第十章__常见各系统急诊

1、第十章 常见各系统急诊呼吸系统急症本章重点 呼吸困难的概念 呼吸形态的几种改变 气胸威胁生命的征象 急性肺血栓栓塞症病情危险程度评估 呼吸困难的即刻护理措施 肺栓塞的护理 急性呼吸窘迫综合征的护理 自发性气胸的护理 大咯血的紧急护理 胸痛的即刻护理措施第一节 呼吸系统急症病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 2、循环系统疾病：高血压性心脏病、冠心病、心肌病、心包积液 3、中毒性疾病：酸中毒、感染性毒血症、药物中毒 4、血液系统疾病：重度贫血、白血病、输血反应 5、神经系统疾病：重症肌无力 6、其他：中暑病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 急性肺栓塞：肺血管栓塞 堵塞肺动脉肺血管痉挛及气道阻力增加 通

2、气/血流比例失调、肺不张、肺梗死呼吸功能改变病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 支气管哮喘： 气道炎症是哮喘发病的本质 气道高反应是哮喘的重要特征 因接触变应原、刺激物或呼吸道感染而诱发病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 急性呼吸窘迫综合症 肺毛细血管上皮细胞和肺泡上皮细胞损伤 肺毛细血管通透性增高 肺水肿和透明膜形成 肺容积减少、肺顺应性降低通气/血流比例失调呼吸功能障碍病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺病 各级支气管壁均有炎性浸润，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致官腔狭窄。 气流受限不可逆性疾病，呈进行性发展。病因与发病机制 1、呼吸系统疾病 自发性气胸 胸膜腔内压力增高肺失去

3、膨胀能力通气功能严重受损严重呼吸困难病情评估与判断 （一）病史 1、询问病史 2、起病缓急时间突然发作呼吸困难（自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞）夜间阵发性呼吸困难（急性左心衰、COPD）ARDS:24小时内出现呼吸困难，随后呼吸困难进行性加重。 3、诱发因素过敏深静脉血栓高危因素直接或间接肺损伤后12-48小时内出现呼吸困难为ARDS 过度用力或屏气用力史突发呼吸困难考虑为气胸。病情评估与判断 （二）临床表现 1、呼吸形态的改变 2、主要症状与伴随症状 3、体征病因与发病机制 1、呼吸形态的改变 病因与发病机制 1、呼吸形态的改变 病因与发病机制 1、呼吸形态的改变 病因

4、与发病机制 2、主要症状与伴随症状病因与发病机制 2、主要症状与伴随症状病因与发病机制 2、主要症状与伴随症状病因与发病机制 3、体征 视：胸廓外形及呼吸肌活动情况三凹征及颈静脉充盈 触：脉率 叩：胸廓 听：呼吸音 肺栓塞：颈静脉充盈、局部湿罗音及哮鸣音、肺动脉第二心音亢进或分裂、血压下降或休克。 支气管哮喘：吸气性三凹征、双肺哮鸣音 COPD呼吸浅快、桶状胸、叩诊过清音、辅助呼吸肌运动病因与发病机制 （三）辅助检查 1、血氧饱和度监测 2、血气分析 3、X线胸片或胸部CT检查 4、心电图 5、血常规 6、特殊检查：肺动脉造影、肺功能检查、支气管激发试验或运动试验病因与发病机制 （四）病情严重

5、程度评估与判断 1、讲话方式 2、体位 3、气胸威胁生命的征象 张力性气胸急性呼吸困难低血压心动过速气管移位 存在以上一项 （四）病情严重 程度评估与判断 4、急性肺血栓 栓塞症病情 危险程度病因与发病机制 （四）病情严重程度评估与判断 5、哮喘急性发作时病情严重程度分级（书94页表10-3） 6、ALI/ARDS的诊断标准（早期急性肺损伤和ARDS ） 具有发病高危险因素，如严重感染、休克、创伤、误吸。 急性起病，呼吸频率和（或）呼吸窘迫 顽固性低氧血症，常规给氧方法不缓解：ALI时氧合指数300mmHg； ARDS 时200mmHg X线胸片示双肺有浸润阴影。肺毛细血管楔压18mmHg 或

6、临床除外心源性肺水肿病因与发病机制 （四）病情严重程度评估与判断 7、心源性水肿与ARDS的鉴别要点（95页表10-4）救治与护理 （一）救治原则 保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡，为基础疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终改善呼吸困难取决定于病因治疗。救治与护理 （二）护理措施 1、即刻护理措施：保持呼吸道通畅氧疗建立静脉通路，保证及时给药心电监护采集血标本取舒适体位备好急救物品做好隔离措施救治与护理 （二）护理措施 2、用药护理 控制感染 解痉、平喘：受体激动剂茶碱类糖皮质激素肾上腺素 维持呼吸 维持血压 止痛 纠正酸中毒救治与护理 （二）护理措施 3、病情观察 监测生命

7、体征和呼吸功能 注意监测心率、心律、血压的变化，有无血液动力学障碍 观察呼吸频率、深度和节律改变，注意监测血氧饱和度和动脉血气分析。 观察氧疗效果 呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢表示氧疗有效救治与护理 （二）护理措施 肺栓塞的护理 镇静 胸痛护理 溶栓治疗护理保证静脉通路通畅用药护理溶栓后护理 其他处理：做好外科手术和介入治疗的准备救治与护理 （二）护理措施 5、支气管哮喘急性发作的护理 药物应用缓解支气管痉挛 维持水、电解质与酸碱失衡 补充液体 并发呼吸衰竭给以无创通气或机械通气救治与护理 （二）护理措施 6、急性呼吸窘迫综合征的护理 氧疗护理 控制液体量 积极配合治疗原发病 营养支持 防

8、治并发症救治与护理 （二）护理措施 慢性阻塞性肺疾病急性发作的护理 控制性氧疗 抗感染 祛痰止咳 松弛支气管平滑肌救治与护理 （二）护理措施 8、自发性气胸护理 迅速排气减压 胸腔闭式引流 手术准备 并发症护理复张后肺水肿的处理皮下气肿和纵膈气肿救治与护理 （二）护理措施 9、心理护理 10、做好转运工作 二、窒息 窒息：是指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭状态。 原因：1、气道阻塞 2、低氧呼吸 3、接触氰化物、闭气过久、被沙、雪活埋 临床表现 （1）气道不完全性阻塞：张口瞪眼、咳嗽、气喘、呼吸困难、面色青紫 （2）气道完全阻塞：吸气性呼吸困难（四凹征）、不能说话、面色青紫、

9、呼吸停止气道阻塞引起窒息的严重程度分级 一度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时出现轻度呼吸困难，有轻度吸气性喉哮喘鸣及胸廓周围软组织凹陷 二度：安静时有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷，活动或哭闹时加重，但不影响睡眠和进食 三度：呼吸困难明显，喉喘鸣声较响亮，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，出现缺氧症状 四度：呼吸极度困难。坐立不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白或发绀、心律不齐脉搏细数、昏迷 大小便失禁 救治与护理 救治原则：保持呼吸道通畅，采取病因治疗。 护理措施 1、即刻护理措施 （1）迅速解除窒息因素保持呼吸道通畅 （2）给予高流量吸氧，使血氧饱和度恢复90%以上 （3）保持静脉

10、通路通畅遵医嘱给与治疗 （4）监测生命体征、给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测、动脉血气分析 （5）备好急救物品救治与护理 2、根据窒息的严重程度给与相应的救治与护理 3、气道异物的护理：尽早取出异物，保持呼吸道通畅 4、喉阻塞的护理：使用口咽通气管开放气道 5、淹溺的护理：见第十一章第二节 6、大咯血的紧急护理：（1）立即将患者取头高45的俯卧位，轻拍背部以利引流（2）保证呼吸道通畅，及时吸出口腔内的血块（3）在解除呼吸道阻塞后按医嘱给予吸氧、呼吸兴奋剂，以改善缺氧。 7、严密观察病人的全身情况 8、必要时做好急救术前准备 9、心理护理 第二节 循环系统急症 一、急性胸痛 是主观感觉胸部刺

11、痛、鋭痛、钝痛、闷痛或压迫感，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感，是急诊科常见的症状之一，其病因复杂各异，且危险性存在较大差异。是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层 临床表现 （1）起病：ACS多在10分钟内胸痛发展到高峰、而主动脉夹层突然起病，发病时疼痛最严重 （2）疼痛部位及放散： 心绞痛或心肌梗死位于胸骨后或心前区向左肩或左臂内侧放散、也可左颈或面颊部放散（牙痛） 主动脉夹层引起的疼痛在前胸、颈、喉提示主动脉受累，降主动脉夹层疼痛以肩胛间、背、腹部、腰部或下肢为主 （3）性质疼痛的性质多种多样，程度可成剧烈、轻微或隐痛 （4）影响因素 （5）伴发症状：血流动力学异常-急性心肌梗死、主动脉夹层、心包压塞，腰背痛-主动脉夹层 救治与护理 护理措施 1、即刻护理措施 （1）、安静卧床休息（2）低氧血症时，给与双鼻导管或面罩吸氧SaO294%（3）连接心电、血压、呼吸和血氧饱和度监测（4）描记12或18导联EKG（5）建立静脉通路、保持给药的途径（6） 按照所在部门救治流程采取动脉、静脉血标本、血气、心肌损伤标志物、电解质（7）对ACS的急