贺玲-危重病人的评估与识别

1、危重病人的评估与识别南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科 贺玲提纲l护士成长规律l危重病人评估与识别l案例分析l年轻护士发展l小结护理的本质和思考发现问题、分析问题、解决问题能力至关重要！从新手到专家的职业发展规律l每个新学员在学习一门技能的过程中必定经历5各阶段新手高级新手合格熟练专家从新手到专家的职业发展规律l从新手到专家在学习一门技能的过程中必定经历3个方面的改变从依靠抽象的准则 运用具体的经验从认为组成事件的各个部分同等重要 能抓住重点从旁观者 当事人Benner从新手到专家的理论l新手护士l高级新手护士l合格护士l熟练护士l专家护士特征与能力新手遵循规则和菜谱工作高级新手意识到规则有

2、时候不一定准确合格能结合自身经验做出决定熟练能够从众多问题中识别和处理主要问题专家行动自发且流畅，完全掌控局面各级护士行为特点新手护士l依照既定的规则工作l操作不熟练l“告诉我做什么，我就做什么”l对结果不负责任如：护士被告知病人有胸痛时需要做心电图各级护士行为特点高级新手护士l通过临床观察或自身体会有一定的经验l有一定的操作能力l开始尝试运用经验去执行临床护理l根据情境执行规则l依然依据规则做决定如：护士观察到病人胸痛时常伴有气促，意识到气促似乎也与心肌缺血有关，因此病人气促时也应该做心电图各级护士行为特点合格护士l规则变得多余l能够对面临的问题经过深思熟虑后结合自己的观点制定计划l工作有条

3、理，有一定效率l对临床大多数情况有一定的处理能力l因为开始自主做决定，责任感责任感增加l不能全面考虑问题，不能把握重点不能全面考虑问题，不能把握重点l仍旧缺乏应变能力仍旧缺乏应变能力如：护士知道多种因素可导致心肌缺血，且症状并不单纯，因此在做心电图时已开始考虑病人发生心肌缺血的原因，并认为还需要做其他检查各级护士行为特点熟练护士l从整体出发，长远的角度考虑问题l对临床问题有一定的预见性并加以防范l能够及时识别异常情况l能够根据临床情况做出决定l能够从众多问题中识别和处理识别和处理主要问题l能够熟练灵活应用护理常规如：护士意识到有发生心梗的可能性，在做心电图同时开始采集病史，排除溶栓禁忌症各级护

4、士行为特点专家护士l不再依赖制度、规则便可进行适当的护理l具有大量的工作经验，依靠个人直觉做出决定l对整个状况了如指掌l高效率、灵活机动l面临没有碰到过的临床情况时，运用高水平的分析技能如：即使病人没有典型的临床表现，护士意识到病人发生了心梗，并采取了相应的措施阶段转换l转换没有特定的年限l当面临新情况时会退步l转换需要时间和经验经验学习实践养成习惯，并讨论l如何更快地转换寻找核心概念观察核心概念在新情况中的应用专家思维与新手思维l形成有组织的知识结构框架毫不费力地从记忆中检索相关事实通过一连串可能性快速推理识别与之前事实相冲突的数据，形成想法或结论高效整合相关想法l没有形成意识框架零星记忆缺

5、乏探索直接下结论常常没有意识到处在矛盾中对新事物是记忆而不是整合专家思维与新手思维l有能力通过证据和情景去发展结构注意到与下一步相关的结构线索认识到不同情况是否有相同的基本结构花时间去整理情况和证据完善结构辨认和修正经验主义的差异l没有能力通过证据和情景去发展结构错过可能触发新思想的明显的线索基于表面特征组织思想不组织信息，直接进入任务不能认识到合适该矫正想法提纲l护士成长规律l危重病人评估与识别l案例分析l年轻护士发展l小结危重病人评估危重病护理观念和目标患者病情恶化的早期干预变量变量平均值（平均值（min）SD（min）胸痛7.36.8呼吸困难10.58.4ECG节律22.334.8呼吸2

6、7.532.0血压28.442.7心率32.40.2精神状态30.334.2整体平均值21.432.9心搏骤停前护士告知医生所耗时心搏骤停前护士告知医生所耗时Rich,1999患者病情恶化的早期干预作者作者患者数量患者数量结果结果Schein et al.(1990)64心搏骤停后8%生还，84%临床上显示病情恶化Franklin and Mathews(1994)150心搏骤停前66%患者记录到生理恶化Rich(1999)100心搏骤停后11%生还心搏骤停前8小时60%患者记录到生理变化心搏骤停前患者生理恶化的早期证据心搏骤停前患者生理恶化的早期证据没有病情的突然变化，只有突然发现的病情变化

7、没有病情的突然变化，只有突然发现的病情变化患者病情恶化的早期干预证明患者病情恶化的指标证明患者病情恶化的指标新的收缩压的改变升高或降低20mmHg新的心率改变45次min 或125次min心电监护上的ECG节律改变呼吸频率10次min 或30次min 患者开始主诉胸痛或呼吸困难患者精神状态发生改变新的病情危重的实验室指标Rich,1999l确诊严重脓毒症后6h内必须完成的治疗措施血清乳酸水平测定抗菌药物使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗菌药物治疗如果有低血压或血乳酸4mmolL，立即给予液体复苏（20mlkg）尽可能1-2小时中心静脉置管，监测CVP和ScvO2如低血

8、压不能纠正，加用血管活性药物，维持动脉血压65mmHg，中心静脉压（CVP）8mmHg，中心静脉血氧饱和度（Scv02）70%黄黄 金金 6 小小 时时早期干预改善预后0%10%20%30%40%50%6hr Bundle Yes6hr Bundle NoMortality23%49%P=0.01Gao et al. Critical Care. 2005, 9 (6):R764-70早期及干预降低死亡率干预改善预后l2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗菌药物治疗l1 h内给予有效抗菌药物治疗的生存率为79.9%l抗菌药物治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6%Kumar A, et al

9、. Crit Care Med. 2006. 34:158996数学计算： 如果延迟6 h ，生存率为34%Smith和和Poplett，2002Cioffi和和Markham,1997病房患者病情恶化的识别和应对技术病房患者病情恶化的识别和应对技术与护士呼叫医疗急救小组（与护士呼叫医疗急救小组（medical emergency team ,MET）相关的特殊发现相关的特殊发现患者主诉不适或护士发现患者状态异常肤色、湿冷、受凉后肤色（苍白，瓷白，暗灰，灰白）或排泄物颜色躁动监测到轻度异常或异常 Cioffi（2000）心搏骤停前快速反应团队的建立与发展MET的呼叫标准（的呼叫标准（Lee e

10、t al .1995）心跳呼吸停止严重的呼吸道不适呼吸频率5次min, 36次 min脉搏40 bpm, 140 bpm收缩压90mmHg反复或持续癫痫发作Glasgow昏迷分数2分除上述外其他应关注的患者变化心搏骤停前快速反应团队的建立与发展Lee et al.(1995,Liverpool,Australia)在文献中首先描在文献中首先描述了这种工作团队的特征述了这种工作团队的特征危重病护理延伸服务的发展 危重病护理延伸服务的要点危重病护理延伸服务的要点护理的优先权（护理重点分配顺序）优质的危重病护理提纲l护士成长规律l危重病人评估与识别l案例分析l小结案例分析案例1王某，女，45岁，诊断

11、：多发伤，骨盆骨折，腹部外伤，双下肢骨折，多处肋骨骨折，蛛网膜下腔出血，头部外伤,尿道损伤。患者因“车祸至全身多处损伤7小时入院，今天是入院第11天,先后进行了三次手术。病程l第一次：当天行剖腹 探查术+脾切除术+双下肢清创缝合术，l第二次：因为左下肢肿胀明显，足背动脉不能触及，于入院第二日行左小腿切开减压术+VSD术。l第三次因为下肢感染严重，行骨盆外 固定 +双下肢清创术。l第七日：患者胸片示左侧胸腔积液伴肺不张，行胸腔闭式引流术，见1400ML血性液体流出。病程l入院11天，患者经历了失血性休克，感染性休克，急性肾衰竭，骨筋膜综合征，血胸，经过各个对症诊疗,现主要问题：l感染严重。双下肢

12、创面渗液明显，VSD持续引流中，血象高，予持续引流，特治星+替考拉宁l肾功能衰竭，血肌酐高，持续无尿，间断CWHl呼吸功能问题：大量血胸，持续呼吸机使用，昨日撤机未能成功，现予CWH治疗l阴道直肠瘘，：11-2阴道内流出大便，予禁食，生长抑素抑制肠液分泌焦点问题l困难脱机l感染严重l感染性休克的预防l直肠阴道瘘l常规护理脱机困难l参数：BIPAP模式，氧浓度40%，频率：12次/分，Ph:10cmH2O,PL:5cmH2Ol原因：双侧血胸（多发肋骨骨折致再损伤） 多发肋骨骨折（外伤） 液体负荷过重（AKI） 血胸关键措施：l保持左侧胸腔闭式引流管的通畅l密切观察引流的性状量、色l观察胸片的结果

13、l防止血胸的再次发生维持病情的稳定，维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机多发肋骨骨折关键措施：l观察呼吸的频率及深度：呼吸浅速-疼痛l胸带保护l镇痛镇静：观察效果，记录评分，前后对照l搬动时动作轻柔避免再损伤，维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机液体负荷过重关键措施l严格把握液体出入量lCVVH的液体管理l观察要点：SpO2 呼吸形态 CVP痰液性状两肺呼吸音精神症状（烦躁、谵妄）避免肺水过多，维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机感染l创面渗液有异味l引流液培养结果：温和气单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，普通变形杆菌l白细胞：23x109/Ll体温：3839lC反应蛋白：137.4mg/LlPCT:5.98ng/mg

14、感染l关键措施：l保持VSD 引流通畅：压力，创面，引流色泽、量l观察敷料渗出l骨盆外固定处碘伏消毒l阴道直肠瘘（难点）感染性休克的预防观察l观察要点：血压心率乳酸血常规CVP呼吸常规护理l人工气道管理lCRRT护理l各管道护理l基础护理（皮肤、口腔、会阴部、制动、体位等）l防止相关感染（VAP、导管相关血流感染、导尿管相关感染等）l并发症预防l心理护理小结l尽早脱机l控制感染l预防感染案例2l患者,男性,46岁,肾结石,经皮肾镜下碎石术后24小时.预心电、SpO2、BP监测，术后预防性抗感染、支持治疗。肾造瘘引流管1根接引流袋引流,导尿管1根接引流袋引流.l体温单：体重70KG，24小时尿量

15、310ml,肾造瘘引流液960mll危重病护理记录单：HR、BP、SpO2正常，24小时尿量310ml，引流液960ml，主诉伤口疼痛，遵医嘱予杜冷丁50mg肌注与责任护士面谈l责任护士：工作年资5年，本专业工作1年l病人九知道：（流畅）l焦点问题：答：主要的是心理焦虑，疼痛l临床表现，疼痛程度 ：？l术后24小时内有何常见的严重的并发症：？（另7年资本科护士提示：出血）l出血如何判断和发现：通过引流管观察l24小时尿量：310mll24小时尿量310ml预示什么：？l该病人确实24小时尿量只有310ml？是讨论l危重症护理记录单中： 疼痛：仅有病人的主诉，没有评分程度、部位等，给药后也无用药后的效果记录进一步了解责任护