病种床日付费对医院经济运行影响的评价研究

1、哈医大公卫学院研究生开题报告书研究生类别： 专业名称： 社会医学与卫生事业管理 课题名称： 病种床日付费对医院经济运行影响的 评价研究 课题来源： 研究生姓名： 指导教师： 哈尔滨医科大学公共卫生学院制二O一三年六月哈尔滨医科大学科学学位硕士研究生培养手册学位论文开题报告及课题计划课题名称按病种床日付费实施效果研究课题来源卫生部卫生发展研究中心社科基金课题一、选题目的和依据（理论意义及应用价值、国内外研究现状、主要参考文献）（一）理论意义及应用价值目前，我国医院普遍实行的是按项目付费，按项目付费是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格，参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然

2、后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构按规定比例偿付发生的医疗费用，是一种“后付制”的支付制度。由于成本约束较差以及容易产生诱导需求的缺点导致了“看病贵”这样的突出问题。因此，实施支付方式改革改变医院的补偿机制是目前控制医疗费用不合理增长的有效途径，经各国卫生发展的实践证明，支付方式改革可以推动医疗卫生机构规范服务和合理运行，控制医药费用不合理增长、提高医疗服务水平和医疗保障水平2。而且，我国的有关部门也出台了相应的政策，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）、关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知（发改价格20092844号）、关于印发公立医院改革

3、试点指导意见的通知（卫医管发201020号）精神，我国的部分地区也正在进行着按病种床日付费、总额预付、按单病种付费、按人头付费等多种支付方式改革的探索。按病种床日付费是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗中的进展情况进行分类，对各类疾病规定各床日收（付）费定额标准，按病人实际住院天数及床日收（付）费定额标准和规定补偿比形成与医疗机构结算的一种付费机制4。按病种床日付费对疾病能进行有效的细化，即可约束医疗机构行为，又便于经办机构管理，比较适合用于当前农村地区医疗费用支付。按床日付费制补偿费用采取“结余留用、超支不补”的原则，在一年或一个月的周期内，医疗机构只能在这一可支付总额的平均范围内调整其

4、诊疗行为，这样就激励医疗机构实行自我监督和约束，提高收益，减少不必要的损失3。-4-1-通过开展新农合按住院床日付费的支付方式改革，促使定点医疗机构进一步建立健全规章制度和技术操作规程，规范诊疗服务行为，变被动控制医药费用为主动控制医药费用，有效控制医药费用不合理增长，切实减轻参合农民医药费用负担，防范新农合基金透支风险，为提高新农合保障水平探索一条医药费用支付方式的新机制。为认真贯彻国家以及该省关于支付制度改革的意见和有关精神，卫生部卫生发展研究中心中澳卫生与艾滋病项目-新农合与医疗救助制度衔接干预性研究项目，于2009年开始选择Q省D县作为研究对象，指导该县卫生局结合本县的实际情况，为达到

5、合理控制费用、提高医疗效率、改善医疗质量、规范医疗行为的目的，开始实行覆盖全病种的按病种床日付费支付方式改革。Q省D县位于我国西北地区，平均海拔3451米，全县辖9个镇、11个乡、289个行政村，2011年全县总人口447409人，年人均纯收入6844.59元，是Q省第二批新型农村合作医疗试点县，2004年底启动，2005年正式实施，2012年参保人数达343823人，其中：救助对象人数36587人，参保率达97.09%，2012年人均筹资400元，其中：个人缴费40元，中央财政补助156元，省级财政补助174元，市、县两级财政各补助15元。全县有新农合定点医疗机构350所，省级医院21家，市

6、级医院6家，县级医院7家，乡镇卫生院27家，村级医疗室289家，其中1家县级医院和2家乡镇卫生院已于2010年11月开始进行按病种床日付费支付制度改革试点，计划在2013年底在全县范围内的所有医疗机构全部实行。本研究通过对D县实施按病种床日付费制度的方案进行分析，评价研究该方案对医院经济运行影响，探索其关键影响因素，从而为完善我国按病种床日付费方面的研究提供资料，为其今后的优化及进一步的推广工作提供依据和参考。 （二）国内研究现状云南省禄丰县作为全国第一批新型农村合作医疗综合试点县，于2007年开始实施覆盖了全部病种的按床日付费的支付方式，获得了较好的效果。此后，我国部分地区也开始了新农合住院

7、病人按病种床日付费方式的探索，但大部分都与禄丰模式相近。Q省D县根据自身的实际情况制定相应的改革方案，已于2010年11月开始进行按病种床日付费支付制度改革的试点工作。（三）国际现状-4-2-国际上进行医疗支付制度改革的案例有很多，包括：按项目付费、按床日付费、按人头付费、按病种付费（包括单病种付费、疾病诊断相关组(DRGs)等）、总额预算等，按床日付费克罗地亚和斯洛伐克共和国主要的做法是根据综合性医院、地区级医院和医学院附属医院三个级别，分别制定每床日收费标准向医院补偿费用，并采取点数制向医生支付工资。但是这种做法都不同程度出现了一些推诿病人的问题，由于医院的费用是按床日补偿的、并且按床日的

8、补偿标准是既定的，医院更加倾向于将病情并不严重的病人收为住院，也不愿意接受病情更为严重的患者住院，在“结余归己”的原则下，后者能为医院制造更多的结余。到1999年，政府只能将按床日支付方式改为总额预算体制以控制费用的过快增长。在设定上限的前提下，爱沙尼亚采取的按床日付费的支付范围不仅包括了57种不同类型的病种，还包括了诊断、治疗、护理、食物、简单的医疗程序、临床检验以及药理方面的项目6。一些额外的医疗服务项目，如物理治疗之类，可以单独的以按服务项目付费的方式结算。（四）参考文献1简伟研医疗费用支付制度选择的研究D北京大学，20072王丽平公立医疗机构补偿机制改革的思考J中国卫生经济，2005，

9、24（9）：63643程晓明卫生经济学M北京：人民卫生出版社，20034朱兆芳，王禄生，李润萍云南省禄丰县新农合住院按床日付费支付方式主要做法和效果评价J中国卫生政策研究，2011，4（1）：22275宋大平，张立强，任静新农合供方支付方式改革现状分析J卫生经济研究，2012，4（12）：14186齐佳，王小万东欧经济转型国家医疗费用支付方式改革与发展趋势J国外医学，2O03，20（2）：49537赵凤江，于福池，新农合住院按床日付费制的实践与思考J中国医药指南，2011，9（8）：3393408胡苏云公立医院补偿和运行机制分析：问题和对策J中国卫生经济，2006，25（7）：11139赵颖旭

10、，黄邕生新农合按疾病分组的床日付费改革方案设计原理与应用J卫生经济研究，2012，12：636510中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见N健康报，2009，0604（1）-4-3-11中华人民共和国卫生部2011中国卫生统计年鉴M北京：中国协和医科大学出版社，2012，5（6）：15816112Likun Pei，Zhiping Gong，Stephen J，Duckett，David G.Legge. Describing Chinese hospital activity with diagnosis related groups(DRGs) A case study in Che

11、ngduJ.Health Policy.2004，69:93-100.13McPake， Barbara， Li lani Kumaranayake and Charles Norm and D.2002. Health Economics: An International Perspective. London:Routledge:49-52.-4-4-二、选题的基本内容、构思及初步见解（一）选题的基本内容及构思本研究的资料来源主要包括文献资料、现场访谈资料、数据资料三部分。文献资料：维普、CNKI知网等按病种床日付费相关实施与评价的文献。现场访谈资料：对D县相关部门的访谈资料。数据资料：

12、 D县实施按病种床日付费的县级医院（红十字医院），选取部分疾病，收集数据。 数据包括：红十字医院实施按病种床日付费前后各20个月的病案首页、日费用清单及新农合信息管理数据（费用数据）。 本研究的研究内容主要从理论研究、方案研究、维度及指标三个方面着手，从而全面的对D县按病种床日付费的实施效果进行评价。1.理论研究研究国内外按病种床日付费的发展现状、实施方法、费用评价方法，从而更好的对D县按病种床日付费方案对医院经济运行的影响进行评价研究。2.方案研究 了解D县实施按病种床日付费的政策环境、经济状况等背景以及针对各项评价指标分析按病种床日付费对医院经济运行影响。 D县实施的按病种床日的特点： （

13、1）对疾病进行分组 县级医院住院病种40类（其中住院手术病种19类），乡级卫生院住院病种9类。（2）费用测算精确到每天 按病种对疾病费用进行具体测算，规定每天的医疗费用及补偿比例，平均住院日前总报销费用占平均费用的90%，平均住院日及之后的总报销费用占平均费用的10% 。 （3）设置最高住院天数 取消起付线、封顶线和新农合报销药物目录限制，超过最高住院天数的部分将不进行补偿。 -5-1-学位论文开题报告及课题计划（4）加强质量质量控制设置相应的质量控制与考核指标。实行随机抽查、定期考核、分值评价、违规减分、结算扣罚制度。 3.维度及指标 针对D县按病种床日付费方案的特点，选择费用、质量和效率三

14、个维度，确定相应的评价指标。 费用维度：总费用，次均费用，平均住院日前/后费用占总费用的比重及实际发生额，超出最高住院天数费用占总费用的比重及实际发生额，实际补偿比费用构成的等。质量维度：医务人员的积极性，各方满意度，出院状态，死亡率，30天内再入院率等。效率维度：平均住院日，平均手术等待天数，超出最高住院天数病例的比重，病床周转率，就诊人次等。 （二）初步见解本研究意在通过D县实施按病种床日付费2年来对医院经济运行的影响进行科学的评价，从而探索其关键影响因素，为我国按病种床日付费乃至医疗支付制度改革更好的发展提供参考与依据。预期研究的结果：1.按病种床日付费由于费用及补偿的测算具体到每天，并

15、设置了最高住院天数，能够控制医疗费用的不合理增长，减轻了医保病人的负担。2.按病种床日付费对医疗服务有了时间和补偿上的限制，会降低医务人员的积极性，降低服务质量，但相配套的质量控制办法又能规范医务人员的行为，综合看来将对质量不会有太大的影响。3.按病种床日付费对疾病进行细化分组、设置最高住院天数、有具体到每天的费用和补偿标准，能够达到提高医疗服务效率的作用。-5-2-三、实验方法及技术路线：拟采取的主要方法、技术路线、实验方案及可行性分析，可能遇到的问题及解决的办法（一）研究方法1.描述性研究 （1）文献研究：通过维普、CNKI等数据库检索文献，查阅对国内外按病种分组床日付费方式、按病种床日支

16、付的国内外发展历程、支付方式的评价方法、评价指标等相关文献，从而奠定本研究的理论基础。 （2）实地研究：参与D县实施按病种床日付费的工作访谈，从访谈的过程中运用关键知情人访谈法，从多个角度了解按病种床日付费对医院经济运行的影响。2.分析性研究 （1）定性分析：对D县实施按病种床日付费对医院经济影响研究的含义、性质和意义进行归纳。 （2）定量分析：通过SAS统计软件对试点医院的数据进行计算整理，运用卡方检验分析比率指标的变化情况，运用T检验进行单因素定量指标的分析，运用方差分析进行多因素定量指标的分析。3.评价性研究 在描述性研究和分析性研究的基础上，综合分析各评价指标的变化情况，从而反映出D县

17、按病种床日付费方案的实施对医院经济运行的影响，并对其进行评价研究。-6-1-学位论文开题报告及课题计划（二）技术路线和实验方案（三）可行性分析本研究来源于卫生部卫生发展研究中心社科基金课题中国医疗支付制度系统性改革规范化研究，有足够的经费保证。 本人自2012年12月一直在卫生部卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究中心实习，本研究有多位专家技术支持，中心的研究人员长期从事支付方式方面的研究，科研方法先进，经验丰富。本研究的研究对象Q省D县试点医院的积极性较高，能较好的配合实地调研和定性研究，数据的收集也较为便利。 -6-2- （四）研究过程中能够可能遇到的问题及解决方法和措施1.在实地研究的

18、过程中，对于访谈结果的真实性很难把握。2.筛选的部分疾病进行按病种床日付费对医院经济运行的影响的评价研究过程中，选择的疾病是否具有广泛代表性也是值得研究的。3.评价研究D县实施按病种床日付费对医院经济行为的影响，还需要考虑到国家政策、经济环境等外部因素的影响。4.由于研究中所用到的每日清单数据容量过大，因此，在数据分析和收集的过程中，不便于计算机的运行与储存。-6-3-四、研究条件：包括相关课题研究的工作积累，已具备的实验条件、经费来源及预算，尚欠缺的实验条件和拟解决的途径（一）相关课题研究的工作积累导师对国内国际卫生体制变革、政策制定评价有深入的研究和独到的见解，是我国医疗改革和医疗保障领域

19、的资深专家。参加相关课题研究的是一支由医疗服务支付方式与编码研究中心、医疗保障研究室和医疗风险管理研究中心多位老师和资深专家教授、医院管理专家、卫生经济学、统计学多位专家教授组成的专业团队。本人从到卫生部卫生发展研究中心实习至今，一直紧跟课题，对课题内容有一定掌握及了解。在支付制度与医学编码研究中心一直从事支付方式领域的学习。也深入加强了卫生经济学、卫生统计学、社会医学等相关专业的学习。因此，本研究是在丰富的理论基础和实践经验的老师的指导下进行的，在强大科研团队的共同努力下一定能够顺利的进行。（二）已具备的实验条件1.本研究来源于卫生部卫生发展研究中心社科基金课题中国医疗支付制度系统性改革规范

20、化研究，有充足的科研经费，保证项目按计划实施。2.本研究具有一支多年从事理论研究、临床实践及医院管理工作经验的研究团队，同时也得到了卫生部卫生发展研究中心多位专家顾问的支持，为本研究奠定了良好的理论及团队基础。学位论文开题报告及课题计划-7-1-（三）经费来源及预算经费来源卫生部卫生发展研究中心社科基金课题支出项目名称支出明细（元）金额（元）文献检索及复印费1000评价方案设计咨询费500元/人/次*5人*2次5000现场调研交通食宿费500元/人/次*3人*10次15000现场调研人员劳务费100元/人/天*3人*2天/次*10次6000会议室租金300元/次*5次1500数据录入与分析10

21、0元/人/天*3人*5天1500其他5000合计35000（四）尚欠缺的实验条件和拟解决的途径1.尚欠缺的实验条件（1）本研究的对象为D县实施按病种床日付费的县级医院（红十字医院），同级未实施按病种床日付费的县级医院（人民医院），选择共同的部分疾病，那么对于整套方案只选择1家进行比较分析可能会对数据的准确度产生影响。（2）D县为我国西北部的农村地区，信息化程度较低，医务人员对按病种床日付费制度的认识程度不够，对于原始数据资料的获取可能会出现些困难，以及医院数据质量很难保证。 2.拟解决的途径（1）D县计划于2013年底，在全县范围内的所有医疗机构全部实行按病种床日付费制度，本研究也可对后期新实行按病种床日付费医疗机构进行分析，加大效果评价的样本量，从而提高本研究的有效性与真实性。（2）拟对地区