小儿重型再生障碍性贫血23例临床分析

1、小儿重型再生障碍性贫血23例临床分析【摘要】 目的：进一步提高小儿重型再生障碍性贫血(SAA)诊断率，探讨有效治疗方法。方法：分析我院2000年1月2007年8月SAA 23例临床特点。结果：23例患儿中有EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒感染等病毒感染依据9 例（39.13%）。19例作骨髓活检，诊断符合率100 %；23例作骨髓涂片检查，诊断符合率82.61%。环孢菌素（cyclosporine A CsA）联用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin, ATG）治疗组有效率（80 %）明显高于包括CsA、大剂量丙种球蛋白（high dose intravenous im

2、munoglobulin, HDIVIG）及大剂量甲基强的松龙（high dose methylprednisolone, HDMP）的免疫抑制治疗组(50%)。结论：病毒感染可能与小儿SAA发病密切相关。骨髓涂片与活检同步进行，可提高小儿再障的诊断率。CsA联用ATG治疗小儿SAA疗效明显，不良反应可承受。 【关键词】 再生障碍性贫血；病毒；骨髓活检；环孢菌素；抗胸腺细胞球蛋白；儿童 再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭症,其血液学特征性改变是骨髓造血功能低下、外周血三系明显减少。本文就2000年1月2007年8月收治的小儿重型再障23例作一回顾性分析。 1 临床资料 1.1 一

3、般资料 住院SAA 患儿23 例,男11例，女12 例；年龄318岁，平均11 岁。其中重型再障型（ SAA-型)15例,重型再障型( SAA-型)8 例。病程1 个月5 年(中位时间11.4 个月) 。所有病例诊断和分型均符合1987 年全国再障会议修订的诊断和分型标准1。23例中1例发病前4个月服用过复方新诺明，1例有56次X线摄片史，1例家中有近期装修史。首发症状：发热10 例，皮肤瘀点瘀斑9 例，牙龈出血5 例，鼻衄8 例，面色苍白11例。1例生存5年的患者病程中曾发生贫血性视网膜视神经病变、眼底出血、金葡菌败血症及蛛网膜下腔出血。 1.2 辅助检查 所有病例均进行血常规、外周血和骨髓

4、涂片检查,19例同时进行骨髓活检。 23例均有外周血三系减少。骨髓涂片检查: 14例增生低下, 5例增生极度低下, 4例增生活跃，此4例最后活检证实为再障。2例红系轻度形态改变。巨核细胞均减少。骨髓涂片检查诊断符合率82.61%。骨髓活检：广泛性增生低下，造血组织减少,易见脂肪组织，符合再障改变。骨髓活检诊断符合率100%。骨髓活检的诊断符合率明显高于骨髓涂片检查诊断符合率。15例染色体检查核型正常。病毒学检查：阳性9例（39.13%），其中EBV-IgM阳性3例，CMV-IgM阳性 3例，肝炎病毒阳性 1例，CVB-IgM阳性 1例，RSV-IgM阳性1 例。肝功能:5 例因服用药物导致AL

5、T和（/或）AST增高。HBsAg 阳性1 例。肾功能、心酶谱、Coombs 试验、尿Rous试验、酸溶血试验、腹部B超、胸片、ENA系列、ANA、叶酸、维生素B12等均正常。 1.3 治疗与转归 根据治疗方法的不同,将23 例患儿分为：（1）包括CsA、HDIVIG及HDMP的免疫抑制治疗组:2000年1月2005 年12月在用CsA 治疗的基础上根据病情、药物来源等情况选择HDIVIG及HDMP联合治疗,共18 例。本组患者随访时间15年，平均2.5年；（2）CsA联用ATG治疗组: 2006年1月2007年8月对5 例重型再障患者予CsA联用ATG治疗。本组患者平均随访时间为1年4个月(

6、1年1年8个月)。23例患者均给予其他综合性治疗, 包括补肾中药、再障生血片、雄激素以及其他对症和支持治疗等。按全国再障会议疗效标准（1987），包括CsA、HDIVIG及HDMP的免疫抑制治疗组和CsA联用ATG治疗组起效时间分别为3.5 个月（36 个月）和2个月（13.5 个月）。包括CsA、HDIVIG及HDMP的免疫抑制治疗组中9 例治疗后病情好转,有效率50% (2例基本治愈, 3 例缓解, 4 例明显进步)。CsA联用ATG治疗组4例治疗后病情好转,有效率80%（2例基本治愈，1例缓解，1例明显进步）。在副反应方面,总的耐受性好,未发生免疫抑制治疗相关死亡。本文单用或伍用CsA

7、治疗者,5例出现轻度的转氨酶升高,予减量和加强护肝后好转。应用HDIVIG未出现明显副作用，HDMP 治疗时注意监测血压、防治感染,及时对症处理。应用ATG时同时给予较大剂量甲泼尼龙治疗，仅有1例出现轻度皮肤瘙痒及少许皮疹，经抗过敏治疗后消失，未出现明显血小板减少。用康力龙患儿偶见肝功能轻度损害,予护肝治疗好转，此外尚有痤疮、体毛增多等副作用。 2 讨 论 SAA病因复杂，本文23例中12例明确病因（52.17%），除1例发病前4个月服用过复方新诺明，1例有过56次X线摄片史，1例家中有新近装璜史外，病毒学检查阳性9 例（39.13%），其中EBV-IgM阳性 3例，CMV-IgM阳性3 例，

8、CVB-IgM阳性1 例，肝炎病毒阳性1 例，RSV-IgM阳性1 例。表明病毒感染可能与小儿SAA发病密切相关。病毒可以作为抗原激活T淋巴细胞增殖，并识别具有抗原表达的造血细胞而发生自身免疫反应，导致骨髓衰竭1；也可能病毒对造血干细胞直接破坏或同时感染骨髓基质细胞，破坏造血微环境而影响骨髓的造血功能2。 本文骨髓活检诊断符合率（100.00 %）明显高于骨髓涂片检查诊断符合率（82.61%）。骨髓穿刺涂片易被外周血稀释而影响诊断结果，而骨髓活检能确切判定骨髓细胞增生程度。部分再障骨髓尚存有部分增生灶，涂片由于方法受限，可显示增生活跃，但因其不能反映骨髓组织的全貌，需多部位穿刺，因不易被患儿和

9、家长接受，故使诊断不确切。为了提高诊断符合率、减少误诊，应争取尽量同时做骨髓活检。2例骨髓涂片检查示红系轻度形态改变，巨核细胞均减少，骨髓活检示广泛性增生低下，造血组织减少,易见脂肪组织，符合再障改变，染色体检查核型正常，确诊为AA。 儿童SAA 是严重和难治的血液疾病之一。其发生除可能与造血干细胞质量异常或造血微环境异常有关外，还与免疫因素有关3，4。造血干细胞移植是目前认为可望根治的方法5，但由于我国特殊的家庭结构和从骨髓库中寻找合适供者存在一定的困难，免疫抑制治疗仍是现阶段我国儿童SAA最主要的治疗手段3，6。大剂量甲泼尼龙、CsA、大剂量丙种球蛋白、ALG或抗胸腺细胞球蛋白治疗对SAA

10、 均有一定疗效，但总有效率和显效率仍有待提高7，8，目前对于SAA的免疫抑制治疗多主张采用联合免疫抑制治疗，ATG/ALG、CsA联用被认为是较佳搭档9，10。本组资料表明，CsA 联合ATG组有效率（80.00%）明显高于包括CsA、HDIVIG及HDMP的免疫抑制治疗组(50.00%），而且CsA联合ATG组起效时间明显短于包括CsA、HDIVIG及HDMP的免疫抑制治疗组, 与国内外报道接近10。ATG/ALG是用人的胸腺细胞/淋巴细胞免疫动物后获得的免疫球蛋白复合物，是一种对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清。CsA是从土壤里真菌属提取的抗真菌代谢产物，用于治疗A

11、A疗效肯定。由于ALG/ATG、CsA的作用机制不同，联用可同时产生ALG/ATG的淋巴细胞毒作用及CsA对淋巴细胞活性抑制作用，且交换使用能治疗各自耐药患者11，ATG/ALG、CsA联用是目前治疗SAA最有效的免疫抑制治疗方法。ATG 或AL G的使用有发生克隆性疾病的可能11，本研究尚未发现这些疾病，可能与追踪时间短有关。【参考文献】 1 Puri P. Controversies in the management of vesicoureteric refluxJ. Ir Med, 1992,85(4 suppl):4-6.2 Jichun Chen, PhD. Animal Mod

12、els for Acquired Bone Marrow Failure SyndromesJ. Clinical Medicine & Research, 2005，3（2）:102-108.3 张 岩,马小建,汪奇伟, 等. 细胞因子网络在再生障碍性贫血发病中的作用J. 实用儿科临床杂志,2005 ,20(9):888-889.4 黄永兰,黄绍良. 儿童再生障碍性贫血免疫介导发病机制及治疗进展J. 中华儿科杂志,2006 ,44(2):153-155.5 Kahl C ,Leisenring W,Deeg HJ , et al . Cyclophosphamide and

13、antithy mocyte globulin as a conditioning regimen for allogeneic marrow transplantation in patients with aplastic anaemia :A long - term follow- upJ. Br J Haematol, 2005， 130 (5):747-751.6 许崇艳. 再生障碍性贫血的免疫抑制治疗J. 中国实验血液学杂志,2005 ,13(2):348-352.7 衣旭华,林春燕,郝志华,等. 单克隆抗体CD4 及CD8 联合环孢素治疗重型再生障碍性贫血临床研究J. 中华内科杂志,2005,44(10):734-736.8 杨朝斌,李 睿. 大剂量丙种球蛋白与环孢霉素A 联合治疗重型再生障碍性贫血8 例J. 临床血液学杂志,2005,18(1):57-58.9 陈 纯，方建培，黄绍良，等. 免疫抑制治疗儿童重型再生障碍性贫血54例疗效分析J. 中华儿科杂志，2006，44(11):841-844.10 Rosenfel