食管胃静脉曲张出血的规范化诊治

1、 食管、胃静脉曲张破裂出血食管、胃静脉曲张破裂出血（Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB） EGV EGV最严重的并发症最严重的并发症 EGVB EGVB EGV EGVB（2540%） 初次出血死亡率初次出血死亡率40%40% 60% 60%幸存者幸存者 再次出血再次出血 再次出血死亡率（再次出血死亡率（303050%50%） 第第1年年2W-6MEGVB后一年生存率仅为后一年生存率仅为32%80% Ala S: N Engl Med.2001 EGVB征兆征兆n门脉压力门脉压力 内镜见重度内镜见重度EGVEGVn血容量血容量临床见严重腹水、浮

2、肿临床见严重腹水、浮肿n曲张静脉张力曲张静脉张力 内镜见红色征内镜见红色征n肝功能差（肝功能差（Child C)Child C)EGVB是目前最常见、最紧急、死亡率最高是目前最常见、最紧急、死亡率最高 的内科急症之一！抢救分秒必争！的内科急症之一！抢救分秒必争！简便有效，并发症多，病人难以耐受简便有效，并发症多，病人难以耐受三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫 内镜治疗内镜治疗有效，有条件限制，有复发有效，有条件限制，有复发 TIPS TIPS 有条件限制，并发症多，复发率高有条件限制，并发症多，复发率高经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术体静脉支架分流术 取决于外科医生经验、肝功能，取决于

3、外科医生经验、肝功能， 并发症多，死亡率高并发症多，死亡率高分流术分流术分流术 外科手术外科手术 药物治疗药物治疗 仍然为目前最常用的有效治疗方法仍然为目前最常用的有效治疗方法药物治疗药物治疗不同方法治疗后不同方法治疗后EGVBEGVB发生概率发生概率（）（）未治疗未治疗心得安心得安心得安硝酸盐类心得安硝酸盐类硬化剂硬化剂EVBLEVBL+心得安心得安TIPS分流术分流术Ala.I S.N Engl J Med 2001;一级预防静脉曲张建议流程一级预防静脉曲张建议流程Child C大静脉曲张、红色征大静脉曲张、红色征Child A、B心得安心得安/ /纳多洛尔纳多洛尔OLT?不耐受不耐受EV

4、BLEVBL/EVBL/药物药物/ /合用合用Ala.I S.N Engl J Med 2001;（美国）（美国）预防静脉曲张再出血的治疗建议预防静脉曲张再出血的治疗建议Child A、B近期近期EGVBChild CEVBLEVBL与心得安合用与心得安合用测定测定HVPG拟拟OLTOLT者；者；TIPSTIPSHVPGHVPG下降下降20%20%EVBLEVBL与心得安合用与心得安合用13月测定月测定HVPGAla.I S.N Engl J Med 2001;（美国）（美国）我国食管胃静脉曲张诊治指南我国食管胃静脉曲张诊治指南我国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血我国肝硬化门静脉高压食管胃静

5、脉曲张出血的防治共识的防治共识 中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会内镜学分会中华医学会内镜学分会2008.3杭州杭州 EGVB EGVB的治疗原则的治疗原则n预防初次出血：一级预防预防初次出血：一级预防n治疗急性出血治疗急性出血n预防再出血：二级预防预防再出血：二级预防n改善肝脏功能储备改善肝脏功能储备 一一 级级 预预 防防 目的：目的： 防止曲张静脉形成和进展，预防中防止曲张静脉形成和进展，预防中- -重度重度曲张静脉破裂出血，防止并发症发生，提高生曲张静脉破裂出血，防止并发症发生，提高生存率。存率。 一一 级级 预预 防防不同程

6、度静脉曲张的预防措施不同程度静脉曲张的预防措施不推荐无静脉曲张者使用非选择性不推荐无静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂预防出预防出血。血。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-32-3年胃镜复查年胃镜复查一次。一次。建议有轻度静脉曲张者建议有轻度静脉曲张者1-21-2年胃镜复查一次。年胃镜复查一次。建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查一次。建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查一次。 一一 级级 预预 防防 轻度静脉曲张者若出血风险较大（轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-Pugh BChild-Pugh B、C C级或红级或红色征阳性），推荐使用色征

7、阳性），推荐使用非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂预防首次静脉预防首次静脉曲张出血；曲张出血； 出血风险不大时，使用非选择性出血风险不大时，使用非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂的长期益处的长期益处 并未得到证实。并未得到证实。 对于轻度静脉曲张未使用对于轻度静脉曲张未使用受体阻滞剂受体阻滞剂者，应每者，应每1-21-2年复查年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1 1次。次。 一一 级级 预预 防防 对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（险较大（Child-Pugh BChild-Pug

8、h B、C C级或红色征阳性），推荐使用级或红色征阳性），推荐使用非非选择性选择性受体阻滞剂受体阻滞剂或行或行内镜下套扎治疗内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张预防首次静脉曲张出血；出血；若出血风险不大（若出血风险不大（Child-Pugh AChild-Pugh A级或红色征阴性），推荐使级或红色征阴性），推荐使用非选择性用非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂而不行内镜下治疗。而不行内镜下治疗。对于有对于有受体阻滞剂受体阻滞剂禁忌症或不能耐受者可考虑内镜下套扎禁忌症或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS)EI

9、S)。 一一 级级 预预 防防一级预防药物一级预防药物1 1、非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂2、硝酸酯类药物硝酸酯类药物3 3、非选择性、非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂+ +硝酸酯类药物硝酸酯类药物 一一 级级 预预 防防病因治疗病因治疗 引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等，应重视对其病因的治疗。肝病等，应重视对其病因的治疗。 控制急性活动性出血控制急性活动性出血n药物治疗n内镜治疗n气囊填塞n放射介入n外科手术 控制急性活动性出血控制急性活动性出血药物治疗药

10、物治疗垂体后叶素、血管加压素、特利加压素垂体后叶素、血管加压素、特利加压素生长抑素衍生物奥曲肽生长抑素衍生物奥曲肽生长抑素生长抑素 控制急性活动性出血控制急性活动性出血气囊压迫止血气囊压迫止血 气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，已获得内或作为内镜下治疗前的过渡疗法，已获得内镜止血的时机。镜止血的时机。 控制急性活动性出血控制急性活动性出血内镜治疗内镜治疗套扎治疗套扎治疗 组织粘合剂治疗组织粘合剂治疗硬化治疗硬化治疗 控制急性活动性出血控制急性活动性出血

11、介入治疗介入治疗 食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳；外科手术（药物、内镜下治疗等）效果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝后再发静脉曲张破裂出血；终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。 TIPS 控制急性活动性出血控制急性活动性出血外科手术外科手术 HVPGHVPG20mmHg20mmHg但但Child-Pugh AChild-Pugh A级者可行急诊分流级者可行急诊分流手术；手术； Child-Pugh BChild-Pugh B级者多考虑实施急诊断流术；

12、级者多考虑实施急诊断流术； Child-Pugh CChild-Pugh C级者决定手术应极为慎重（病死级者决定手术应极为慎重（病死率率50%50%）; ; 外科分流术在降低再出血率方面非常有效，但外科分流术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率并未改善生存率; ; 肝移植是可考虑的理想选择。肝移植是可考虑的理想选择。 二二 级级 预预 防防对于未接受一级预防者，建议使用非选择性对于未接受一级预防者，建议使用非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或、套扎治疗、硬化治疗或药物与内药物与内镜联用镜联

13、用。对于已接受非选择性对于已接受非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂进行一级预进行一级预防者，二级预防建议行防者，二级预防建议行套扎和硬化治疗套扎和硬化治疗。一般二级预防在首次静脉曲张出血一般二级预防在首次静脉曲张出血1 1周后开始周后开始进行。进行。 二二 级级 预预 防防药物预防药物预防一线药物：非选择性一线药物：非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂+ +硝酸酯类药物硝酸酯类药物长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂 值得研究值得研究 二二 级级 预预 防防内镜治疗内镜治疗二级预防的目的是根除静脉曲张二级预防的目的是根除静脉曲张

14、急诊内镜治疗者急诊内镜治疗者继续治疗继续治疗+ +非选择性非选择性受体阻滞受体阻滞剂剂采用双腔二囊管压迫者采用双腔二囊管压迫者内镜治疗内镜治疗+ +非选择性非选择性受受体阻滞剂体阻滞剂（一周内）（一周内） 二二 级级 预预 防防介入治疗介入治疗TIPS TIPS 预防复发出血预防复发出血6 6个月的有效率为个月的有效率为85%-90%85%-90%，1 1年为年为70%-85%70%-85%，2 2年为年为45%-70%45%-70%。TIPSTIPS可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过渡治疗前的过渡治疗 二二 级级 预预 防防外科手术外科手术反复

15、出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的 Child-Pugh AChild-Pugh A级患者级患者分流手术不适合作为预防首次出血的措施分流手术不适合作为预防首次出血的措施 （肝性脑病发生率高）（肝性脑病发生率高）门门- -奇静脉断流手术（包括脾切除术奇静脉断流手术（包括脾切除术）肝脏移植肝脏移植孤立性胃曲张静脉出血的治疗孤立性胃曲张静脉出血的治疗治疗方法治疗方法内镜治疗内镜治疗外科手术外科手术放射介入放射介入药物药物西部地区西部地区EGVBEGVB治疗现状治疗现状乙型病毒性肝炎肝硬化仍是西部地区现阶段乙型病毒性肝炎肝硬化仍是西部地区现阶段EGVBEG

16、VB的的主要病因；第二位为酒精性肝硬化，考虑可能由于主要病因；第二位为酒精性肝硬化，考虑可能由于西部地区人群嗜酒者较多有关西部地区人群嗜酒者较多有关肝硬化肝硬化的死亡原因高居首位的仍然是出血，其次为的死亡原因高居首位的仍然是出血，其次为肝功能衰竭、肝肾综合症、肝性脑病、感染，提示肝功能衰竭、肝肾综合症、肝性脑病、感染，提示积极控制出血仍然是治疗的关键积极控制出血仍然是治疗的关键 西部地区西部地区EGVBEGVB治疗现状治疗现状轻度出血时，各种治疗措施，止血成功率均较高；轻度出血时，各种治疗措施，止血成功率均较高；以降门静脉压力为主的药物治疗是西部地区现阶以降门静脉压力为主的药物治疗是西部地区现

17、阶段段EGVBEGVB救治中最常用的方法，急诊内镜下治疗应救治中最常用的方法，急诊内镜下治疗应用较少用较少硬化剂、组织胶治疗虽已开展，但仅限以几家大硬化剂、组织胶治疗虽已开展，但仅限以几家大医院医院 西部地区西部地区EGVBEGVB治疗现状治疗现状 整体看不同治疗方法止血成功率差异有显著性，其中联合治整体看不同治疗方法止血成功率差异有显著性，其中联合治疗止血成功率最高，单纯三腔两囊管止血成功率最低，药物疗止血成功率最高，单纯三腔两囊管止血成功率最低，药物治疗、套扎术、外科治疗之间止血成功率虽治疗、套扎术、外科治疗之间止血成功率虽均均较高，但无差较高，但无差别；别； 不论出血大小联合治疗止血成功率均最不论出血大小联合治疗止血成功率均最高高； 内、外科医生联合，对于可以耐受外科手术治疗的患者，在内、外科医生联合，对于可以耐受外科手术治疗的患者，在非外科治疗方法无效时，外科治疗仍是一种有效的止血方法。非外科治疗方法无效时，外科治疗仍是一种有效的止血方法。 各医院内静下治疗方法均较单一，缺乏联合规范化治疗。各医院内静下治疗方法均较单一，缺乏联合规范化治疗。 问问 题题 与与 展展 望望缺乏对不同程度的出血各种治疗方法的有效性进行缺乏对不同程度的出血各种治疗方法的有效性进行大规模、多中心比较大规模、多中心比较尚未进行各种治疗方法经济费用、减少患者痛苦及尚未进