病历书写20161107

1、病历书写病历书写上海市东方医院上海市东方医院郭忠郭忠良良 教授教授概概 念念 病历：病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过 病历书写：病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整

2、理形成医疗活动记录的行为理形成医疗活动记录的行为 病案：病案：归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗档案及各种检查报告单汇总而成的医疗档案病历记录形式病历记录形式按照病历记录形式不同，可区分为按照病历记录形式不同，可区分为纸质病纸质病历历和和电子病历电子病历电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力重要性重要性 是医院管理、医疗质量和业务水平的反映是医院管理、医疗质量和业务水平的反映 是临床教学、科研和信息管理的基础资料是临床教学、科研和信息管理的基础资料 是医疗服务质量评价、医疗保险赔偿

3、的主要依据是医疗服务质量评价、医疗保险赔偿的主要依据 病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据和诉讼的重要依据 伤残评定伤残评定 医疗保险医疗保险 医疗纠纷和医疗事故、医疗鉴定医疗纠纷和医疗事故、医疗鉴定 交通事故交通事故 人身伤害人身伤害病历的证据性作用病历的证据性作用卫生部规定卫生部规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料患者有权复印：患者有权复印： 门诊病历、住院病历门诊病历、住院病历 体温单、医嘱单体温单、医嘱单 检验报告、医学影像资料检验报告、医学影像资料 特殊检查同意书、手术

4、同意书特殊检查同意书、手术同意书 手术及麻醉记录单、病理资料手术及麻醉记录单、病理资料 护理记录等护理记录等病历书写的基本原则病历书写的基本原则客观性原则客观性原则真实反映病情真实反映病情证据证据准确性原则准确性原则与病情、诊疗措施高度一致与病情、诊疗措施高度一致时间性原则时间性原则及时真实反映病情的演变过程及时真实反映病情的演变过程完整性原则完整性原则全面记录患者全部的实际情况全面记录患者全部的实际情况及医护人员对病情的判断及其依据及医护人员对病情的判断及其依据系统性原则系统性原则各种资料相互连贯，包括病情、各种资料相互连贯，包括病情、诊疗行为诊疗行为（一）内容真实，书写及时（一）内容真实，

5、书写及时客观、真实，不能臆想和虚构客观、真实，不能臆想和虚构门诊病历：门诊病历：即时书写即时书写急诊病历：急诊病历：接诊同时或处理完成后及时书写接诊同时或处理完成后及时书写住院病历、入院记录：住院病历、入院记录：2424小时内完成小时内完成危急患者的病历：危急患者的病历：及时完成或必要时在及时完成或必要时在6 6小时小时内如实补上，并注明完成内如实补上，并注明完成抢救时间和补记时间抢救时间和补记时间。详细记录患者初始生命状况和抢救过程及告知详细记录患者初始生命状况和抢救过程及告知等重要事项等重要事项（二）格式规范、项目完整（二）格式规范、项目完整门（急）诊格式（初门（急）诊格式（初/复诊）、入

6、院格式（传统复诊）、入院格式（传统/表格）表格）各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或或“-”每张记录用纸均须完整填写每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码楣栏及页码度量衡单位一律采用我国法定计量单位度量衡单位一律采用我国法定计量单位检查报告单按时间顺序检查报告单按时间顺序叠瓦状粘贴整齐叠瓦状粘贴整齐（三）表述准确，用词恰当（三）表述准确，用词恰当中文规范（新华字典），语句通顺，标点正确中文规范（新华字典），语句通顺，标点正确2 2位数以上用阿拉伯数字书写位数以上用阿拉伯数字书写: :2424 通用的医学术语：慢性支气管炎通用的医学术语：慢性支气管

7、炎“老慢支老慢支” 通用的外文缩写通用的外文缩写: :CT,MRICT,MRI；无正式中文译名的可；无正式中文译名的可使用外文使用外文病人述说的病名、手术名称加病人述说的病名、手术名称加“冠心病冠心病”病名规范病名规范按按国际疾病分类国际疾病分类（ICD-10ICD-10、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）的规范要求书写的规范要求书写: :u疾病诊断疾病诊断u手术手术u各种治疗操作的名称和编码各种治疗操作的名称和编码（四）字迹工整，签名清晰（四）字迹工整，签名清晰应用应用蓝黑或碳素墨水蓝黑或碳素墨水书写书写需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写计算机打

8、印病历应当符合病历保存要求计算机打印病历应当符合病历保存要求 右下角签名右下角签名: :杨旭杨旭/ /李英李英（五）审阅严格，修改规范（五）审阅严格，修改规范病历经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并病历经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，注明修改日期。修改病历应在签名，注明修改日期。修改病历应在72小时内完成小时内完成错字用双删除线，保留原记录清晰、可辨，注明错字用双删除线，保留原记录清晰、可辨，注明修改修改时间并签名时间并签名不得刮、粘、涂等掩盖原字迹不得刮、粘、涂等掩盖原字迹一页改动超过一页改动超过3处或一处字数超过处或一处字数超过5个以上则重新书写个以上则重新书写谁写的

9、病历应修改：谁写的病历应修改： 实习医务人员实习医务人员 试用期医务人员（毕业后第一年）试用期医务人员（毕业后第一年）进修人员进修人员认可后才能书写病历认可后才能书写病历实习医师、毕业后第一年住院医师实习医师、毕业后第一年住院医师书写的书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并住院病历，经上级医师补充修改、确认并签名以示负责后。上级医师写：签名以示负责后。上级医师写：首次病程首次病程记录记录资质要求资质要求各种记录应注明各种记录应注明: : 年、月、日；急诊、抢救记录记录到时分：年、月、日；急诊、抢救记录记录到时分：20082008年年8 8月月7 7日下午日下午3 3点点8 8分分 或或 2

10、008-2008-0 08-8-0 07 7，15:15:0 08 8（2424小时制）小时制）时间格式时间格式（六）法律意识，尊重权利（六）法律意识，尊重权利患者或其法定代理人、近亲属、关系人签字：患者或其法定代理人、近亲属、关系人签字： 特殊检查：造影、插管等特殊检查：造影、插管等 特殊治疗：胸腔闭式引流、输血等特殊治疗：胸腔闭式引流、输血等 手术与麻醉：如脑出血抽血手术与麻醉：如脑出血抽血 实验性临床医疗实验性临床医疗 保护性医疗措施需隐瞒病情保护性医疗措施需隐瞒病情 医疗美容医疗美容:本人或监护人签字方可实施本人或监护人签字方可实施抢救：必要时医疗机构负责人或授权人抢救：必要时医疗机构

11、负责人或授权人隐私保护隐私保护医疗机构及其医务人员应当严格保护患者医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。露患者的病历资料。 病历书写格式与内容病历书写格式与内容 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术及麻醉同意书、输血手术及麻醉同意书、输血/特殊检查特殊检查/治疗同意书、治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、影像检查资料、病理资料等体温单、影像检查资料、病理资料等住院病历住院病历分为入院记录、再次或多

12、次入院记录、分为入院记录、再次或多次入院记录、24h 内入出院内入出院记录、记录、24h 内入死亡记录内入死亡记录患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而形成的记得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而形成的记录录入院记录入院记录24h 内完成。内完成。24h出院、死亡记录在出院或出院、死亡记录在出院或死亡后死亡后24h内完成内完成完整的入院记录由实习生、试用期住院医师完成完整的入院记录由实习生、试用期住院医师完成入院记录内容与格式入院记录内容与格式一般项目（一般项目（general data） 姓名姓名

13、职业职业/ /单位单位 性别性别 住址（住址（取消取消） 年龄年龄 病史陈述者病史陈述者 婚姻婚姻 入院日期入院日期 民族民族 记录日期记录日期 出生地出生地 取消取消可靠程度可靠程度主诉（主诉（chief complaints） 促使患者就诊的主要促使患者就诊的主要症状症状/ /体征体征+ +持续时间，持续时间， 2020字字由主诉大由主诉大体可以判断诊断体可以判断诊断u发热、咳嗽发热、咳嗽3 3天天肺炎；活动后心悸、气促肺炎；活动后心悸、气促2 2年，双下肢浮肿年，双下肢浮肿1 1周周心心功能不全功能不全 主诉多于一项者：按发生先后列出主诉多于一项者：按发生先后列出+ +持续时间，但一般持

14、续时间，但一般 3 3个个 原则上不能用诊断或检查结果代替主诉原则上不能用诊断或检查结果代替主诉 特殊情况：入院目的及诊断已明确，如特殊情况：入院目的及诊断已明确，如特殊治疗；无症状者特殊治疗；无症状者如体检发现如体检发现范例范例突发左侧胸痛突发左侧胸痛8 8小时小时发热发热4 4天，皮疹天，皮疹1 1天（天（2 2个）个）反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰3030年，活动后气促年，活动后气促4 4年，加重年，加重半天（半天（3 3个）个）支气管肺腺癌第支气管肺腺癌第5 5次化疗次化疗体检发现左上肺结节体检发现左上肺结节2 2天天 主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2 2个月。个月。 现病史：患者自诉，现

15、病史：患者自诉，2 2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块及腹部肿块.起病以来体重明显下降起病以来体重明显下降.(.(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略) ) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？u评析评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块

16、）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。错误示例错误示例主诉用体征主诉用体征有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名 主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4 4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3 3天。天。 现病史：患者诉现病史：患者诉4 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙乙型病毒性肝炎型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。鼻出血、牙龈

17、出血。3 3天前无明显诱因出现黑便、呕血天前无明显诱因出现黑便、呕血.(.(体格检查、门诊资体格检查、门诊资料略）料略） 初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。u评析评析 从现病史中可见，患者从现病史中可见，患者4 4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现发现”乙乙肝肝4 4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳

18、差4 4年，呕血，黑便年，呕血，黑便3 3天。天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。血）在后。错误示例错误示例以次要症状为主诉以次要症状为主诉 主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差2020天。（现病史略）天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年年 体格检查：体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3 3级收缩期吹风样杂音级收缩期吹风样杂音. 初步诊断初步诊断: :风湿性心脏病风湿性

19、心脏病, ,二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全u评析评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1

20、年，腹胀年，腹胀2020天。且天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述错误示例错误示例错误示例错误示例主要症状描述笼统主要症状描述笼统 主诉：全身抽搐主诉：全身抽搐2020年，右侧肢体乏力年，右侧肢体乏力1 1个月。个月。 现病史：患者现病史：患者2020年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-21-2分钟，可自行缓解，每月发分钟，可自行缓解，每月发作作2-32-3次。患者次。患者1 1个月前出现右侧肢体乏力，

21、抽搐频繁发作，个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-53-5天天1 1次次. 初步诊断初步诊断: :脑胶质瘤脑胶质瘤; ;继发性癫狂。继发性癫狂。u评析评析 从现病史可知，患者从现病史可知，患者2020年来反复发作抽搐，但年来反复发作抽搐，但“抽搐抽搐2020年年”给予的印象似乎给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作反复发作”或或“间歇间歇”一词，以表一词，以表明其频度。明其频度。错误示例错误示例 主诉：全身抽搐发作主诉：全身抽搐发作3 3次。次。 现病史：患者现病史：患者2 2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并年

22、前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室梗阻性脑积水，经脑室 - - 腹腔分流术后，症状缓解出院腹腔分流术后，症状缓解出院.1.1年年8 8个月前再发个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院.2.2天前再次抽搐天前再次抽搐3 3次次. 初步诊断初步诊断: :脑室脑室 - - 腹腔分流术后腹腔分流术后; ;脑积水。脑积水。主诉无时限主诉无时限u评析评析主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3 3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一次，不当。一定要有时限，必要时可以在

23、一定时限内写明发作次数，如写为定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐间歇（或阵发）抽搐2 2天天”，甚或写为，甚或写为“间歇抽搐间歇抽搐2 2天天3 3次次”（此处（此处3 3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）本例现病史已本例现病史已2 2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2 2年，发作年，发作2 2天。天。另外另外“痊愈出院痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈痊

24、愈”不合不合逻辑逻辑 主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5 5小时，伴胸闷、气促小时，伴胸闷、气促4 4天天 现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4 4天前开始胸闷、气促，活动后加剧天前开始胸闷、气促，活动后加剧.5.5小时前，突然小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷.（体格检（体格检查、门诊资料略）查、门诊资料略） 初步诊断：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能初步诊断：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能IIIIII级，心律失常（二度

25、房室传导阻滞）；肺部感染。级，心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。u评析评析 书写病历时，主诉中如果有书写病历时，主诉中如果有2 2个或个或2 2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛例如，一患者间歇性上腹隐痛5 5年，近年，近4 4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏液体在后；又如，一患

26、者，头痛、头昏3 3年，突起高热、咳嗽年，突起高热、咳嗽2 2天，应天，应3 3年者在前，年者在前，2 2天天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5 5小时，后者小时，后者“伴胸闷、气促伴胸闷、气促4 4天天”，“伴伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5 5小时，伴随症状何以有小时，伴随症状何以有4 4天？本例主诉天？本例主诉应为：胸闷、气促应为：胸闷、气促4 4天，心前区剧痛天，心前区剧痛5 5小时。小时。错误示例错误示例主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒 主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后6

27、 6个月，加重个月，加重1 1周入院。周入院。 现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院院.术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。初步诊断：颅咽管瘤术后。错误示例错误示例主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征u评析评析 患者第一次入院主诉是：头痛患者第一次入院主诉是：头痛4 4年，加重年，加重1010天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽

28、天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛管瘤。故本例主诉可写为：头痛4 4年半，昏迷年半，昏迷1 1周。周。“痊愈出院痊愈出院”也属错误，因为术也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近后至今仍经常头痛，近1 1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。 主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。 现病史：患者于现病史：患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病胞性白血病L2L2型型

29、.病情缓解出院病情缓解出院.近近1 1周来头昏，发热，体温周来头昏，发热，体温38-39C38-39C，四，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：体格检查：T38.8C,R20T38.8C,R20次次/ /分分,P120,P120次次/ /分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发育正常发育正常, ,营养中等营养中等, ,自动自动体位体位, ,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大者口腔粘膜散在溃疡

30、多处，大者2cm x 1.5cm.2cm x 1.5cm. 初步诊断：急性淋巴细胞性白血病初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。错误示例错误示例患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院要求化疗入院”u评析评析 由现病史可知，患者由现病史可知，患者1 1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1 1周来周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗要求化疗”入院。只有在患者无任何症入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患

31、者患白血病状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1 1年年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1 1周再出现症状。周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病因此，主诉可书写为：发现白血病1 1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1 1周。如果周。如果1 1年多以来，症年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病1 1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。现病史现病史（history of present il

32、lness）本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写情况，应当按时间顺序书写围绕主诉进行描写围绕主诉进行描写现病史主要内容现病史主要内容 起病情况起病情况: :时间、地点、缓急、前驱症状、时间、地点、缓急、前驱症状、可能的原因或诱因可能的原因或诱因 主要症状的特点与演变：主要症状的特点与演变：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素及演变及演变 伴随症状伴随症状 诊治经过：诊治经过：“药名、诊断、手术药名、诊断、手术” 与鉴别诊断的有关阴性资料与鉴别诊断的有关阴性资料 一般情况：一般情况：目

33、前食欲、大小便、精神、体力、睡眠等目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠等 与现病史直接有关的病史。与现病史直接有关的病史。 其它未愈无密切关系疾病，需治疗的，可分段叙述或综合记录。其它未愈无密切关系疾病，需治疗的，可分段叙述或综合记录。u 意外事件或可能涉及法律的伤害事故，详细、客观记录。意外事件或可能涉及法律的伤害事故，详细、客观记录。范文点评范文点评 患者患者3030余年前无明显余年前无明显诱因诱因下出现咳嗽，咳白粘痰，晨起明显，下出现咳嗽，咳白粘痰，晨起明显，伴喘息伴喘息（活动后气促？活动后气促？），好发于冬春季节交替时，每年间断发作达，好发于冬春季节交替时，每年间断发作达3 3月余，曾多

34、月余，曾多次于我院就诊，胸片提示：次于我院就诊，胸片提示：慢支伴感染，肺气肿（慢支伴感染，肺气肿（两肺透亮度增高，肺纹理两肺透亮度增高，肺纹理紊乱、纤细，肺大泡形成，肋间隙增宽，心影狭长紊乱、纤细，肺大泡形成，肋间隙增宽，心影狭长），心电图提示极度顺钟，心电图提示极度顺钟向转位，右心室肥大。肺功能示：向转位，右心室肥大。肺功能示：FEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%（近一次近一次FEV1pred%FEV1pred%，FEV1/FVCFEV1/FVC数据，便于分级数据，便于分级）, , 支气管扩张试验阴性。多次诊断为支气管扩张试验阴性。多次诊断为“慢性支气慢性支气管炎急性发作；慢性肺

35、源性心脏病管炎急性发作；慢性肺源性心脏病”。 此次入院前此次入院前3 3月患者受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息加重半天，来我院，经月患者受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息加重半天，来我院，经（住院住院）抗炎（抗炎（抗感染，药物？抗感染，药物？）、平喘（平喘（解痉平喘，药物？）、解痉平喘，药物？）、利尿及呼吸利尿及呼吸机面罩机械通气（模式，机面罩机械通气（模式，BiPAPBiPAP，IPPV/EPPVIPPV/EPPV参数）参数）等积极等积极对症对症治疗后，症状缓治疗后，症状缓解出院。半天前患者无明显诱因下再次出现解出院。半天前患者无明显诱因下再次出现胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难等症状，稍等症状，

36、稍有咳嗽、咳少许白粘痰，无腥臭味，无痰中带血，无畏寒发热，无盗汗咯血，有咳嗽、咳少许白粘痰，无腥臭味，无痰中带血，无畏寒发热，无盗汗咯血，无心前区疼痛，无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，无声嘶、刺激性干咳、吞咽困无心前区疼痛，无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，无声嘶、刺激性干咳、吞咽困难，无剧烈头痛。为进一步诊治收入院。难，无剧烈头痛。为进一步诊治收入院。 患者自发病以来，精神可，胃纳可，夜眠可，二便如常，体重无明显减轻。患者自发病以来，精神可，胃纳可，夜眠可，二便如常，体重无明显减轻。错误示例错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿主诉：胸闷、气促，反复水肿5 5个月。个月。现病史：患者现病史：患者2 2月月

37、2525日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗治疗1 1小时后苏醒，心电图示小时后苏醒，心电图示“心肌缺血心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，

38、体重稍下降。时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IVIV级。级。u评析评析详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正主诉书写错误，或现病史遗漏，

39、两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。确，现病史记录遗漏。主诉中有主诉中有“胸闷、气促胸闷、气促”，现病史中未描述，现病史中未描述主诉：双侧腰痛主诉：双侧腰痛5 5年余，加重伴少尿年余，加重伴少尿1010天。天。现病史：患者自诉现病史：患者自诉5 5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿尿急、尿痛及肉眼血尿.近近1010天来症状加重天来症状加重, ,伴有尿量减少伴有尿量减少, ,约约200-300ml,200-300ml,伴乏力、伴乏力、恶心、食欲不振恶心、食欲不振.（体格

40、检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：双肾多发性结石并双肾积水；肾功能衰竭。初步诊断：双肾多发性结石并双肾积水；肾功能衰竭。错误示例错误示例u评析评析本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少1010天，但在病史中仅记录尿量天，但在病史中仅记录尿量200-200-360ml360ml，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为1212小时小时200-300ml200-300ml，则不可谓之少尿，则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃经查首次病程记录及入院后病程记录，乃2424小时尿量小时尿

41、量200-300ml200-300ml，故，故“尿量减少尿量减少”成立。成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。度。“尿量减少尿量减少200-300ml”，但无时限，但无时限错误示例错误示例主诉：头、颈、背部疼痛主诉：头、颈、背部疼痛1 1个月，加剧个月，加剧1 1周。周。现病史：患者现病史：患者1 1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头

42、颈部疼痛剧烈，呈持续性，向部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射腰背部放射.入院诊断入院诊断: :颈颈5 5、6 6椎间盘脱出症。椎间盘脱出症。u评析评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射射”，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性，此为多余之词，也

43、是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。现病史中病情发展、诊治经过简单现病史中病情发展、诊治经过简单主诉主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促：心前区剧痛，伴心悸、气促3 3天。天。现病史现病史：患者于：患者于3 3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰抗休克、溶栓、抗心衰等处等处理理.在我院急

44、诊室给予在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查：体检检查：T36T36C C，P110P110次次/ /分分,R26,R26次次/ /分分,BP98/40mmHg,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.初步诊断初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IVIV级；肺部感染。级；肺部感染。u 评析评析 本例为急性心肌梗死患者，入院时病程本例为急性心肌梗死患者，入院

45、时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓溶栓”2字，还应详细记录用药时字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详用药时间、药名、剂量不详”。对于抗。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1

46、天天2PM处处方：低分子肝素方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。次。现病史应如实记录。错误示例错误示例入院前重要治疗药物记录不详入院前重要治疗药物记录不详u评评 析析 主诉：呕血、黑便主诉：呕血、黑便1 1天。天。现病史：患者昨凌晨现病史：患者昨凌晨4 4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500ml500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1 1次，约次，约100ml100ml，昨上、下午各大便，昨上、下午各大便1 1次，均为黑便，总次，均为黑

47、便，总量约量约600ml.600ml.既往史既往史: :患者于患者于3 3个月前个月前, ,因右上腹疼痛因右上腹疼痛2 2个月第一次住入我院个月第一次住入我院, ,经剖腹探查并活检经剖腹探查并活检, ,病理检病理检查查, ,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移, ,行行50%50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院后出院.入院诊断入院诊断: :上消化道大出血上消化道大出血; ;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。错误示例错误示例本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开

48、本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5 5个月，呕血、黑便个月，呕血、黑便1 1天。天。现病史由现病史由5 5个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以

49、第一种书写方法为好。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8 8个月、腹胀个月、腹胀4 4天第七次入院。天第七次入院。现病史：患者于现病史：患者于8 8个月前因腹胀、腹痛在个月前因腹胀、腹痛在XXXX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B B细细胞型，无裂细胞型），于胞型，无裂细胞型），于20142014年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院，予以日在我院第一次入院，予以CH

50、OPCHOP方案一疗程，方案一疗程，症状减轻出院症状减轻出院 .(.(第六次第六次) )出院后出院后, ,一般情况逐渐变差一般情况逐渐变差, ,精神欠佳精神欠佳, ,四肢软四肢软, ,乏力乏力, ,腹胀腹胀, ,呼吸困难呼吸困难, ,要求化疗第七次入院。要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例错误示例u评析评析现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5 5次住院均为次住院均为“疗效欠佳出院疗效欠佳出院”，或或“自觉症状好转出院自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，

51、应以症状作主诉，可用，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀腹胀8 8个月个月”描述；描述；“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；“于于20142014年年2121日日”，无月份，不知是何月？，无月份，不知是何月？“于于20142014年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院日在我院第一次入院”，“入院入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用日、时、分），此处为期间，应该用

52、“住院住院”一词；一词；主诉中有主诉中有“腹胀腹胀4 4天天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述；“要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故合治疗，故“要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。主诉、现病史多处错误主诉、现病史多处错误 过去的健康和疾病情况过去的健康和疾病情况 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、包括既往一般健康状况、

53、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史输血史、食物或药物过敏史（红笔注明过敏药物的名称：、食物或药物过敏史（红笔注明过敏药物的名称：青霉素、磺胺药青霉素、磺胺药等）等） 长期用药和可能成瘾药物，应注明药名和使用情况长期用药和可能成瘾药物，应注明药名和使用情况u按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。既往史（既往史（past history） 本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号本例缺陷有：

54、既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号“”“”，本例中，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿需长期留置导尿2年年”，这前瞻性词语，既往史中不应，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，

55、面目皆非。慢性疾病详细询问其用药年，一字之差，面目皆非。慢性疾病详细询问其用药情况（剂量、疗程、停药时间）等情况（剂量、疗程、停药时间）等诊断名称要有诊断名称要有“ ”“ ” 主诉主诉：右小腿烫伤：右小腿烫伤10天。（现病史略）天。（现病史略） 既往史既往史：15年前行年前行胃切除术胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史冠心病病史3年，发现前列腺肥大年，发现前列腺肥大5年。年。需需长期留置导尿长期留置导尿2年。年。 初步诊断初步诊断：右小腿烫伤三度：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。腺肥大。

56、u评评 析析错误示例错误示例系统回顾（系统回顾（review of systems）n呼吸系统：呼吸系统：咳、痰、喘、呼吸困难、咯血、低热、盗汗，咳、痰、喘、呼吸困难、咯血、低热、盗汗，TB接触史等接触史等n循环系统：循环系统：心悸、气急、咯血、发绀、胸痛、晕厥、水肿等。高血压、心脏心悸、气急、咯血、发绀、胸痛、晕厥、水肿等。高血压、心脏疾病、风湿热等疾病、风湿热等n消化系统：消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等n泌尿系统：泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油尿频、尿急、尿痛、排尿不畅

57、或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油色）、清浊度、水肿、药物史、化学毒物或中毒史、下疳、淋病、梅毒等色）、清浊度、水肿、药物史、化学毒物或中毒史、下疳、淋病、梅毒等n造血系统：造血系统：头晕、乏力瘀点、紫癜、血肿、鼻出血、牙龈出血、骨骼痛、药头晕、乏力瘀点、紫癜、血肿、鼻出血、牙龈出血、骨骼痛、药品毒物放射性物质接触史等品毒物放射性物质接触史等n内分泌系统和代谢：内分泌系统和代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、体畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、体重、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、皮肤、毛发、第二性征等重、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、皮肤、毛发、第二性征等n神经精神系

58、统：神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、视力障碍、感头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等n肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、瘫痪等关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、瘫痪等个人史（个人史（personal historty)出生地及长期居住地出生地及长期居住地, ,有无有无血吸虫等疫水接触史血吸虫等疫水接触史等等生活习惯及生活习惯及嗜好（烟酒）嗜好（烟酒）常用药物，职业和工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性常用药物，职业和工作条件及有无工业毒物、粉

59、尘、放射性物质接触史物质接触史 冶游史冶游史: :婚外性行为、婚外性行为、淋病淋病、梅毒梅毒、下疳、下疳u儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史婚姻史（婚姻史（marital history）未婚未婚 已婚已婚 离婚离婚 结婚年龄结婚年龄 ：如实写：如实写配偶健康情况、子女状况、性生活情况等配偶健康情况、子女状况、性生活情况等月经史（月经史（menstrual history）、生育）、生育史（史（childbearing history）月经史：月经史： 5-65-6天天 14 14 20142014年年1010月月0808日

60、（日（5050） 28-3028-30天天记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况生育史：生育史：孕孕3 3，足娩，足娩1 1早产早产0 0流产流产2 2存活存活1 1，计划生育，计划生育情况。情况。家族史（家族史（family history）父母、子女、兄弟姐妹等的健康情况，类似疾病。父母、子女、兄弟姐妹等的健康情况，类似疾病。如已死亡：如已死亡：注明死因及年龄注明死因及年龄家族中有无传染病史：肝炎、结核、性病等家族中有无传染病史：肝炎、结核、性病等有无遗传倾向的疾病：血友病、先天性发育异常、运动障碍、有无遗传倾向的疾病：血友病、先天性发育异常、运动