(循证医学课件）第18章NSAIDs预防乳腺癌的循证决策A

1、(循证医学课件第18章NSAIDs预防乳腺癌的循证决策A三、证据检索与评价三、证据检索与评价(一一)证据检索证据检索1.可提供的数据文献资料库可提供的数据文献资料库MEDLINE(19662021年年)PubMed(19572021年年)Springer(19502021年年)洲及洲及Highwire Press等全文数据库等全文数据库网络论坛网络论坛(小木虫、丁香园、卓虎等小木虫、丁香园、卓虎等)网络引擎网络引擎(学术谷歌、百度等学术谷歌、百度等)2.关键词及检索策略关键词及检索策略乳腺癌的英文关键词有：乳腺癌的英文关键词有：“breast tumor“breast carcinoma“br

2、east carcinoma“breast neoplasm*非甾体类抗炎药及阿司匹林的药物关键词有：非甾体类抗炎药及阿司匹林的药物关键词有：“NSAIDs、“anti-inflammatory agents“cyclooxygenase inhibitors“aspirin“ibuprofen。采用采用AND对乳腺癌和药物的关键词两两互相组合对乳腺癌和药物的关键词两两互相组合通过通过“*来表示来表示neoplasm或或neoplasms，以增大检索范，以增大检索范围。围。 3.纳入及排除标准纳入及排除标准筛选文献标准如下：筛选文献标准如下：F文献是临床的研究，而非动物或细胞系的研究；F文献是

3、关于NSAIDs的使用与女性乳腺癌患病风险性的研究；F所有的病例诊断均为侵袭性的或原位癌；F文献属于队列研究或(巢式)病例对照研究。当遇到不同的研究文献使用同一源人群的数据时，根当遇到不同的研究文献使用同一源人群的数据时，根据以下的标准纳入文献：据以下的标准纳入文献：F如果是病例对照与队列研究文献重复，纳入质量较好的队列研究的文献；F其他情况，选用文献数据最多，信息最全的纳入研究。F所有的文献均是以英文发表的。4.检索结果检索结果共检索出共检索出45篇符合要求的文献篇符合要求的文献有有19篇文献因为以下原因被排除：篇文献因为以下原因被排除：F研究良性乳腺疾病而不是乳腺癌的文献1篇；F研究绝经期

4、妇女的生存分析1篇；F研究乳腺癌复发的文献1篇；F有11篇文献源人群数据重复使用；F有5篇文献未提供原始数据，因而无法进行综合处理。最后剩下最后剩下26篇英文文献可用于综合分析篇英文文献可用于综合分析NSAIDs的使用的使用与乳腺癌患病风险性的关系研究。与乳腺癌患病风险性的关系研究。 (1) Rahme E，Ghosn J，Dasgupta K，et a1.Association between frequent use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and breast cancerJ.BMC Cancer，2005，5：1 59.(2) H

5、arris RE，Beebe-Donk J，Alshafie GA. Reduction in the risk of human breast cancer by selective cyclooxygenase. 2(COX.2) inhibitors J.BMC Cancer，2006，6：27. (二二)评价证据评价证据进行进行meta分析最重要的一步是文献是分析最重要的一步是文献是否全面。否全面。两名研究者分别进行文献检索，然后两名研究者分别进行文献检索，然后对检索到的文献进行核对与查漏。对检索到的文献进行核对与查漏。文献数据的提取由两名研究者按照统文献数据的提取由两名研究者按照统一

6、的数据格式分别进行提取，然后进一的数据格式分别进行提取，然后进行核对，出现不一致的地方，由第三行核对，出现不一致的地方，由第三人负责核对或者两人共同核实。人负责核对或者两人共同核实。根据文献的不同类型，按照循证医学根据文献的不同类型，按照循证医学的评价原那么，对不同的证据进行评的评价原那么，对不同的证据进行评价。价。评价时要充分考虑到证据的真实性、评价时要充分考虑到证据的真实性、可靠性及适用性，得出准确的结论指可靠性及适用性，得出准确的结论指导公共卫生决策。导公共卫生决策。 1.关于关于NSAIDs使用是否降低乳腺癌患病风险性的研究使用是否降低乳腺癌患病风险性的研究2001年及年及2021年都

7、发表了关于年都发表了关于NSAIDs的使用与乳腺癌患的使用与乳腺癌患病风险性的病风险性的meta分析，他们纳入的文献年代分别是分析，他们纳入的文献年代分别是19802000年及年及20012005年，其年，其RR值分别是值分别是0.89)及及0.88)。自自2005年年4月以来，又有月以来，又有2l篇关于篇关于NSAIDs的使用与乳腺的使用与乳腺癌患病风险性的结果不一致的观察性文献发表。癌患病风险性的结果不一致的观察性文献发表。Friis等关于丹麦等关于丹麦28 695名妇女的队列研究发现，服用名妇女的队列研究发现，服用NSAIDs能增加乳腺癌患病风险性，其能增加乳腺癌患病风险性，其RR值为值

8、为1.45)。因此，因此，NSAIDs的使用是否降低乳腺癌患病风险性依然是的使用是否降低乳腺癌患病风险性依然是个未知数。个未知数。 该研究分析了该研究分析了2021年年7月以前所发表的所有病例月以前所发表的所有病例对照及队列研究。对照及队列研究。此次分析共包括此次分析共包括528 705名女性：其中暴露组名女性：其中暴露组24l 050人，共发生乳腺癌人，共发生乳腺癌23 2 l 7例；对照组例；对照组287 655人，共发生乳腺癌人，共发生乳腺癌24 539例。总的例。总的RR值为值为0.94(I2=92，random model，95%CI：，：，P=0.04)。研究的异质性较高，根据不同

9、的研究类型，不同研究的异质性较高，根据不同的研究类型，不同的研究人群及不同的参考对照的研究人群及不同的参考对照(不服用药物与服用不服用药物与服用药物一组；非规那么使用药物与规那么使用药物药物一组；非规那么使用药物与规那么使用药物一组一组)进行分层分析。进行分层分析。 表表 NSAIDs与乳腺癌患病关系的随机效应模型的荟萃分析结果与乳腺癌患病关系的随机效应模型的荟萃分析结果 病例对照研究病例对照研究OR值为值为1.01)队列研究的队列研究的RR值为值为1.15)服用服用NSAIDs降低乳腺癌的患病风险性的病例对降低乳腺癌的患病风险性的病例对照研究照研究以人群为对照的以人群为对照的OR值值0.99

10、)以医院为对照的以医院为对照的OR值值1.29)病例对照研究与队列研究的结果没有统计学意义，病例对照的降低作用比队列研究高，分别降低12和4。以人群为对照的病例对照研究发现了同样的降低作用；以医院为对照的病例对照研究没有发现统计学上的降低作用。可能原因：以医院为对照的某些与NSAIDs药物有关的病人(比方胃癌患者)，他们并未连续服药，本应属于暴露组，却错分为非暴露组，导致高估OR值，从而对NSAIDs的保护作用造成偏移。 不服用任何不服用任何NSAIDs为非暴露组与非规那么为非暴露组与非规那么服用服用NSAIDs为非暴露组，没有发现有统计为非暴露组，没有发现有统计学差异的联系。学差异的联系。但

11、观察其结果发现，规那么服用药物的保但观察其结果发现，规那么服用药物的保护作用比非规那么使用作用强。护作用比非规那么使用作用强。2.阿司匹林和布洛芬与乳腺癌患病风险性阿司匹林和布洛芬与乳腺癌患病风险性的研究的研究 检索检索45篇文献阿司匹林的文献篇文献阿司匹林的文献20篇，布篇，布洛芬的洛芬的7篇。篇。meta分析结果发现，阿司匹林和布洛芬能分析结果发现，阿司匹林和布洛芬能降低乳腺癌患病风险性，其降低乳腺癌患病风险性，其RR值分别为值分别为0.91(I2=85%，随机效应模型，随机效应模型，P=0.02)0.8l(I2=77%，随机效应模型，随机效应模型，95，P0.01) 的使用年限及频率与乳

12、腺癌患病风险性的的使用年限及频率与乳腺癌患病风险性的关系关系有有14篇文献提供了篇文献提供了NSAIDs服用的年限，服用的年限，有有8篇文献可以按照统一标准进行年限划分篇文献可以按照统一标准进行年限划分(5年和年和5年年)。有有12篇文献提供了篇文献提供了NSAIDs使用频率的数使用频率的数据，但是他们都有各自不同的定义据，但是他们都有各自不同的定义比方：每周比方：每周1片，每周几次，或者每月几片片，每周几次，或者每月几片的标准的标准服用服用NSAIDs的频率：每天服用和每周不少的频率：每天服用和每周不少于于4次次表表 NSAIDs和阿司匹林服用年限及频率与乳腺癌的关系研究和阿司匹林服用年限及

13、频率与乳腺癌的关系研究 NSAIDs及阿司匹林的服用年限，没有发现与乳及阿司匹林的服用年限，没有发现与乳腺癌患病风险的联系。腺癌患病风险的联系。药物的服用频率组药物的服用频率组(每天服用和每周不少于每天服用和每周不少于4次次)，与乳腺癌患病的风险有关与乳腺癌患病的风险有关NSAIDs的的RR值值0.88(I2=74，随机效应模型，随机效应模型，95，P=0.03)阿司匹林的阿司匹林的RR值值0.84(I2=78)，随机效应模型，随机效应模型，95，P0.01)。研究发现研究发现NSAIDs与乳腺癌存在剂量反响关系，与乳腺癌存在剂量反响关系，尚缺乏尚缺乏NSAIDs的原始剂量。的原始剂量。 4.

14、该该meta分析的局限性分析的局限性首先，纳入文献都是观察性研究，其内部首先，纳入文献都是观察性研究，其内部有效性比实验性研究有效性比实验性研究(RCT实验实验)低。低。其次，关于其次，关于NSAIDs的暴露情况的估计，都的暴露情况的估计，都是参与者自己回忆陈述，容易导致回忆偏是参与者自己回忆陈述，容易导致回忆偏移和错误分类。移和错误分类。再那么，文献局限于英文，其他语言的文再那么，文献局限于英文，其他语言的文献被排除，可能存在发表偏倚。献被排除，可能存在发表偏倚。 四、实践决策(一一)根据文献实践决策根据文献实践决策 服用阿司匹林及其他服用阿司匹林及其他NSAIDs能够降低大肠癌的患病风险能

15、够降低大肠癌的患病风险 在食管癌及胃癌患者中，阿司匹林具有预防作用。在食管癌及胃癌患者中，阿司匹林具有预防作用。 Mangiapanel的分析认为阿司匹林能够降低乳腺癌患病风的分析认为阿司匹林能够降低乳腺癌患病风险，但是并没有得出服用的剂量和年限剂量。险，但是并没有得出服用的剂量和年限剂量。决策结论：服用阿司匹林，不能提供剂量与频率决策结论：服用阿司匹林，不能提供剂量与频率 (二)循证医学的实践决策NSAIDs的使用能够轻微降低乳腺癌的患病风险。然而此次研究存在发表偏倚，其调整的RR值为1.01(95CI：1.07)，并未发现NSAIDs与乳腺癌有相关性。Cook等在长达年的女性健康的随机临床

16、对照实验结果说明，阿司匹林并不能降低乳腺癌的患病风险，RR值为1.01(95CI：1.08)。阿司匹林和布洛芬能降低乳腺癌的患病风险性阿司匹林和布洛芬能降低乳腺癌的患病风险性，其降低作用分别为，其降低作用分别为9和和19，每周服药，每周服药4次次以上，预防作用比较明显。以上，预防作用比较明显。NSAIDs类药物是非选择性的类药物是非选择性的COX抑制剂，具抑制剂，具有胃肠道和心血管方面的毒副作用性，因此要有胃肠道和心血管方面的毒副作用性，因此要权衡利弊，慎重服药。权衡利弊，慎重服药。 研究说明研究说明COX-2基因在乳腺癌中高表达，基因在乳腺癌中高表达，COX-2抑制剂的胃肠道毒性作用比抑制剂

17、的胃肠道毒性作用比NSAIDs非选非选择性抑制剂的毒性小。择性抑制剂的毒性小。COX-2抑制剂降低乳腺癌患病风险性强于阿司匹抑制剂降低乳腺癌患病风险性强于阿司匹林和布洛芬。林和布洛芬。缺乏以证明缺乏以证明COX-2抑制剂降低乳腺癌的患病风险抑制剂降低乳腺癌的患病风险比其他种类的比其他种类的NSAIDs高。高。提示：特异的提示：特异的COX-2抑制剂能预防癌症的发生，抑制剂能预防癌症的发生，还能减少胃肠道的毒副作用。还能减少胃肠道的毒副作用。 阿司匹林的保护作用逐渐减弱，未能证明阿司匹林的保护作用逐渐减弱，未能证明服用阿司匹林增加患乳腺癌的风险性。服用阿司匹林增加患乳腺癌的风险性。建议：长期低剂

18、量服用阿司匹林建议：长期低剂量服用阿司匹林(每天每天100mg)，可以，可以预防脑卒中，预防脑卒中，可能降低乳腺癌的患病风险。可能降低乳腺癌的患病风险。 五、小结首先，提出问题首先，提出问题即阿司匹林能否预防乳腺癌即阿司匹林能否预防乳腺癌然后，检索证据然后，检索证据循证医学评价当中最重要的一步。循证医学评价当中最重要的一步。FPubMed等题录数据库收录了大量的文献，可重点应用。F网络论坛与引擎搜索也是另一个有用的检索全文的方法。接着，证据的批判性评估，剔除文献质量不高，接着，证据的批判性评估，剔除文献质量不高，可信度低的证据可信度低的证据文献的研究类型，文献的研究类型，研究对象的根本特征，研究对象的根本特征，随访情况，失访比例，随访情况，失访比例，暴露与非暴露组如何划分，暴露与非暴露组如何划分，结局是否明确，结局是