疤痕心肌对CRT疗效的影响及如何进行术前评估

1、疤痕心肌对疤痕心肌对crtcrt疗效的影响及疗效的影响及如何如何进行进行术前评估术前评估大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院高连君高连君20-30%crt术后症状等改善不明显术后症状等改善不明显临床心功能评价、超声心动图临床心功能评价、超声心动图nyhanyha降低降低 1 1级级lvdevlvdev降低降低 15%15%lveflvef升高升高 10%10%6-mwd6-mwd增加增加 50m50m30%56%29%12%峰值氧耗量增加峰值氧耗量增加10%氨基端脑利钠肽（氨基端脑利钠肽（nt-porobnp）-下降下降12.9%miracle 和 miracle icd 研究中c

2、rt无反应率约约1/3的患者对的患者对crt无反应无反应am heart j 2006;151:837-43crtcrt无反应的常见原因无反应的常见原因患者选择不恰当患者选择不恰当左室导线位置不理想左室导线位置不理想陈旧性心梗等造成大面积瘢痕陈旧性心梗等造成大面积瘢痕双室起搏比例较低双室起搏比例较低不恰当的不恰当的avav和和vvvv间期间期左室导线脱位或失夺获左室导线脱位或失夺获 提高提高crtcrt应答率的途径应答率的途径术中：靶静脉的选择和放置术中：靶静脉的选择和放置术后：装置和患者的管理术后：装置和患者的管理术前：识别术前：识别non-responsernon-responser无反应

3、者的术前预测无反应者的术前预测l心电图：心电图：crbbb/crbbb/室内传导阻滞室内传导阻滞/ /窄窄qrsqrs波波/ /房颤房颤l伴随疾病：肾功能不全伴随疾病：肾功能不全l心功能与心脏重塑：心功能与心脏重塑：nyha nyha 级、二尖瓣重度级、二尖瓣重度 返流、中重度肺动脉高压、右心衰、恶病质返流、中重度肺动脉高压、右心衰、恶病质l心肌状态：疤痕心肌负荷过重心肌状态：疤痕心肌负荷过重心肌瘢痕负荷心肌瘢痕负荷p存活心肌与存活心肌与crtcrt疗效明显相关疗效明显相关 以往指南对缺血和非缺血性并无明确规定，但众多以往指南对缺血和非缺血性并无明确规定，但众多研究证实研究证实ppeospec

4、tpeospect、care-hfcare-hf及及reversereverse研究均发现研究均发现 非非ihdihd患者患者crtcrt后左室逆重构较后左室逆重构较ihdihd患者好患者好 pdcmdcm患者通常并无大面积的疤痕心肌患者通常并无大面积的疤痕心肌 心肌细胞变性、纤维化甚至坏死造成收缩功能下降心肌细胞变性、纤维化甚至坏死造成收缩功能下降crt的反应率与心肌瘢痕组织相关因陈旧性心梗造成的因陈旧性心梗造成的大面积瘢痕，使左室大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌导线头端附近的心肌无法有效收缩无法有效收缩mrimri显示某患者在心肌显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组侧后壁的透壁瘢痕组织图

5、像织图像gabe b. bleeker，circulation. 2006;113:969-976responder心肌瘢痕负荷心肌瘢痕负荷生存率提高生存率提高lveflvef改善改善逆转左室重构逆转左室重构icdicd治疗次数治疗次数crtcrt反应反应瘢痕瘢痕non-responder疤痕心肌对生存率的影响疤痕心肌对生存率的影响疤痕评价方式：核素疤痕评价方式：核素petpet应用核素评价应用核素评价crtcrt应答与疤痕关系的研究：应答与疤痕关系的研究：结论：对于非高龄（小于结论：对于非高龄（小于7272岁）患者，疤痕将降低岁）患者，疤痕将降低crtcrt生存率生存率the journal

6、 of nuclear medicine ，2012，53 （ 1），47-54疤痕心肌对疤痕心肌对lveflvef改善的影响改善的影响271.21.2时，对时，对crtcrt无反应无反应增强增强mrimri评价心肌瘢痕负荷对评价心肌瘢痕负荷对crtcrt影响影响-mrimri评价瘢痕评价瘢痕的面积的面积p ypenburg ypenburg将将mrimri评价左室心肌评价左室心肌瘢痕负荷分为瘢痕负荷分为5 5级：级：p0 0分为没有心肌瘢痕分为没有心肌瘢痕p1 1分为瘢痕负荷占左心室分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的壁厚度的1%1%25%25%p2 2分为分为26%26%50%50%p3 3分为分

7、为51%51%76%76%p4 4分为分为77%77%100%100%am j cardiol,2007, 99(5):657-660. jacc，2006，48(10):1953-60crtcrt无反应率与心肌瘢痕组织相关无反应率与心肌瘢痕组织相关最早应用延迟增强心肌磁共振显像评价最早应用延迟增强心肌磁共振显像评价crtcrt应答与疤痕关系：应答与疤痕关系：结论：左室疤痕负结论：左室疤痕负15%15%降低降低crtcrt的应答的应答疤痕评价方式：疤痕评价方式：延迟增强心肌磁共振显像lvefqol6-mwdnyha心脏加强磁共振延迟显像心脏加强磁共振延迟显像european heart jou

8、rnal (2007) 28, 3341crtcrt无反应率与心肌瘢痕组织相关无反应率与心肌瘢痕组织相关最早应用最早应用spectspect显像评价显像评价crtcrt应答与疤痕关系的研究：应答与疤痕关系的研究：结论：左室电极尖端位于疤痕区将降低结论：左室电极尖端位于疤痕区将降低crtcrt应答应答疤痕评价方式：疤痕评价方式：单光子发射计算机断层扫描（锝99，spect）respondernon-responder随访随访6 6个月个月crtcrt无反应组患者心肌瘢痕节段无反应组患者心肌瘢痕节段（舒张末心肌壁厚度（舒张末心肌壁厚度 0.5 cm ）显著多于有反应组显著多于有反应组(1.7 1.

9、6 vs 3.5 2.5, p = .001）心肌瘢痕对心肌瘢痕对crtcrt的影响的影响-超声评价瘢痕节段数量超声评价瘢痕节段数量结论：心肌瘢痕节段结论：心肌瘢痕节段33预示预示crtcrt无反应无反应j am soc echocardiogr 2009;22:702-708.the journal of nuclear medicine ，2012，53 （ 1），47-54应用核素评价应用核素评价crtcrt应答与疤痕关系的研究：应答与疤痕关系的研究：结论：心肌疤痕将降低结论：心肌疤痕将降低crtcrt应答，尤其是后壁疤痕应答，尤其是后壁疤痕疤痕评价方式：核素疤痕评价方式：核素petpe

10、tcrt无反应率与心肌瘢痕组织相关pmadit-crtmadit-crt研究显示研究显示ihdihd亚组与非亚组与非ihdihd亚组比：亚组比：在减少心衰事件发生方面无明显差异在减少心衰事件发生方面无明显差异pcare-hfcare-hf研究也发现：研究也发现：以死亡率、以死亡率、nyhanyha心功能改善、生活质量评分、再住心功能改善、生活质量评分、再住院率为评估终点，院率为评估终点，ihdihd和非和非ihd crtihd crt疗效并无差异疗效并无差异crtcrt后，后，ihdihd患者左室逆重构程度虽然较非患者左室逆重构程度虽然较非ihdihd轻，轻，但二者临床预后却相似但二者临床预后

11、却相似 临床实验证据临床实验证据新指南对缺血性心肌病新指南对缺血性心肌病crtcrt指证的建议指证的建议 accf/aha/hrs心脏再同步治疗指南（2012）b级建议（“可考虑”） 适用于缺血性心力衰竭且lvef150 ms 术前预测：结合术前预测：结合非同步性非同步性, , 疤痕疤痕dyssynchronydyssynchronyscar tissue in lv leadscar tissue in lv leadextensive scar (50% of lv)extensive scar (50% of lv)lv lead mismatchlv lead mismatch(vs

12、site of latest mechanical activation)(vs site of latest mechanical activation)heart failure patients eligible for crtlvef 120likelihood of crt response?likelihood of crt response?highhighlowlowbax and gorcsan: jacc 53:1933, 2009bax and gorcsan: jacc 53:1933, 2009心脏疤痕评价方法：期待影像学技术提高心脏疤痕评价方法：期待影像学技术提高

13、超声组织应变率测定与磁共振技术应用超声组织应变率测定与磁共振技术应用 2727在在2012年年esc，专家们首次制定了对心功能衰竭患者进行，专家们首次制定了对心功能衰竭患者进行crt时有关患者管理实践指南的国际共识声明时有关患者管理实践指南的国际共识声明“crt治疗能改善治疗能改善大多数心功能衰竭患大多数心功能衰竭患者的症状、心功能，者的症状、心功能，降低住院率和死亡率降低住院率和死亡率”“在治疗的临床实践方面我们至在治疗的临床实践方面我们至今还没达成一致的共识。我们的今还没达成一致的共识。我们的目的是建立植入术前、术中、术目的是建立植入术前、术中、术后管理方案的共识声明。我们不后管理方案的共识声明。我们不再讨论临床适应症的问题。再讨论临床适应症的问题。”“我们试图弥补临床证我们试图弥补临床证据的不足，提供适用于据的不足，提供适用于任何植入术的任何植入术的crt患者患者的评价和管理的实践指的评价和管理的实践指南。南。”目前仍缺乏有关管理各方目前仍缺乏有关管理各方面的强有力临床证据。为面的强有力临床证据。为此，大西洋两岸的专