不孕不育诊治的关注点

1、不孕不育诊治中一般问题的处理海军总医院妇产科 王蔼明海军总医院定义 不育：曾经怀孕，但未能生育下一代不育：曾经怀孕，但未能生育下一代 不孕：未曾怀孕过不孕：未曾怀孕过诊断：正常性生活诊断：正常性生活, ,未避孕一年而未能怀孕未避孕一年而未能怀孕 的夫妇的夫妇(who)(who)发病率：约发病率：约10101515过度医疗的问题 诊断了不育或不孕诊断了不育或不孕, ,才有医疗才有医疗干涉的指征干涉的指征为什么要制定为一年的时间为什么要制定为一年的时间? ?海军总医院十对夫妇有八对在一年内怀孕，一对十对夫妇有八对在一年内怀孕，一对在第二年怀孕，一对需要医生的帮助在第二年怀孕，一对需要医生的帮助不孕

2、的概念 连续12月未孕-不孕 35岁 ，6个月 35岁 男性 精液一些指标下降， 50岁前生育力正常。美国生殖学会，2008，指南不孕不育的原因 器质性器质性 内分泌性内分泌性 精神性精神性 免疫性？免疫性？不孕不育的检查 首先是丈夫精液检查首先是丈夫精液检查根据精液结果决定女根据精液结果决定女方的进一步检查方的进一步检查 ？何时做精液检查？ 最佳的禁欲时间？海军总医院性交的频率与生育性交的频率与生育禁欲期5天 精子数量受损； 减至2天 保证精子密度 ； （ hum reprod 2005;20:2215.） 误区误区-性交越频越不好性交越频越不好性交的频率与生育回顾性研究： 10,000例精

3、液，每天射精，精子浓度和活动正常。 levitas e, lunenfeld e, weiss n, friger fertil steril 2005;83:16806.性交的频率与生育 结果令人惊讶： 少精症 每天射精 精子浓度与活动度反而最高； 从“严格”的标准评判，禁欲时间不影响精子形态； 禁欲10天以上-精子质量降低。（尽管精子参数能提供了大量的数据支持，但仍不能对精子的功能做出精确地预测） 对221对：性交频率与怀孕率 每天 性交：37%。 隔天： 33% 每周二次：15%。 j endocrinol invest 2003;26:726.性交的频率一与生育性交的频率一与生育 夫妇

4、双方应该意识到生育效率随着性交频率的增加而提高， 每12天方式产生的效率最高。精液检查 精子密度：精子密度：20 20 10106 6/ml/ml， 排精量：排精量：2ml2ml7ml7ml 液化时间：液化时间：605050 快速直线运动：快速直线运动：2525 快速慢速直线运动：快速慢速直线运动：50%50%女方不育的检查 病史：病史： 年龄，年龄， 月经史，月经史， 生育史，生育史， 性生活性生活, , 既往史，既往史， 手术史等手术史等体检和妇科检查：体检和妇科检查：甲状腺甲状腺多毛、泌乳、多毛、泌乳、tcttct、bbtbbt月经月经2-42-4天性激素的检查天性激素的检查闭经：无优势

5、卵泡闭经：无优势卵泡 8mm8mm女性的生育年龄年龄与生育 越来越多的围绝经期及绝经期妇女趋向生越来越多的围绝经期及绝经期妇女趋向生殖治疗。殖治疗。 在美国有超过在美国有超过9000例的赠卵治疗，其中大例的赠卵治疗，其中大部分都是为高龄妇女。部分都是为高龄妇女。 一年一年122872个辅助生殖（个辅助生殖（art）周期中，）周期中，有有12%（或者说将近（或者说将近14000个周期）是赠卵个周期）是赠卵或赠胚的（图或赠胚的（图1）。）。年龄与生育年龄与生育 在在2003年辅助生殖周期中年辅助生殖周期中 20% 40岁岁 成功率很低成功率很低女性四十出头的时候会到达最低点女性四十出头的时候会到达

6、最低点 女性女性30岁前生育力相对的稳定，之后可会明显岁前生育力相对的稳定，之后可会明显的下降；的下降；到了到了35岁，下降了一半；岁，下降了一半；到了到了45岁，活产率比岁，活产率比25岁时则下降了岁时则下降了95%；美国人口的出生率：在大于美国人口的出生率：在大于40岁的女性中，活产岁的女性中，活产率低于率低于2%。而到了。而到了47岁，这一概率锐减到岁，这一概率锐减到0.01%。尽管媒体将焦点放在轰动一时的绝尽管媒体将焦点放在轰动一时的绝经妇女生育孩子上，但实际上，除经妇女生育孩子上，但实际上，除非接受赠卵，几乎没有一个非接受赠卵，几乎没有一个45岁岁以上的妇女可以成功受孕并生出一以上的

7、妇女可以成功受孕并生出一个健康的孩子。个健康的孩子。对高龄妇女来说，是妊娠周期中胚胎染色体对高龄妇女来说，是妊娠周期中胚胎染色体结构异常的概率成指数的增加。结构异常的概率成指数的增加。 例如，例如， 25岁，流产岁，流产10% 45岁，岁，4050%。 通过对赠精人工授精的病例进行回顾性研通过对赠精人工授精的病例进行回顾性研究，那些究，那些40岁的妇女如果使用自己的卵子，岁的妇女如果使用自己的卵子，其发生流产的概率也达其发生流产的概率也达30%。通常认为流产主要原因：通常认为流产主要原因：是处于休眠期的卵子会有内在的偶然突变。是处于休眠期的卵子会有内在的偶然突变。这一点从女方年龄与染色体畸变的

8、正相关上这一点从女方年龄与染色体畸变的正相关上得到了证实。在得到了证实。在25岁产妇中，新生儿中三体岁产妇中，新生儿中三体的存在只占的存在只占0.1%，而产妇，而产妇45岁的新生儿中岁的新生儿中则高达则高达10%月经史 月经周期为2135天，经期27天，失血量为2060ml。 周期缩短：卵巢开始衰退 经量减少：宫腔粘连？高泌乳素血症？甲低？ 痛经：分腔内异症？炎症？海军总医院生育史 人工流产史？ 胚胎停育史？ 中期流产史？海军总医院性生活 频率？ 其它海军总医院手术史 清宫史？ 子宫肌瘤剔除史？ 宫颈手术史？ 附件手术史？海军总医院体检和妇科检查：体检和妇科检查：甲状腺、甲状腺、多毛、多毛、泌

9、乳、泌乳、tcttct、bbtbbt月经月经2-42-4天性激素天性激素, ,的检查的检查闭经：无优势卵泡闭经：无优势卵泡 8mm8mm海军总医院妇科检查 宫颈糜烂宫颈糜烂 子宫后位子宫后位 子宫肌瘤，肌腺瘤，内膜异位症子宫肌瘤，肌腺瘤，内膜异位症 子宫内膜问题子宫内膜问题对妊娠有多大的影响对妊娠有多大的影响?宫颈糜烂 需不需要治疗？需不需要治疗？n是否会造成将来分娩时宫颈难产？是否会造成将来分娩时宫颈难产？n用何种方法治疗用何种方法治疗？子宫位置 子宫后位不易怀孕吗？子宫后位不易怀孕吗？子宫肌瘤子宫肌瘤的大小子宫肌瘤的大小子宫肌瘤的位置子宫肌瘤的位置手术方式手术方式子宫肌腺症或瘤，内膜异位症

10、 手术手术 gnrhagnrha ivfivf50%50%患者受患者受孕困难孕困难子宫内膜异位的手术子宫内膜异位的手术 与与art 内膜异位症内膜异位症 内膜异位囊肿内膜异位囊肿先手术先手术?还是还是hrt? 手术或抽吸组取出较少的卵泡; ivf的妊娠率在非手术组高于手术或抽吸组; 结论:在art前最好不手术或抽吸;子宫内膜异位症的诊断与治疗规范子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 不育的治疗不育的治疗 治疗原则：治疗原则：1.1.全面的不育检查，排除其他不育因素；全面的不育检查，排除其他不育因素；2.2.单纯药物治疗无效；单纯药物治疗无效；3.3.腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期；腹腔镜检查可

11、用于评估内异症病变及分期；郎景和；子宫内膜异位症的诊断和治疗规范。中华妇产科杂志，郎景和；子宫内膜异位症的诊断和治疗规范。中华妇产科杂志，2007.42（9）：）：645-648子宫内膜异位症的诊断与治疗规范子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 不育的治疗不育的治疗4.4.年轻的轻中度内异症者，术后期待自然受孕半年轻的轻中度内异症者，术后期待自然受孕半年，并给予生育指导；年，并给予生育指导；5.5.有高危因素者有高危因素者 ( (年龄年龄3535岁以上、卵管粘连、功岁以上、卵管粘连、功能评分低、不孕时间超过能评分低、不孕时间超过3 3年，尤其是原发不年，尤其是原发不孕者、中重度内异症、盆腔粘连、病灶

12、切除不孕者、中重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者），应积极采用辅助生殖技术助孕。彻底者），应积极采用辅助生殖技术助孕。中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2007.422007.42（9 9）：）：645-648645-648海军总医院子宫腺肌症子宫腺肌症v治疗困难，妊娠率低，缺乏文献资料治疗困难，妊娠率低，缺乏文献资料v如果子宫腺肌症较为局限：可行手术剔除，如果子宫腺肌症较为局限：可行手术剔除，术后给予术后给予3 36 6周期周期gnrhagnrha ，之后立即行，之后立即行ivfivf治疗治疗v子宫腺肌症病灶弥漫，无法进行手术治疗：子宫腺肌症病灶弥漫，无法进行手术治疗：进行进行gnrhag

13、nrha药物治疗，直到患者的子宫形药物治疗，直到患者的子宫形态恢复正常，立即行态恢复正常，立即行ivfivf子宫内膜问题时间性 子宫内膜薄子宫内膜薄8mm16mm16mm 子宫内膜息肉子宫内膜息肉海军总医院宫腔粘连宫腔粘连草原沙化草原沙化宫腔镜下粘连分离，子宫内部畸形整形术宫腔镜下粘连分离，子宫内部畸形整形术宫颈管宫颈粘连宫腔粘连预防是最好的治疗 吸宫后 清宫后雌激素治疗雌激素治疗？子宫内膜也需要保护子宫内膜也需要保护否则会向草原一样沙化的否则会向草原一样沙化的子宫内膜息肉发病机制发病机制: :局部激素不均衡，恶变倾向？局部激素不均衡，恶变倾向？临床临床: : 有症状有症状处理处理. . 各期

14、内膜各期内膜, , 2 4 4厘米有影响厘米有影响( (文献报道文献报道) )宫颈内膜息肉宫颈内膜息肉海军总医院子宫内膜息肉样增生 睡眠睡眠6 68 8小时后小时后 提前准备提前准备 舌下舌下5 5分钟分钟 排卵日期及黄体功能排卵日期及黄体功能基础体温测定基础体温测定用用lhlh试纸或试纸或b b超监测来超监测来替代？替代？输卵管检查 如何选择检查方式？如何选择检查方式？通液？通液？造影？造影？手术时需要宫手术时需要宫腔镜查吗腔镜查吗? ?腹腔镜腹腔镜海军总医院腹腔镜检查 卵管积水怎么办卵管积水怎么办? ?开窗术开窗术? ?卵管切断术卵管切断术? ?卵管切除术卵管切除术? ?适应症？适应症？常

15、规检查？常规检查？ 尽管与外科整形相比有许多优势，尽管与外科整形相比有许多优势， surgery is still widely performed:远端梗阻远端梗阻绝育术后绝育术后子宫内膜异位症子宫内膜异位症 输卵管造口：输卵管造口：宫内妊娠宫内妊娠32% 异位妊娠异位妊娠12% 近端近端+远端远端:宫内妊娠宫内妊娠11%,异位妊娠异位妊娠14%161病例,观察3年 远端粘连分离异位妊娠率远端粘连分离异位妊娠率25% 而而ivf-et异位妊娠率异位妊娠率2% 手术前除了要考虑卵管粘连程度还要考手术前除了要考虑卵管粘连程度还要考虑积水情况虑积水情况; 研究显示研究显示:卵管切除或近端结扎可改善

16、卵管切除或近端结扎可改善ivf的成功率的成功率.输卵管结扎术后复通 要考虑: 卵管长度:4cm, 卵管的质量; 年龄: 年龄30岁为界; 卵管复通后平均等待4年; 医生的经验,现在有经验的医生缺乏.卵巢功能的评估 年龄年龄 早卵泡期的早卵泡期的fshfsh水平水平 早卵泡期的早卵泡期的e e2 2水平水平 超声检查窦卵泡数目和卵巢体积超声检查窦卵泡数目和卵巢体积血流血流 以往卵巢对促性腺激素的反应以往卵巢对促性腺激素的反应 抑制素抑制素b b 苗勒氏管抑制因子苗勒氏管抑制因子卵泡基本数目卵泡基本数目: :少少fsh:fsh:升高升高,e2,e2水平升高水平升高抑制素抑制素b:b:低下低下苗勒氏

17、管抑制因子苗勒氏管抑制因子: :低下低下 在月经规律妇女随年龄的增加和卵巢功能的减退导致抑制素b的生成减少，而雌二醇的产生仍在继续，是抑制素b水平的下降导致了fsh升高，而升高的fsh可以使在卵泡数量减少的情况下仍保持雌二醇的分泌，以此为维持女性的正常生理。海军总医院第一阶段第一阶段 绝经前期绝经前期: :月经周期频率无变化月经周期频率无变化第二阶段第二阶段 绝经早期绝经早期: :月经周期频率发生改变月经周期频率发生改变第三阶段第三阶段 绝经晚期绝经晚期: :无月经无月经3-113-11个月个月第四阶段第四阶段 绝经后期绝经后期: :无月经至少无月经至少1212个月个月卵巢功能衰退 我们能改善

18、卵巢功能吗我们能改善卵巢功能吗? ? 卵巢功能衰退意味着不能生育吗卵巢功能衰退意味着不能生育吗? ? 妊娠率降低妊娠率降低畸形率升高畸形率升高流产率升高流产率升高保护病人的卵巢象自已的眼保护病人的卵巢象自已的眼睛一样睛一样卵子不能再生卵子不能再生b超监测卵泡发育的意义 卵泡生长的速度卵泡生长的速度 卵泡成熟，形态，卵泡周边血运卵泡成熟，形态，卵泡周边血运 是否排卵是否排卵?预处理 卵管积水卵管积水 子宫畸形子宫畸形 内膜的问题内膜的问题 肌瘤、肌腺瘤、肌瘤、肌腺瘤、内膜异位症内膜异位症 高雄激素水平，高雄激素水平，高高lhlh水平水平 早卵泡期过高的早卵泡期过高的fshfsh和和/ /或或e e2 2水平水平iui与ivf具有可比性吗? iuiiui成功率成功率15%15%左右左右 ivfivf成功率超过成功率超过30%30