麻醉医生如何进行创伤性颅脑损伤的围术期管理ppt课件

1、创伤性颅脑损伤的围手术期管理创伤性颅脑损伤的围手术期管理；.2背景背景美国美国170万人/年 遭受脑外伤27.5万人/年 因TBI住院5.2万人万人/年年 死亡 ；.3TBI；.4 1 病理生理学原发性原发性 TBI继发性继发性 TBI机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性和弥漫性的脑损伤。定义定义损伤重，很快死亡大部分患者未死亡数小时数天因呼吸、循环、内环境的改变及时有效治疗未有效治疗致残、致死在暴力作用的当时，对神经的破坏已经造成，这一破坏无法预防和逆转，是病人颅脑损伤以及后续病情变化的起点。低血压低血压（SBP90mmHg），低氧血症低氧血症（PaO260mmHg）低血

2、糖、高血糖、高碳酸血症、低碳酸血症、升高的ICP；.5 2 围手术期管理的作用急诊室急诊室手术室手术室低氧血症低血压低or高碳酸血症高血糖迅速评估迅速评估持续复苏持续复苏早期手术治疗早期手术治疗加强监护加强监护麻醉计划麻醉计划手术失血麻醉引发的术中低血压应激反应引发的高血糖手术手术麻醉麻醉围术期管理围术期管理围术期围术期窗口期窗口期改善TBI预后；.61.都为急诊，都为急诊，术前准备时术前准备时间短间短2.多为饱胃，多为饱胃，已发生返流误已发生返流误吸，或麻醉过吸，或麻醉过程中返流，有程中返流，有误吸的可能误吸的可能3.多数有颅多数有颅内高压和意内高压和意识障碍，难识障碍，难以配合检查以配合检

3、查4.脑疝患者有脑疝患者有生 命 体 征 不生 命 体 征 不稳 ， 随 时 有稳 ， 随 时 有呼 吸 、 心 跳呼 吸 、 心 跳骤停可能骤停可能5.可有全身多可有全身多器官的损伤器官的损伤 3 早期评估病人特点病人特点；.7 3 早期评估快速神经系统评估快速神经系统评估GCS8死亡率可达33%50%可能后遗致残 和认知功能障碍8瞳孔反应（大小、对光反射和调节）、肢体运动功能的对称性没有充足时间，要在保证足够通气（氧合、清除CO2）和血流动力学稳定的同时进行快速评估快速评估；.8 3 早期评估234561气道情况气道情况通畅？损伤？呼吸状态呼吸状态循环状态循环状态合并损伤情况合并损伤情况受

4、伤前后情况受伤前后情况存在的慢性病情况存在的慢性病情况饱胃？呕吐？颈椎？脏器出血？胸腔损伤？容量、低血压？通气、氧合情况？高血压？糖尿病？约2%入院诊断为闭合性TBI患者合并颈椎骨折GCS8者，这一比例可高达8%10%麻醉前评估麻醉前评估所有所有需要紧急手术的TBI患者都应被认为是饱胃患者饱胃患者 4 麻醉管理液体管理液体管理术中监测术中监测常规监测、脑监测.麻醉实施麻醉实施麻醉诱导、维持、苏醒呼吸管理呼吸管理气管插管、呼吸调控.循环管理循环管理.34521；.10 4.1 呼吸管理建立气道的指针建立气道的指针 GCS8分 SpO290%或SpO260mmHg 气道损伤出血者 呼吸道不能保证或

5、保护性喉反射消失 患者躁动有ICP升高风险需镇静处理步骤：步骤：保证气道通畅、确保气体交换和保持循环的稳定比控制ICP更重要。 不能因为气管插管时会出现咳嗽和暂时的高血压而放弃控制气道。；.11 4.1 呼吸管理人工气道的建立人工气道的建立 饱胃病人麻醉插管饱胃病人麻醉插管（曾经非常棘手！） 快速顺序诱导快速顺序诱导（随着麻醉药物和插管设备的发展） 1 . 给药前充分预吸氧（保证充分氧储备，可允许短暂无通气状态） 2 . 快速起效药物（异丙酚+罗库溴铵+舒芬太尼） 3 . 环状软骨压迫（sellick） 颌面部损伤的病人颌面部损伤的病人 严重颌面部骨折，特别是下颌骨骨折病人可借助纤支镜，或者直

6、接气管切开 颅底骨折的病人颅底骨折的病人 严禁经鼻插管严禁经鼻插管30cmH2O；.12 4.1 呼吸管理颈椎情况不明的急性创伤患者的气管插管,已用镇静药和肌松药。一助手固定颈椎，使枕骨紧贴背板，另一助手压迫环状软骨。颈托后半部分仍保留，以限制寰椎轴线伸展。（From Stene JD: Anesthesia fot the critically ill trauma patient.)持续手工中立位固定持续手工中立位固定（manual-in-line immobilization,MILI）如不用MILI，气管插管时寰枕关节平均移位4mm(27mm)如采用MILI，则降至1.75mm(13m

7、m)；.13 低潮气量低潮气量 + 最佳最佳PEEP（68ml/kg） （5cmH2O)保证每分钟通气量的情况下，可以很好地预防肺部并发症避免纯氧吸入避免纯氧吸入脑外科手术时间较长，长时间吸入纯氧，可造成氧中毒，氧中毒的靶位器官主要是脑和肺（一个成年人静息状态下氧需求为200300ml/min）A AB BC C保证氧分压和二氧化碳分压保证氧分压和二氧化碳分压氧分压60mmHg，二氧化碳分压（3545mmHg），一般情况不主张过度通气，会加重脑组织缺血只有脑疝患者，低CO2快速的缩血管效应，可暂时暂时用于辅助快速降颅压 4.1 呼吸管理机械通气机械通气；.14 4.2循环管理Cushing 反

8、射反射高血压心动过缓CPP = MAP - ICP不可不可盲目将血压降至正常水平ICP升高的患者若伴有低血压会严重影响脑灌注。Hr 45bpm，一般无需，一般无需处理处理TBI患者出现心动过速时常提示可能有其他部位的出血；.15 4.2循环管理维持成人成人CPP至少在60mmHg以上儿童儿童推荐维持CPP在45mmHg 以上；.16手术时段去骨瓣前减压后关颅期MAP8090mmHg以上6070mmHg以上7080mmHg以上处理处理血压过高会增加心肌负担和出血风险，应给予小剂量分次进行的降压处理，谨防低血压发生CPP=MAP，cushing反射消失，血压降低、心率增快。通过血管收缩药和加快输液

9、来提升血压。骨瓣打开后血压降低的程度难预料，因此不提倡预防性给予升压药。 4.2循环管理对于无高血压病史的对于无高血压病史的TBI患者患者为保证为保证CPP60mmHg；.17 4.3液体管理 目标：目标：维持正常血浆渗透压和循环血容量、避免胶体渗透压下降。限制输液以减少脑水含量和提供脑松弛的原则，不不适用于TBI患者。TBI患者多处于低血容量状态，尤其是伴有其他部位出血时，往往需要大量输液大量输液，目标是达到正常血容量，此时不仅以血压为指导，还要参考尿量和中心静脉压；.18 4.3液体管理液体种类影响晶体液晶体液生理盐水生理盐水等渗，但易引起高氯性酸中毒乳酸钠林格液乳酸钠林格液轻度低渗，不能

10、大量使用，应定期监测血浆渗透压甘露醇甘露醇有效降低ICP、提供脑松弛。但如已无效或血浆渗透压已经超过320mOsm/L时则不推荐继续使用高渗盐水高渗盐水利于处理ICP升高、提供脑松弛、维持血管内容量。但长期使用易引起生理紊乱，如意识障碍和惊厥。胶体液胶体液羟乙基淀粉羟乙基淀粉大量使用会影响凝血功能明胶明胶引起变态反应白蛋白白蛋白引起变态反应尽量避免避免单纯使用含糖糖溶液。血糖宜维持在80150mg/dl之间，若高于200mg/dl应使用胰岛素处理。；.19 4.4术中监测ECGCVP尿尿量量TPETCO2SPO2IBP血浆渗血浆渗透压透压Glu电解电解质质HCT动动脉脉血血气气；.20 4.4

11、术中监测诱发诱发电位电位颈静脉球血颈静脉球血氧饱和度氧饱和度（SjO2）脑组织氧脑组织氧分压分压（btPO2）ICP经颅多经颅多普勒普勒脑电图脑电图脑监测脑监测；.21 4.5麻醉实施TBI患者麻醉管理的主要目标：患者麻醉管理的主要目标： 维持脑灌注压（CPP） 治疗增加的颅内压（ICP） 提供最佳的手术条件 避免二次损伤 . 低氧血症 . 低碳酸血症 . 高碳酸血症 . 低血糖 . 高血糖 提供充分镇痛麻醉诱导诱导原则：快速建立气道，维持循环稳定，避免呛咳麻醉维持维持原则：不增加ICP、CMRO2、CBF维持合理的血压和CPP提供脑松弛麻醉苏醒苏醒原则：平稳苏醒、控制血压、避免咳嗽；.22

12、4.5麻醉实施诱导快速诱导插管法快速诱导插管法吸纯氧吸纯氧数分钟数分钟不不做加压通气丙泊酚丙泊酚依托咪酯依托咪酯咪达唑仑咪达唑仑低血容量患者低血容量患者循环衰竭患者循环衰竭患者插管前90s利多卡因利多卡因1.5mg/Kg iv.甾类非去极化肌松药甾类非去极化肌松药 不引起组胺释放，对血流动力学、CBF、CMRO2、ICP均无直接影响起效快，静脉注射1mg/kg后约60s即可达到满意的插管条件，首选首选；.23 4.5麻醉实施维持 当ICP明显升高和脑松弛不良时，宜采用静脉为主静脉为主的麻醉维持。 所有的吸入性麻醉药都可引起不同程度脑血管扩张和ICP升高，若使用吸入性麻醉药应小于小于1MAC。 氧化亚氮会增加CMRO2，并导致脑血管扩张进而增加ICP，应该避免使用。 不推荐用糖皮质激素不推荐用糖皮质激素处理TBI后脑水肿和ICP*。 术中应给予抑酸剂，积极预防应激性溃疡。*观察TBI后早期使用甲泼尼松龙对患者转归的影响，结果发现与安慰剂组相比，糖皮质激素组伤后2周内死亡率更高，后期死亡和严重残疾的风险也更高。（Corticosteroid Randomization After Signicant Head Injury , CRASH ）；.24 4.5麻醉实施苏醒 术前意识状态正常且手术经过顺利的，若满足苏醒条件，可使其在手术间苏醒且拔除气管导管。 对于术前意识障