急诊危重症病情评估与医疗风险防范

1、1急诊危重症病情评估与急诊危重症病情评估与主讲人：陈红娟2p急诊危重症病情评估急诊危重症病情评估p急诊病情评估与医疗风险防范23PUMCH Emergency Departmentp紧急病情评估p紧急脏器系统功能复苏p紧急脏器系统功能支持p创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治p急性物理环境因素损伤性疾病p急性中毒疾病p兼顾各医院特色p多脏器系统受累病人p专科疾病p老年病pEmergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and p

2、reventing unexpected illness and injury. 34PUMCH Emergency Department45是急诊科医护人员必须具备的能力是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！只有经过长期训练才能达到！p急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人p急诊病情评估体系52021-10-266PUMCH Emergency Departmentp急诊分诊体系p急诊常用监护体系p急诊临床检验评估体系p特殊检查及影像学病情评估p循环系统功能评估p呼吸系统功能评估p神经系统功能评估p消化系统功能评估p血液系统评估p2021-10-2662021

3、-10-2672021-10-267u急诊就诊病人主诉、一般状态 u临床征象：A、B、C、Du分诊时测量BP、HR、SaO2u筛选检查：血糖、ECG等PUMCH Emergency Department2021-10-268急诊金科玉律急诊金科玉律ABCD p判断ABC，支持ABCp确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路；ABCDABCD原则原则 p当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；p凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。 假设重病原则假设重病原则p急诊病人的诊断不明确，有多种可能;p时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益。9p即死的非即死

4、的p下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大p致死的非致死的p大面积AMI胸膜炎p器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！10把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位! ! 不要按概率排序不要按概率排序! !p腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIp胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔p头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼p呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘2021-10-26112021-10-2611种类种类定义定义分诊分诊

5、121213p急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;p早期干预以改变患者的预后！p时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！ 常见的有常见的有ACSACS、脑卒中、脑卒中14p要求：要求：判读ECG，简单询问相关病史；p处理：处理：一经诊断或高度怀疑为ACS立即 平车护送病人入抢救室平车护送病人入抢救室! !整个过程不能超过十分钟！整个过程不能超过十分钟！15 突发神经系统症状：时间突发神经系统症状：时间3030分钟！分钟！p一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木p言语不清或理解困难p双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）p突发反复呛咳、视物旋转、失

6、平衡p既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐处理办法：处理办法：立即送入抢救室立即送入抢救室第一时间通知专科医师！第一时间通知专科医师！16pX线检查p超声pDSApCT、MRI1617p腹主动脉 p胆囊p超声波心动图p盆腔超声p肾脏p外伤p超声引导介入p静脉血栓p可视听诊器p高层次“视、触、叩、听”p急诊医生延长的手臂p。1718p多参数生命体征监护pBissp呼吸末CO2p。182021-10-2619Brain Function MonitoringBrain Function Monitoring 脑功能监护意识障碍、昏迷、复苏后昏迷您知道您的病人目前的脑功能状况吗?19P

7、UMCH Emergency Department脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化 。2021-10-2621 p神经系统病史、症状p神经系统体征及特殊辅助检查pGalsgow Coma Scale（GCS） 2021-10-26222021-10-26PUMCH Emergency Department22睁眼睁眼Eye Opening评分评分自动自动spontaneously4语言刺激语言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2无反应无反应never1GCS = 睁眼睁眼 + 最佳语言反应最佳语言反应 + 活

8、动反应活动反应最佳语言反应最佳语言反应评分评分准确定向准确定向5定向混乱定向混乱4不正确不正确3无法理解的声音无法理解的声音2无反应无反应1最佳活动反应最佳活动反应评分评分服从指令服从指令6疼痛定位疼痛定位5反射退缩反射退缩4不正常反射（去皮层强直）不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）过伸（去大脑强直）2无反应无反应p神经电生理：自发脑电、诱发电位p脑电图（EEG）p数量化脑电图（qEEG）:利用计算机计算、显示自发脑电和诱发电位p近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（rScO2）、经颅多普勒（TCD）、有创及无创的颅内压监测（ICP）、活体脑微透析技术p正电子发射断层描记术（PET）p

9、功能型核磁（MRI）2021-10-2624 pICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能pTCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能pCT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能pCTA/MRA：重点了解脑血管情况pEEG：直接、敏感地反映损伤的结果，治疗效果评估p诱发电位：意识障碍预后，脑干听诱发电位和体感诱发电位。p脑功能：定位反映脑功能趋势和任意点的脑功能情况p活体脑微透析技术：内环境监测2021-10-2624PUMCH Emergency Department2021-10-2625p心肺复苏后脑功能复苏情况p癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗p脑损伤治疗及脑保护的评估p脑外伤后的

10、恢复情况、预后评估p各种原因导致的脑缺血、脑出血p心脏手术脑功能监测及术后评估p各种原因所致昏迷2021-10-2625PUMCH Emergency Department2021-10-2626p真实地监测危重阶段脑的电生理变化p了解实时的大脑功能状态信息p发现临床下癫痫发作现 （没有临床表现的癫痫持续）p早期发现脑功能的变化和变化趋势等p在可逆脑功能状况下及时救治病人p指导治疗、预测预后p对脑死亡进行预测和评定2021-10-2626PUMCH Emergency Department2021-10-2627p多通道(16-32通道)同时监测脑的多个部位 如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等p原始

11、EEG数据 （由EEG专业人员解读，满足临床诊断的准确性）p经过处理的各种趋势图 （经培训的非EEG专业人员可解读，使临床应用成为可能）2021-10-26282021-10-2629中央监护单元2021-10-2630p无创血流动力血监测无创血流动力血监测p 无创心电/血压监护，患者临床症状和体征p 超声心动图p 阻抗法心功能监测p 超声多普勒心输出量监测p有创血流动力学监测有创血流动力学监测p有创动脉血压监测pCVP监测：水柱法和换能器p肺动脉漂浮导管（PAC）p PiCCO技术2021-10-2630PUMCH Emergency Department2021-10-2631POCTPO

12、CT含义含义? ? pPoint-of-Care testing - 床边即时检验pPoint of care in vitro diagnostic TestingPOCT POCT 的的细节细节? ?p人物：医护人员p地点：在患者床旁p时间：随时2021-10-2631PUMCH Emergency Department2021-10-2632p急诊快速评估病情的需要急诊快速评估病情的需要p早期识别危重病p早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率p“时间窗疾病”患者的福音p优化流程急诊管理的需要优化流程急诊管理的需要p减少患者急诊等候时间p明显降低急诊病人拥挤度p提高急诊医疗质量和服务质

13、量2021-10-2632PUMCH Emergency Department2021-10-2633p急诊危重症病情评估急诊危重症病情评估p急诊病情评估与医疗风险防范急诊病情评估与医疗风险防范2021-10-26PUMCH Emergency Department332021-10-26342021-10-2634PUMCH Emergency Department2021-10-26352021-10-2635PUMCH Emergency Department2021-10-2636患者病情是轻、是重？患者病情是轻、是重？患者最终预后是死、是活？患者最终预后是死、是活？用什么做标准？用什

14、么做标准？如何面对家属、同行、舆论、媒体如何面对家属、同行、舆论、媒体! !2021-10-2636PUMCH Emergency Department2021-10-2637临床评估：临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查；个体因素：个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激；病情评分：病情评分：危重症评分(APACHE )、肺炎严重程度评分(PSI)、心功能分级（Forrester）。动态评估：动态评估：快速进展、治疗反应差综合考虑：综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！患者属于死亡率极高的危重病人！2021-10-2637PUMCH Emergency Department202

15、1-10-2638PUMCH Emergency Department2021-10-2638临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！是患者、家属或相关人员与医疗服务提供者之间因是患者、家属或相关人员与医疗服务提供者之间因医疗服务合同的订立、履行和合同终结后的权利医疗服务合同的订立、履行和合同终结后的权利义务发生的以损害赔偿为主要诉求的行为义务发生的以损害赔偿为主要诉求的行为2021-10-26p诊疗护理过程所致的医疗纠纷诊疗护理过程所致的医疗纠纷p无医疗过失的纠纷无医疗过失的纠纷p医院

16、内感染纠纷医院内感染纠纷p输血（或血液制品）导致异常反应与感染纠纷输血（或血液制品）导致异常反应与感染纠纷p医用产品质量缺陷损害纠纷医用产品质量缺陷损害纠纷2021-10-262021-10-26p发生率逐年增多发生率逐年增多p处理和协调难度加大处理和协调难度加大p赔偿要求越来越高赔偿要求越来越高p媒体影响加大媒体影响加大p法律介入多法律介入多p不发达地区不发达地区“医闹医闹”增加增加p6 6月月1 1日，河南省武陟县产妇生羊水栓塞，不幸身亡。日，河南省武陟县产妇生羊水栓塞，不幸身亡。p6 6月月8 8日杭州市第一医院门诊公共场所自行坠楼，家属日杭州市第一医院门诊公共场所自行坠楼，家属打砸医院

17、造成医院打砸医院造成医院6 6人受伤。人受伤。p6 6月月1111日，武汉江夏区疾控中心一名护士长被割喉而死日，武汉江夏区疾控中心一名护士长被割喉而死p6 6月月1616日，日，北大第一医院某医生因拒绝为病人开虚假证北大第一医院某医生因拒绝为病人开虚假证明，被病人家属连刺五刀明，被病人家属连刺五刀，身陷，身陷血泊。血泊。p6 6月月2121日，福建省南平市第一医院，医患对峙，政府干日，福建省南平市第一医院，医患对峙，政府干预不当引发静坐示威预不当引发静坐示威2021-10-262021-10-26p医院方面因素医院方面因素p患者方面因素患者方面因素p社会方面因素社会方面因素2021-10-26

18、p解释不清和解释不清和服务态度。p病情复杂、重危，未能充分说明病情复杂、重危，未能充分说明p可以预料的危险未预先讲解明白可以预料的危险未预先讲解明白p难以预料的意外发生后，未能合理作出解释难以预料的意外发生后，未能合理作出解释p对于可能出现的正常情况和反应未事先介绍或解释不当对于可能出现的正常情况和反应未事先介绍或解释不当p对于病人和家属反映的情况不重视，甚至推托对于病人和家属反映的情况不重视，甚至推托p实施的医疗护理措施、医嘱、签字未予记录实施的医疗护理措施、医嘱、签字未予记录p沟通过程不耐心，解释问题不客观、不准确沟通过程不耐心，解释问题不客观、不准确2021-10-26p不重视病员心理、

19、不遵守医疗保护制度造成纠纷不重视病员心理、不遵守医疗保护制度造成纠纷p对晚期癌症病员、难以治愈的病员有不良暗示。对晚期癌症病员、难以治愈的病员有不良暗示。p在查房中，当病员和家属在场时做出不恰当讨论！在查房中，当病员和家属在场时做出不恰当讨论！p做好事过度、未考虑患者的感受和条件做好事过度、未考虑患者的感受和条件p不重视心理护理，不掌握病员思想！不重视心理护理，不掌握病员思想！2021-10-26p各级医护人员或医院之间职业保护不当各级医护人员或医院之间职业保护不当p举止行为、穿着打扮举止行为、穿着打扮p职业水平及素质职业水平及素质p工作期间做不相关事情工作期间做不相关事情p自身涵养欠缺自身涵

20、养欠缺p缺少及时有效沟通程序和技巧缺少及时有效沟通程序和技巧2021-10-26p未考虑医疗成本花费了巨额的医疗费用未考虑医疗成本花费了巨额的医疗费用p不应该出现的外支出不应该出现的外支出p不恰当承诺不恰当承诺p对于病情估计不足，经济投入过多对于病情估计不足，经济投入过多p无法撤离经济支持无法撤离经济支持2021-10-262021-10-26p担心担心p自省自省p求助求助p自减压力自减压力p自圆其说自圆其说p面对现实面对现实p医学专业知识的不对等性医学专业知识的不对等性p难以理性地认识和理解疾病转归难以理性地认识和理解疾病转归p不合理的要求遭拒绝不合理的要求遭拒绝p素质参差不齐素质参差不齐p

21、经济因素与现实冲突经济因素与现实冲突p复杂心理：仇视、轻视、依赖。复杂心理：仇视、轻视、依赖。2021-10-26p疑惑疑惑p愤怒愤怒p责问责问p咨询咨询p忍耐忍耐p投诉投诉p各种事故借机各种事故借机“转嫁转嫁”责任，减轻其自身的负担。责任，减轻其自身的负担。p别有用心挑拨引起的纠纷别有用心挑拨引起的纠纷p经济利益驱动经济利益驱动p新闻媒体错误导向新闻媒体错误导向p社会问题具体到医院成为发泄口社会问题具体到医院成为发泄口p社保、医疗体制问题具体体现社保、医疗体制问题具体体现p服务态度问题服务态度问题p医疗服务不到位，严重影响医疗质量医疗服务不到位，严重影响医疗质量p责任心不强责任心不强p医疗过程不衔接医疗过程不衔接p患方对疾病的愈后期望值过高患方对疾病的愈后期望值过高p自身的言行给自己带来不必要的麻烦自身的言行给自己带来不必要的麻烦2021-10-26p观念、作风指导你的实践观念、作风指导你的实践p真正做到以病人为中心真正做到以病人为中心p注重自身修养及职业道德修养注重自身修养及职业道德修养p丰富社会知识丰富社会知识p增强法律意识增强法律意识p学习法