工程招标代理机构资格动态考核申请表

1、附件：山西省工程招标代理机构资格动态考核申 请 表企 业 名 称：填 表 日 期： 年 月 日山西省建设厅制一、工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间 年 月 日营业执照注册号开户银行及帐号注册资金万元详细地址 （省） （市） 县（区、市）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码法定代表人是否本单位专职人员学历电话技术经济负责人是否本单位专职人员职称或执业注册资格从事工程管理年限 年财务负责人是否本单位专职人员学历电话具有中级以上职称或者相应执业注册资格人员人其中具有造价工程师执业资格人员人其中具有3年代理资格以上人数 人具有工程建设类执业注册资格人数 人营业范围主营兼营资金

2、及经营情况资产总额 万元资本金万元流动资金万元国家资本金万元利润总额万元所有者权益 万元法人资本金万元所得税万元负债总额 万元个人资本金万元净利润万元外商资本金万元实收资本万元资产负债率 %营业盈余万元资本收益率%近三年内代理招标的工程累计中标金额 万元现资格等级现资格批准时间 年 月 日现资格证书编号二、工程招标代理机构出资人（单位）简况序号出资人（出资单位）身份证号（营业执照注册号）出资额（万元）合 计 万元三、工程招标代理机构法定代表人简况姓名性别出生期 年 月 日照片身份证证件名称身份证件号日码职 务职 称职称证号文化程度毕业时间 年 月 日毕业院校所学专业执业注册资格执业注册资格证书

3、号是否本单位专职人员工程管理资历年传真区号及电话手机工 作 简 历由何年月日至何年月日在何单位从事何工作、任何职年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日本人签章：年月日四、工程招标代理机构技术经济负责人简况姓名性别出生期 年 月 日照片身份证证件名称身份证件号日码职 务职 称职称证号文化程度毕业时间 年 月 日毕业院校所学专业执业注册资格执业注册资格证书号是否本单位专职人员工程管理资历年传真区号及

4、电话手机工 作 简 历由何年月日至何年月日在何单位从事何工作、任何职年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日本人签章：200年月日五、工程招标代理机构财务负责人简况姓名性别出生期 年 月 日照片身份证证件名称身份证件号日码职 务职 称职称证号文化程度毕业时间 年 月 日毕业院校所学专业执业注册资格执业注册资格证书号是否本单位专职人员工程管理资历年传真区号及电话手机工 作 简 历由何年月日至何年月日

5、在何单位从事何工作、任何职年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日年月 日至 年月 日本人签章：200年月日13六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序号姓名性别出生日期是否离退休学历身份证号码现从事专业职称职称证号执业资格执业注册资格证号毕业时间毕业院校及所学专业联系电话12345678910七、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名单序号姓名性别出生日

6、期是否离退休学历身份证号码现从事专业职称或执业资格职称证号或执业注册资格证号原工作单位毕业时间毕业院校及所学专业联系电话是否兼职12345678910八、技术经济专家库序号姓名工作单位职称职称证号执业注册资格执业注册资格证书号专业及突出业绩联系区号及电话是否离退休12345678910九、工程招标代理机构营业场所、设施、办公条件和管理规章制度情况十、工程招标代理机构内部职能结构情况（用框图表示）十一、工程招标代理机构简历十二、近三年内承担过的主要招标代理项目序号工程名称委托单位招标代理内容代理开始日期代理终止日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号委托单位联系人委托单位电话委托人评价意见12345678近三年内代理中标金额1000万元以上、3000万元以下工程个数累计 个近三年内代理中标金额3000万元以上工程个数累计 个近三年内代理招标的工程累计中标金额 万元十三、各级主管部门考核意见市级建设行政主管部门动态考核意见企业不良行为记录： （公章） 年