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文档简介
1、整形术前知情同意书根据医疗美容服务管理办法的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下:一、 整形手术禁忌证。严重精神异常;。严重心理障碍;。严重心、肺、肾功能不全;。严重血液病;。注射部位感染;。妊娠期和哺乳期等。二、 微整形需知1. A 型 BOTOX 勺疗效通常为 6 个月,若想保持疗效,需再次使用;玻尿酸的疗效根据型号通常持续 9 个月至 2 年,若想保持疗效,需再次使用;2. 注射后局部皱纹会明显减少,但并不会使局部皱纹全部消失,更不会永久保持疗效;3. 注射后局部会有轻度肿胀,或轻度瘀斑,但
2、2 至 3 日内会消失;4. BOTOX 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应;5. BOTOX 注射后有局部肌肉紧绷感,但会随药力的减弱在2 至 7 日内消失;6. 其他:三、 整形手术注意事项1. 受术者必须为具有完全行为能力的人;2. 受术者应严格遵照医嘱(含口头医嘱 )治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理;3. 受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期, 受术者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此岀现的不良后果,由受术方负责;4. 若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。四、 医生承诺1. 医生承诺尊重受术者的隐私权,未经受术者本人或监护人同意,不向第三方披露受术者资料;2. 医生承诺未经受术者或其监护人同意,不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途;五、 受术者承诺1. 受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史,否则自行承担由此产生的不利后果;2. 受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项,否则自行承担由此产生的不利后果;3. 受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受,并且同意医院将相片用于资料保存。受术者声明:本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,决定接受
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