 69±12ms 76±13m

30、se波减速时间：（edt）199±33msa峰e峰流速比值：ea >1心包积液分级: 微量2-3mm ,<50ml:房室沟 下后壁少量3-5mm ,50-100ml: 下后壁中量5-10mm ,100-301ml:房室沟 下后壁 心尖区大量:10-20mm ,300-1000ml整个心腔极大量:20-60mm ,1000-40000ml:明显摆动超声心动图临床应用的常见误区_山东大学齐鲁医院_葛志明         迄今为止，超声心动图如同心电图技术一样，业已成为临床诊断各种心血管疾

31、病的常规和必需的客观检查手段。随着超声心动图技术的飞速发展和临床应用的广泛开展，依据技术原理、检查对象、诊断目的和应用地点的不同，超声心动图学已逐步派生出许多分支：例如依据技术原理不同而分为m型、二维、三维静态和动态（四维）超声心动图、脉冲波和连续波多普勒超声心动图、彩色多普勒血流显像、组织多普勒显像、声学密度测定、彩色动态显像、数字化超声心动图等；依据检查对象不同而分为成人、儿童和胎儿超声心动图等；依据诊断目的不同而分为经胸、经食管、血管内、心脏内、心外膜、手术中、负荷、对比和小型化手提超声心动图等。另外，超声心动图依据地点不同而广泛应用于超声室、病床旁、心导管室、手术室、心脏监护病房和急症

32、科等许多场所。伴随超声心动图应用领域的迅速不断扩大以及临床诊断需求的日益增高，如何提高超声心动图诊断心血管疾病的准确性、减少误诊、避免漏诊、远离误区，已成为心血管病专科医生和超声心动图工作者所面临的重大挑战。     在临床实践中，要求心血管病专科医生和超声心动图工作者勇于应对这种挑战，严格遵循指南原则，在实践中增长才干，努力提高超声心动图诊断的准确性、减少误诊、避免漏诊和远离误区。远离或避免误区首当其冲的任务是熟知、掌握和严格按照超声心动图相关应用指南来指导和规范超声心动图的临床应用。1998年至今已发表的相关指南包括：美国超声心动图学会（1998年）

33、负荷超声心动图应用指南、美国超声心动图学会和美国麻醉师学会（1999年）术中经食管超声心动图检查应用指南、美国超声心动图学会（1999年）急症医学中的超声心动图、美国超声心动图学会（2000年）对比超声心动图的应用标准和指南、欧洲心脏学会（2001年）经食管超声心动图应用建议指南、美国超声心动图学会（2001年）对比超声心动图应用指南、美国超声心动图学会和美国心血管麻醉师学会（2001年）围术期超声心动图培训指南）、美国超声心动图学会（2002年）多普勒超声心动图定量诊断建议、美国超声心动图学会（2002年）手提式心脏超声装置：新技术的应用建议、美国心脏协会（2002）心脏切面影像的标准心肌节

34、段分类法和命名、美国心脏病学院、美国心脏协会和美国超声心动图学会（2003年）超声心动图临床应用指南修订版、美国心脏病学院和美国心脏协会（2003年）超声心动图应用能力声明、美国超声心动图学会（2003年）应用二维和多普勒超声心动图评价自体瓣膜反流程度的建议、美国超声心动图学会（2004年）胎儿超声心动图应用指南和操作标准、美国超声心动图学会（2004年）超声心动图在临床试验中应用建议、美国超声心动图学会（2005年）数字超声心动图应用指南和建议、美国超声心动图学会（2005年）儿童获得性或先天性心脏病经食管超声心动图应用指征和指南等10余项。在上述指南中，对涉及超声心动图临床应用的各个方面均

35、做出了严格的规范和要求。对超声心动图工作者的基础理论和超声专业知识方面提出了具体要求，其中包括临床应用基本要求（表9-1）、不同检查对象（成人、儿童或胎儿）的要求（表9-2）、不同类型超声的技术要点（表9-3）、超声心动图培训时间和法定检查病例人数（表9-4）、特定类型超声心动图诊断技能要求（表9-5）、不同超声心动图技术定性和定量诊断特定病变时各自的优点和限制性（表9-6）等等。在临床实践中，严格遵循各项指南中的工类建议，充分发挥超声心动图技术在诊断心血管疾病中的作用，避免应用指南中的类建议，并依据各种心血管疾病诊断要求不同，熟知现代超声心动图仪中不同类型超声技术的优点和限制性，严格按照超声

36、检查的操作规程和技术规范要求等，均是避免或远离超声误区的重要前提。表9-1  超声心动图临床应用基本要求熟知超声心动图影像产生和血流速度测量的物理原理熟练掌握超声心动图仪的各种功能调节设置熟知正常心脏解剖结构熟知获得性和先天性心脏病所致解剖病理改变熟知正常血流的流体力学知识熟知获得性和先天性心脏病所致血流病理改变表9-2   成人经胸超声心动图临床应用要求达到表9-1所列的基本要求熟知超声心动图的适应证熟知每例患者的鉴别诊断问题以及解决这些问题所需的不同类型超声技术熟练掌握超声探头的临床操作熟知与超声心动图检查结果相关的心脏听诊和心电图知识能够区分正确或不正确的超

37、声心动图检查结果熟知超声心动图的定量和半定量测量技术，能够区分正确或不正确的定量诊断具备将检查结果与患者、相关医务人员和其他内科医师磋商沟通的能力熟知超声心动图之外的替代检查技术表9-3   不同类型超声心动图的临床应用特点 m型二维频谱多普勒彩色多普勒经食管超声解剖病理     心腔大小室壁厚度心腔间关系二尖瓣早关闭二尖瓣收缩期     前向运动左室重量左室肿块心房和右室肿块瓣膜病理改变续表 m型二维频谱多普勒彩色多普勒经食管超声间隔缺损心包积液功能评价

38、     左室整体     收缩功能室壁节段运动瓣膜狭窄程度瓣膜反流程度分流部位右室和肺动脉     收缩压左室充盈压每搏量与心指数左室舒张功能运动或药物负荷试验     识别缺血和存活心肌主动脉疾病人工瓣评价表示：最有用。表示：无用。表示：用处较小表9-4 表9-4   成人超声心动图临床应用的培训分级方案 累计培训时间最低检查例数最少诊断例数1级3个月75例150

39、例2级6个月150（另75）例300（另150）例3级12个月300（另150）例750（另450）例表9-5   经食管超声心动图所需知识和技术技能知识技能：达到表9-1所列的基本要求熟知经食管超声心动图的适应证、禁忌证和风险充分考虑到每一临床病例鉴别诊断熟知与经食管超声心动图相关的感染控制措施和电安全事项熟知镇静药物的作用机制、副反应和风险，以及心肺监护措施熟知经食管超声心动图所显示的正常心血管切面解剖结构熟知获得性和先天性心脏病所致心血管解剖改变及其在经食管超声心动图上的表现熟知经胸和经食管超声心动图的技术特点（包括何时应用这些方法解决临床特殊问题）能够区分正确或不正

40、确的超声心动图资料，区分正确或不正确的经食管超声心动图检查结果熟知与经食管超声心动图发现相关的其他心血管诊断方法具备将检查结果与患者、其他医务人员磋商沟通的能力技术技能：熟练掌握镇静药物的安全有效使用熟练掌握应用所有类型超声心动图仪进行完整经胸超声心动图检查的技能具备将经食管超声探头安全送入食管和胃，以及高速探头位置获取必需切面显像和多普勒资料的能力具备正确使用超声仪包括调节所有影响图像质量的功能键的能力熟知经食管和经胃窗口所显示的心脏结构和功能的异常图像，能够区分正常和异常发现以及超声伪像熟知超声心动图资料的定性和定量分析方法具备书写恰到好处的超声心动图报告和作出相应超声诊断的能力表9-6&

41、#160;  超声心动图评价二尖瓣反流（mr）程度的优点和限制性影像指标优点限制性左房和左室大小增大，提示慢性显著mr且有预后意义，正常时可除外明显的慢性mr急性mr时不增大二尖瓣叶和附属装置连枷样瓣叶和乳头肌断裂提示显著性mr其他的异常并不意味显著性mr多普勒指标  射流面积（彩色）简单快速筛选轻度或重度向心性mr，评价射流的空间位置易受技术、血流动力学参数影响，明显低估偏心射流的程度缩流宽度（彩色）简便、可定量判定轻度或重度mr不宜定量评价多个mr射流，较小测量误差可致较大高估或低估pisa法（彩色）可定量，nyquis极限为5060cm/s时出现血流会聚提示

42、显著性mr，可测定有效反流瓣口面积和容量指标不能准确评价偏心射流，不能证实多个射流血流定量（pw）可定量，可证实多个和偏心射流，可测定有效反流瓣口面积和容量指标二尖瓣和或瓣环钙化时瓣环处的血流测定不可靠射流轮廓（cw）简单、容易仅可定性，提供补充性信息二尖瓣e波峰值流速简单、容易，明显的a波可除外重度mr受左房压、左室松弛、二尖瓣口面积和房颤影响，仅为补充性资料，不能定量评价mr程度肺静脉血流简单，收缩期逆向血流特别提示重度mr受左房压和房颤影响，当mr射流射向取样肺静脉时准确性降低一、“仅依据超声指标做出诊断”     例如，在应用超声心动图

43、评价心室舒张功能时，仅依据多普勒超声所测定的个别异常指标而作出心室舒张功能异常的诊断。     临床上对心室舒张功能异常、舒张功能不全和舒张性心力衰竭的诊断意识日渐提高，特别是在应用无创性诊断技术诊断舒张功能异常方面，超声心动图以其可重复性、简便性和独特作用受到了广泛的接受而占据着不可替代的位置，已使临床医师包括超声心动图工作者的诊断意识、策略和技术日趋成熟。但在超声心动图定性和定量评价心室舒张功能异常、舒张功能不全和舒张性心力衰竭方面仍然存在错误的理解。特别是在基层医院，因为缺乏对心室舒张功能特性、心室舒张功能不全的全面认识，或者过度依赖超声心动图所测

44、定的个别指标而作出不恰当的诊断。    理论上，心室舒张功能远较心室收缩功能复杂。生理学上将心室舒张过程分为等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期和心房收缩期。所谓心室舒张是指心室肌纤维从收缩末长度恢复到舒张末长度的过程，由心肌的主动松弛和被动充盈两部分构成。心室（主动）松弛性是指等容舒张期和快速充盈期肌纤维恢复至收缩前长度和张力的能力，是消耗能量的主动过程。被动充盈是指缓慢充盈期和心房收缩期心室容积继续增大的非耗能过程，常常以心室容量与压力比值（顺应性）或其倒数（僵硬度）来反映。    文献中所报道的超声心动图评价左室主动松弛的指标主要

45、包括：左室压力最大下降速率（-lvdpdt）：该值小于1100mmhgs为左室等容松弛减慢（正常对照为1864ms士390ms），肥厚型心肌病（998ms士223ms）和充血性心力衰竭（1060ms士334ms）患者该值较低，而冠心病和高血压性心脏病者该值或高或低；等容松弛时间（ivrt）：指主动脉瓣关闭和二尖瓣开放之间的时间间期，可通过同步记录的二尖瓣前向血流和左室流出道多普勒信号之间的距离测定，或者通过应用m型超声二尖瓣开放和同步记录的心音图主动脉瓣关闭之间的距离测量。ivrt的长短取决于主动脉瓣关闭和二尖瓣开放时的左室松弛性能和左室压力幅度。年龄校正后的正常值为：小于30岁者ivrt=7

46、2ms士12ms；3050岁者ivrt=80ms土12ms；大于50岁者ivrt=84ms士12ms。ivrt延长（分别大于92ms，100ms和105ms）是左室等客松弛减慢的证据。但是，ivrt正常不能除外左室松弛减慢，特别是当左房压力增高导致二尖瓣早开放时ivrt可恢复至正常；左室压力衰减时间常数（）：是评价左室等容松弛性能最常用的指标，在大气压为零时，其正常值为33ms士8ms至36ms土6ms。应用等容松弛期多普勒二尖瓣和主动脉瓣反流信号可计算该指标。值延长可见于多种临床情况例如不伴有室壁运动不良的冠心病和高血压性左心室肥厚。    超声心动图评价左室被

47、动充盈的指标主要包括：二尖瓣舒张早期血流最大速度（e波）；ea比值（包括脉冲波多普勒和组织多普勒测定的同一测值）；e波减速时间（dt）；肺静脉收缩和舒张期流速比值（sd）；左室舒张期扩张度降低：当左室舒张末容量指数正常（小于102ml/m2）或左室舒张末内径指数正常（小于32cm/m2），而左室舒张末压（大于16mmhg）或平均肺静脉压（大于12mmhg）抬高提示左室舒张末扩张度降低。多普勒二尖瓣血流a波减速时间缩短、逆向肺静脉血流a波流速大于35cms、肺静脉血流a波持续时间大于二尖瓣a波持续时间30ms等均提示左室舒张末期扩张度降低。其中，肺静脉血流a波持续时间大于二尖瓣a波持续时间30m

48、s预测左室舒张末压大于15mmhg的敏感性为85%，特异性为79%；左室硬度增加：是指舒张期左室压力相对于左室容量的改变（dp/dv），它等于舒张期压力-容量关系中的斜率，其倒数是左室舒张顺应性（dvdp）。多普勒二尖瓣血流减速时间与左室硬度间存在相关关系。      在上述众多指标中，二尖瓣和肺静脉血流频谱是超声心动图临床评价左室充盈状态的最常用指标（特别是ea比值）。值得指出的是，左室舒张功能是一个复杂的概念，二尖瓣血流频谱ea比值仅仅代表了心室的充盈状态。一方面，该比值可反映病理状态下心室充盈障碍，另一方面，该比值可表示因受到多种因素如心

49、率、负荷状态、年龄等影响所致的非病理状态下的心室充盈不良。此外，ea比值在不同心室前负荷和松弛状态下与左室舒张功能之间也存在曲线关系（见图9-1）。此外，当左房压力显著增高和左室顺应性降低时二尖瓣血流频谱会出现“假性正常化”（pseudonormalized），这一类型代表了心室松弛损害和限制性充盈之间的一个中间阶段，表明当异常舒张功能的进一步恶化时可能出现正常的二尖瓣血流速度曲线，在做出诊断和判断治疗效果时有可能造成误诊。图9-1  e/a比值与左室舒张功能之间的关系    在合理应用二尖瓣血流频谱解释有关舒张功能的变化之前，首先应密切结合临床情况，充

50、分了解导致心室松弛受损的主要病理原因如心肌肥厚、心肌缺血、高血压、心肌细胞外胶原沉积和纤维化、心室前后负荷异常、心肌细胞内钙离子转运异常、心动过速和心室节段性运动大同步等；导致心宝顺应性降低的主要病理原因如心肌肥厚、高血压、心肌细胞外胶原沉积和纤维化、心肌细胞排列紊乱、心肌浸润、心包缩窄或受限和左右心室非同步性收缩和舒张等。其次，应充分认识到二尖瓣血流速度曲线表示的左室充盈是受年龄、呼吸、心脏前后负荷、心率等因素影响的。再次，应熟知每一特定指标应用时的临床价值和限制性（表9-7），尽可能测量多个反映心室舒张功能的指标，取长补短，相互验证，检出“假性正常化”，进而做出客观、可靠的心室舒张功能的超

51、声评价。表9-7  超声心动图测定心室舒张功能测量部位和技术指标注释二尖瓣流入道（pw或cw）e,a,e/a,dt,ivrt,a波时间和舒张早晚期充盈指数所有指标均为前负荷和操作者信赖性二尖瓣流入道（彩色m型）左室流入道传播速度和斜率左室内径和操作者信赖性二尖瓣环（组织多普勒）间隔或侧壁瓣环处充盈早期最大速度非前负荷信赖性，测值取决于取样位置，与二尖瓣流入道联合应用可估测左房平均压肺静脉（pw）收缩/舒张期流速，a波持续时间和深度有助于鉴别正常或假性正常图形左房面积/容量面积和容量及其变化与多普勒舒张功能指标相关良好，可反映左房压力缓慢增高下腔静脉内径与右房平均压相关，受呼吸影响注：e：二尖瓣e波，a：二尖瓣a波，e/a：二尖瓣e波和a波比值，dt：舒张时间，ivrt：等容舒张时间二、迎合临床诊断或其他检查结果而做出超声诊断