某医院建立ISO质量管理体系综合汇编

1、建立ISO9000质量管理体系全面提高医院管理水平 ISO9000质量管理体系是发达国家较为成功的、系统的、科学的全面质量管理方法。为了使医院管理尽快走向正轨，同时有一个比较高的起点，我院2002年初决定在全院范围内按照ISO9001：2000的标准建立全面质量管理体系。 “以患者为关注焦点”、“以患者为中心” 一切为了患者，为了患者的一切，为了一切患者！ 质量手册 * 医疗质量相关程序文件42个 * 部门管理文件56个 * 常见疾病诊疗规范44个 * 技术操作及大型仪器使用规范61项 一、按照ISO9000标准建立质量管理体系 确定医院办院宗旨、质量方针、质量目标 明确各部门职责、权限 建立

2、医疗质量管理程序文件 建立部门管理文件 制定诊疗操作规范 二、确定医院办院宗旨、质量方针、质量目标 医院宗旨：救死扶伤，患者至上 质量方针：精益求精 诚信为本 中西合璧 发展创新 三、质量目标 规模等级5年内成为集医、教、研为一体的全国一流水平的中医药大学附属医院。 1 / 79 综合水平综合救治水平达到三级甲等医院水平 医院管理按国际标准经营的规范化示范中医医院 医疗安全重大医疗事故发生率0，医院感染率8%，褥疮发生率0，无菌手术切口感染率0.5%医疗质量入、出院诊断符合率90%；三日确诊率90%；危重病人抢救成功率85%；般病种中医参与治疗率70%；甲级病案率95%；护理技术操作合格率10

3、0%；特护、一级护理合格率90% 服务满意患者满意率85%；职工满意率90% 医疗效率平均住院日23天 四、明确各部门职责、权限 医疗副院长的职责和权限： （1）在院长领导下分管医、药、护、技、医 保、物价、信息等工作。 （2）督促检查医疗、护理制度、医护常规和技术操作规程的执行情况 （3）深入病房、门诊、急诊和医技科室了解工作情况，解决存在的问题 （4）必要时组织对危重症患者的全院大型会诊、抢救工作。负责突发性事件、抢救任务的组织工作。 （5）经常分析各项诊疗护理指标，采取措施不断提高诊疗、护理质量。 （6）检查转诊、会诊、疫情报告和预防保健工作的执行情况。 （7）组织全院诊疗、护理新技术的

4、开展和推广应用。 （8）组织领导高级干部、知名人士、外宾的医疗保健康复工作。 （9）负责质量管理体系产品实现过程的控制，确保在整个医疗服务过程中实现“一切为了患者”的服务宗旨。 医务处职责 在院长、主管副院长的领导下，负责质量管理体系医疗服务实现过程的控制，并确保其持续改进。 定期召开处务会，了解所属部门工作情况，制定改进措施，部署下一步工作计划。 及时了解医疗动态，深人各科室了解和掌握情况，定期检查各项医疗规章制度的执行情况，发现问题及时采取措施。 组织医院内重大抢救和院内、外会诊及跨科室病例讨论。 负责医疗纠纷的接待和处理，负责组织严重差错、医疗事故的调查讨论、经济赔偿、法律责任等问题的解

5、决，提出处理意见，并及时向领导汇报。 2 / 79 负责各级医师进修、继续教育的审批；制定住院医师“三基”培训计划，定期组织考核。组织安排院内、外学术讲座。 负责检查全院医疗、医技人员的业务训练和技术考核情况，协助人事处做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配和聘任工作。 负责组织实施临时性院外医疗任务和基层卫生单位的技术指导工作。检查进修生的管理工作。 负责督促检查医务处下属部门的管理工作并加以指导。 负责临床科室各项新技术、新项目的审批。 负责科室之间的协调工作。 负责对来我院进修人员进行资格审核。并组织协调有关科室对其进行培训、考核。 主动与职能部门相互沟通，搞好协同配合。 完成院领导交办的其

6、他任务。 质量管理处职责 在院长及医院管理者代表领导下，负责管理质量管理体系的建立、实施和保持；组织编制医院质量手册、程序文件、质量记录及作业指导书，并组织实施。 组织内审员培训，按计划组织医院质量体系内审工作，并总结每次内审结果，上报管理者代表及院长，为医院管理评审提供信息。 负责医院各级管理文件的修改和报批，并对文件的换版提出意见。 负责制定医院的质量计划。 监督医院各职能、业务、后勤部门的质量运行状态，并将其结果上报院长及管理者代表。 负责医院管理体系运行的考核工作，并将考核结果上报院长。 负责组织对全员职工进行质量意识及质量管理体系有关知识的培训。 负责医院医疗质量的监控、评价和反馈工

7、作。 负责住院病案的回收、建档及保管工作，同时进行疾病的分类、编码、录入及病案质量监控工作。 护理部职责 在主管院长领导下负责全院临床护理、护理教学科研的管理工作。拟定全院护理计划并组织实施，定期总结汇报。 负责质量管理体系护理服务过程的策划、控制，并保证其持续改进。 拟定各级护理人员职责及工作质量标准、医德服务规范，并组织落实考核。 定期组织修改护理工作制度和护理技术操作规程，落实分级护理和分级管理。 3 / 79 定期参加晨会交接班，指导检查护理岗位责任制及危重患者护理的落实情况。定期检查护理人员的服务态度，各项护理工作完成情况，严防差错事故的发生。并定期进行护理质量评价。 按计划组织落实

8、护理人员的业务技术操作训练、进修、实习和技术考核。每年对各级护理人员进行考试和考核（护师以下每年考核一次）。 加强各级护理人员的继续教育，积极开展护理继续教育学分制，制定护理管理人员培训计划和梯队建设计划并组织实施。 组织领导护理教学、科研工作及护理新技术的推广，推动护理专业的发展。 掌握全院护理人员的思想、工作、学习及生活情况，抓好政治思想工作及职业道德教育，协助解决各种困难及实际问题。 主持召开护士长例会和全院护士大会，组织院内外参观学习，以促进工作。 协助人事部门做好护理人员的任免、晋升、奖惩，负责护理人员院内调配等工作。 定期对科护士长、护士长工作进行考核，每季度检查护士长手册一次。

9、开展护理信息管理，收集国内外护理专业发展动态，完善各项护理记录。 定期检查各科服务质量，向住院患者发放问卷调查表，并制定相应奖惩制度。 定期召开护理部工作会议、护士长会议。 五、建立医疗质量管理程序文件 人力资源管理控制程序；后勤设施管理控制程序；医疗设备及用品管理控制程序；医院感染控制程序；医疗服务过程的策划控制程序；患者要求及评审控制程序；药品采购控制程序；医疗设备及用品采购控制程序；外聘人员管理控制程序；后勤物资采购及委托服务控制程序；门诊诊疗服务控制程序；急诊诊疗服务控制程序；住院诊疗控制程序；护理服务控制程序；功能检查服务控制程序；放射检查服务控制程序；检验检查服务控制程序；麻醉过程

10、控制程序；采供血控制程序；突发事件应急服务控制程序；医疗保险控制程序；病案管理控制程序；辅助服务控制程序；标识控制程序；药品管理控制程序；患者膳食管理控制程序；患者转运控制程序；F顾客财产控制程序；患者死亡处理控制程序；监视和测量装置控制程序；患者满意度测量控制程序；内部审核控制程序；医疗服务质量监督检查控制程序；医疗纠纷防范与处理控制程序；不合格品控制程序；数据分析控制程序；纠正措施控制程序；预防措施控制程序； 六、建立部门管理文件 七、确定部门质量目标 4 / 79 医务处：医疗质量月报完成率100%，月报完成时间：每月中旬前完成上月月报；临床科室满意率85%；对临床科室检查20%/月；医

11、疗纠纷投诉处理率100%，有登记。 护理部：护理医疗纠纷投诉处理率100%，有登记；护理质量检查每月一次，有报表；护理技术操作合格率100%；特护、一级护理合格率90%。 八、人力资源配备 人员设置：医务处4人；护理部4人 人员资质 医务处：博士学位1人、大学本科3人、副主任医师3人、主治医师1人 护理部：大学本科2人、中专2人、副主任护师1人、主管护师3人 人员培训 九、岗位职责明确 医务处 护理部处长职责 主任职责副处长职责 干事职责医疗纠纷办公室主任职责 质控护士长职责干事职责 门诊总护士长职责 十、健全和完善管理制度 医务处：三级医师查房管理程序；住院医师规范化培训管理程序；住院医师转

12、科控制程序；进修医师管理程序；点名手术管理规定；病案管理规定；医疗纠纷防范与处理控制程序；新技术新项目申请审批控制程序；灾害事故及突发事件医疗救护工作预案； 护理部：护理质量控制管理制度；交接班制度；三查七对制度；护理差错事故防范管理制度；消毒隔离制度；护理继续教育学分授予规定；护理人员违章处罚规定； 十一、建立监督检查评价体系 建立医疗质量记录档案，做到格式化、数字化、标准化； 医务处每两周查房一次； 每月检查病案：环节抽查在院病案20%，终末检查100%； 每月医疗工作动态通报； 满意度调查每月一次； 护理工作日有抽查，月有检查，每季度全面护理质量检查； 主管院长行政查房每周一次。 5 /

13、 79 十二、实施持续改进措施 应用PDCA方法，通过对可量化的质量管理指标的分析，找出差异，制定纠正措施，不断改进工作。 针对特殊事件，运用鱼骨分析法，找出根本原因，制定相应防范措施，防止类似事件再次发生。 引入竞争激励机制，建立相应奖惩制度 十三、制定诊疗操作规范 制定单病种及常见病诊疗规范44个 制定技术操作规范28项 制定护理技术操作规范19项 制定仪器使用操作规范56项 十四、ISO9000质量管理体系实施体会 一）ISO9000标准是否适合医疗行业 二）ISO9000标准与医院质量管理 1）优先的标准 重要的过程和/或服务 高容量、高风险，或易出问题的过程 与病人、职员、或机构有特

14、殊关系的过程 揭示严重问题的数据 2）质量管理流程有益于降低发病率和死亡率 3）本原因分析 主要着重于系统和过程。 从特殊原因到一般原因的推广。 反复问“为什么”，以发掘得更深。 确认系统和过程中可发生的变化。 4）原因/效果图 5）“哨兵事件”的根本原因（所有范畴）三）ISO9000标准与医院评审十五、思考题 1、ISO9000质量管理体系的基本内涵是什么？ 2、ISO9000质量管理体系对医院产生哪些积极的作用？ 6 / 79 3、医院建立ISO9000质量管理体系应注意哪些问题？ 质量管理体系的基本内涵是什么？、ISO90001 顾客意识、质量管理与持续改进质量管理八项原则：以顾客为关注

15、焦点；领导作用；全员参与；过程方法；管理的系 统方法；持续改进；基于事实的决策方法；与供方的互利关系。 质量管理体系对医院产生哪些积极的作用？ISO90002、 规范管理；提高医疗质量；增强患者满意度；系统的纠偏功能； 质量管理体系应注意哪些问题？ISO90003、医院建立 注意与医院的实际相结合；领导重视；全员参与；持续改进； 病历书写与法律责任 主要内容 病历的概念、价值和法律意义 增强法律意识，重视病历书写 病历书写的关键环节及存在的常见问题 一、病历的概念、价值 1、病历的概念 病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗活动过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病

16、情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支负情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、 科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。7 / 79 病历也是处理医疗纠纷、伤残事故、医疗保险的法律鉴定的基本依据和必要条件，从法律角度来讲病历是一种“书证”，而书证是审判过程中的证据之一，这就体现出了病历书写质量与法律的最基本的相关性和重要性。 2、病历的价值病历是患者的诊治档案：病历客观地、连续地记录了患者的病情变化及诊疗经过，是患者的生

17、命档案，是患者的保健参考资料，特别是在处理危急病症时，可以借助既往病历做出适当处理挽救患者的生命。 病历是医疗、科研、教学的宝贵资料在医疗方面，病历是临床实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据和基本数据，也是医学科学的档案数据，通过积累的病历资料扩大了医学研究的范围，增加了所获得结论的准确性，促进了医学科学的发展。 在教学方面，一册内容完整的病历,对医学教学来说，是一本活的教科书。病历的生动、丰富性，是实习医师、住院医师、进修医师最切实际的临床教育资料，其内容比教课书上的内容更有吸影力，易学、易接受。尤其是典型、疑难、罕见病例的数据，丰富和充实了课堂教学的内容

18、，是难得的实用教材。 在科研方面，临床经验总结、归纳和提高，新技术、新药物的实际应用成果都需要病历提供数据和依据。 病历是医院管理、等级评审的重要内容 病历是医院管理中重要的信息资料，即可通过病历分析整个医院的工作效率、医疗效果、服务态度、医疗业务水平、临床医师素质；又是医院医疗业务统计的主要原始资料之一；也是医院评审的重要资料。另外，根据疾病谱的分布、死因分析能为疾病的防治和卫生行政主管部门检查工作、制定相关政策提供参考依据。 病历是医疗保险的基本根据 医疗保险制度的建立是当前我国医疗制度改革重要内容之一。患者在医院诊疗期间，诊断是否明确、用药及处理是否洽当等均可通过病历反映出来，所以说病历

19、是保险公司支付医疗费用的基本根据，另外，保险公司通过病历统计资料了解疾病的疗效、疗程、费用等情况，来制定和修改医疗保险的相关条目。 实名卡（门诊电子病历） 分析病种 l了解费用使用情况 l有利于传染病的快捷、准确报送 医疗保险检查、院感检查、重点学科（专科）及各种中心验收、分级医院评审、示范医院验收等均将检查病历作为工作的一部分。 8 / 79 二、病历的法律意义 1、病历的法律意义 病历受档案法、科学技术档案工作条例、全国医院工作条例、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等法律、法规和规章的制约和保护。 病历法律意义表现：医患间的医疗事故纠纷中使用；作为直接法律诉讼之外的第三方证据；在广泛的民

20、事服务中发挥作用。 2、电子病历的法律意义历在目 电子病历是将传统的纸张病历用电子设备储存、管理和开发利用，它是指病历全过程的计算机管理系统电子病历的优点：传输速度快，共享性好，存储量大；使用方便，无损害保管年限长的许多优点。 电子病历的不足：易消失性、易删改性、易伪造性和易复制性。根据我国法律关于原始证据与派生证据的界定,电子病历的呈现形式作为复制品无疑应视为派生证据，据此尽管电子病历与手书病历的内容可能相同，但两者在法律效力上是不一致的。也就是说将电子病历与传统的手书病历等同牵强归入“书证”类,显然有失准确。 解决方法建立并完善计算机证据立法,以成文的形式，对计算机证据的生成时间、完整性、

21、保存与显示形式、签名、确认等问题做出具体的规范性要求,从根本上解决计算机证据应用的法律问题。 3、病历资料与医疗事故鉴定的关系医疗事故处理条例从病历角度来看，有两大特点：加大了医疗机构及其医务人员的责任（鉴定的许多资料来源于病历；对违反条例做出了处罚规定）；赋于了患者更多的权利（可以复印或复制本人的有关病历）。 医疗事故处理条例第二十八条关于医疗事故鉴定材料有以下5项 住院患者的病程记录，死亡、疑难病例讨论记录，会诊意见，上级医师查房记录等（主观病历资料）。 住院患者的住院志、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、手术及特殊检查同意书等（客观病历资料）。 抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料。

22、封存的物品、实物及对物品、实物所作的检验报告。 与医疗事故有关的其它材料。在医疗事故鉴定时，医疗机构必须提交完整、真实的原始资料，只要是与医疗事故鉴定有关的，都必须提交，这既是医疗机构在医疗事故技术鉴定中的法定义务，也是举证责任。 9 / 79 4、举证责任倒置对病历书写的要求举证责任是指在法律诉讼活动中当事人对自己提出的主张,举出证据加以证明的责任；提高病历书写质量，妥善保管好病历是医疗机构遵守法律、在举证中保护自我的必然要求。 5、病历书写与执业医师法在执业医师法中与病历书写有关的内容主要有两条。第二十三条（执业规则）：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查

23、，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 第三十七条（法律责任）： (四)未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的； (五)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。 执业医师法第三十七条还明确规定，医师在执业活动中在隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中是

24、医患双方争论的焦点，判定其真实性对于判定责任至关重要。这里提到的涂改，是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改，其目的是为了逃避责任，谋取不正当的利益。 三、增强法律意识，重视病历书写 病历不仅是医疗文件，还是重要的法律书证，病历中的每一句话都可能成为重要的法律证据。 医务人员都应认真严肃地对待病历书写，实事求是的记录每一句话，保证病历及时性、完整性、准确性和真实性，并不得涂改、伪造和销毁病历。 1、病历书写的及时性。严格按照病历规范要求，在规定的时间内完成各项病历记录的书写。 2、病历书写的完整性。医生在及时完成病历书写的同时，还要注意病历的完整性。3、病历书

25、写的准确性。如果说病历书写的及时和完整与医生责任心有关，那么，病历书写的准确与否，则主要反映了医生的业务水平。4、病历书写的真实性。书写病历中的各项内容均要真实，不得主观臆断，甚至歪曲事实。这些行为是违背执业医师法的，应严格杜绝，否则情节严重者，是要负法律责任的。知情权：在病历中要充分体现对病人知情同意权的尊重，要求医务人员向病人提供有关诊疗方案及与此方案有关的足够信息，由病人做出选择和决定，并在病历中记录鉴字，这既体现对病人权利的尊重，也有助于保护自已。 未经同意进行手术98年1月16日，原告因右手中指、环指挤压伤就诊，医师在未征得原告本人及家属同意的情况下，对原告实行全麻，并截除两指末节。

26、法院认为被告严重违反有关法规，10 / 79 给患者造成伤残，且未向法院提供施行手术必要性的可信理由和有效证据，应当承担民事责任，判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、法医鉴定费、伤残补助费共计8292.82元。 (人民法院报 1999年2月16日) 未经同意进行医学试验98年10月7日，葛某到北京协和医院参加单位组织的体检，在没有经得葛同意的情况下，为其作运动诱发电位检查，为此双方发生纠纷，后双方自愿签署调解协议，医院向葛道歉，并赔偿5000元精神补偿。 从法律上看，该事件最关键的问题是实验没有得到当事人的同意。一个人应该由他自己决定是否接收这样的检测，在本人同意下才可以做。 (南方周末

27、1999年2月12日) 防范医疗缺陷 精湛的医术 自我防范意识 良好的职业道德 四、病历书写的关键环节写好病历的要点：(1)格式要统一；(2)术语要规范；(3)书写要及时；(4)记录要真实；(5)确诊要及时；(6)描述病情要准确；(7)检查要系统完整；(8)结果要分析；(9)阴性要鉴别；(10)界定要明确；(11)治疗方案要正确；(12)病情交待要详细；(13)文字要过关。 1、 写好病历首要环节 采集病史、全面查体是写好病历的关健。 收集病历资料应细致、全面、真实 。 体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具（如听诊器等），了解患者健康状况的一组最基本的检查方法。由于许多疾病可以有

28、阳性体征出现，将体检时获得的这些客观阳性指标记录下来，结合临床表现和实验室检查结果，可对大多数疾病做出临床诊断。 一种全新的病历形成形式-口述听录述听录是指医生在临床工作中将诊疗情况通过口述管理系统的专用电话进行口述录音，有关人员打开口述录音，边听边将内容输入计算机系统内，从而形成了病历。 2、病历书写的基本要求：文字、格式、用语；病历的修改和补记；其它 文字要求：使用中文和医学术语。简化字以1986年国家语言文字工作委员会简化字总表为准。不用错别字。如：早博（搏）、旦白质（蛋）、胃（镜）、兰尾炎（阑）、付教授（副）。 11 / 79 用语要求：用语要规范，医学术语及诊断名称必须依据中华人民共

29、和国国家标准、行业标准、国际疾病分类名称及教科书等。询问病情时可用通俗语言，书定时应使用正确的医学术语和中医术语。不用似是而非的形容词，象“明显、特殊、基本”等诃，使用不当，则与本意相反。 病历的修改和补记：病历是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在6小时内据实补记。住院病历经各级医师签署首页并归档后不能再做任何修改。 其它：病历书写要求使用统一印制的纸张。病历书写中涉及的标点符号、数字、计量单位等要符合有关的法规和标准。使用蓝黑墨水、碳素墨水。医师签名字迹要清晰。每份病历一般应体现三级医师查房。 五

30、、病历主要项目书写方法及存在的常见问题 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间；要求重点突出，高度概括。 几种主诉的书写有多个主要症状时，应以其发生的时间先后排列。 有若干伴发病时，可有若干主诉，并按主次或时间顺序排列。 无症状及体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉”。 两种疾病同时发生，主诉可写为“口渴多饮周，心悸天”。 健康检查、计划生育、骨科取钉板等病例可以做为特殊病历,各单位可以自行设计表格等纪录形式灵活处理，当然也就不涉及“主诉” 。 主诉常见问题 1）主诉繁琐冗长，重点不突出 2）对症状主要特点或时间的描述含糊不清 3）用病名代替症状 4）主诉不能导出第一诊断 5）医学术语

31、的应用无所适从或在主诉中互相混用等。 特殊情况的主诉：少数无症状及体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉” 。 现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊这一段时间疾病的发生、发展变化和诊治经过。 包括起病情况、主要症状的特点及演变情况、伴随症状情况、诊治情况 、一般情况 。 现病史书写要点：全面、系统 ，描述确切，用词恰当；不能遗漏与诊断和鉴别诊断以及今后治疗有关的内容；引用其他医院的诊断结果时，则应加用引号“”；病人患有多种疾病时，主要疾病记录在前，伴随疾病分段在后。 12 / 79 即往史、个人史：即往史指本次住院不需诊治的疾病，要求写出疾病的确诊日期、治疗方法及效果等。个人史对疾病的

32、诊断也具有重点的意义。两项内容不得漏写和混写。 体格检查：在全面体检的基础上，按体检的要求顺序书写。要重点突出阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。注意与病史中的内容保持一致 诊断：诊断完整的可以包括有病因诊断、解剖位置诊断、病理形态学诊断、病理生理诊断、临床表现。 诊断书写常见问题：诊断不规范、漏诊、诊断错误 首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。要求接诊后8小时内完成。 首程中病例特点的书写： 病例特点包括：患者的年龄和性别；病情轻重缓急、病程长短；阳性或有价值的阴性材料，共性或有别于其他人的个性材料，实验室检查

33、结果。 病程记录书写要点：时间要精确；记录内容要全面；记录时注意与所开医嘱相对应；原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由；详细记录诊疗操作的情况；注意记录知情权的内容，必要时请对方签字。 阶段小结：经治医师每月所作病情和诊疗情况的总结。第一次小结应总结入院后的病情变化、诊断变更及理由、检查治疗中还存在的问题、今后诊疗意见和注意事项。交接班、转出入、放化疗记录可代替阶段小结。 三级医师查房基本要求： l下级医师要为上级医师查房作好准备工作，如病历、检查报告单、器械等。 l着装整齐、站位规范、态度严肃认真、用语文明、关心患者。 l执行院内感染管理制度。 l遵守保护性医疗要求。 住院医师查房l每天

34、查房不少于2次。 l观察病情变化，检查诊疗计划的执行情况、各种化验检验报告回报情况，定期总结病情、查阅文献，及时制定、调整、落实诊疗措施，对诊疗提出个人意见，必要时向上级汇报。 l及时做好各种记录。 l阅改实习、进修医师书写的住院病历。 主治医师查房患者入院48小时内完成查房及记录。 13 / 79 核实下级医师收集的病史、体检内容、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，纠正错误并补充不足。 检查和指导下级医师书写病历。 决定患者的出院、危重疑难患者转院、转科等。每周查一次，急危疑难或病情突变时，要及时查。 查房水平要体现本专业医学学术的新进展及国内外医学新发展。 检查主治医师工作，检查病历书写

35、病历。 危重疑难患者转院、转科时要查房并提出意见。 病例讨论记录病例讨论形式：疑难病例讨论、术前（后）讨论、会诊讨论、死亡讨论等。 病例讨论内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论的意见等。 医嘱：医嘱是一个容易被忽视的问题，医嘱下达与执行时间对于一个抢救是否及时的判断是至关重要的。医嘱书写应做到标准化和规范化（医学术语、规范缩略语、内容完整、语义明确、字迹清晰易认） 首页：住院病历首页汇集了患者住院期间的主要信息资料，其信息量占病历总信息量的80%以上，它所含的患者信息索引、诊断信息、治疗信息、费用信息及病历质量信息，可以满足医院管理、病历检索、质量评价等工作需要。 首页

36、填写存在的主要问题：空项太多；错误填写 职业填写：填写具体的工作类别。（如公务员、教师、记者、煤矿工人等，不能笼统填写工人、干部、退休。） 入院时情况分三种 l危：指患者生命体征不平稳，有生命危险，需立即进行抢救。 l急：指患者急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤，需立即处理。 l一般：除急、危外的其它情况。 入院诊断：指患者住院后由主治医师所确定的诊断。 出院诊断：指患者出院时由主治医师所做的最后诊断。 主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉、对健康危害最大或迫切需要解决的问题。住院期间医护人员为患者诊治付出时间和精力最多的疾病。卫生资源投入即国家或个人花钱最多的疾病。 院内感染：此项应

37、填写感染疾病的名称，不得填写“有”或“无”。当院内感染成为主要疾病时，应列为主要诊断，同时在院内感染项目还要重复填写。院内感染指医院内获得的感染，不包括入院时存在的）。 14 / 79 并发症：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。医疗事故处理办法中定义为“发生难以避免的并发症”。 并发症基本特征： 后一种疾病的发生是由前一种疾病引起的； 后一种疾病的发生是医务人员难以预料和避免的 。 出院情况l治愈：指疾病症状消失，功能完全恢复或只受到轻微损害。 l好转：指疾病症状减轻，功能有所恢复。 l未愈：指疾病经治疗后即未好转也未恶化。l死亡：指住院期间或收容在院尚未办理住院手续的死亡患者。 l其它：指入院

38、后未进行治疗自动出院、转院以及其它原因而离院者。 死亡根本原因：应填写导致死亡的西医疾病诊断名称或致命的事故、暴力情况，不得笼统填写“呼吸、循环衰竭”。 抢救成功次数l指经过抢救病情缓解的次数。 l计第二次抢救成功必须是首次抢救成功24小时后，患者又出现病情危重且再次抢救成功的。 诊断符合情况符合：主要诊断符合或基本符合即可。 不符合：指主要诊断与所比较诊断的前三个不相符合。 不肯定：指疑诊或症状、体征、检查发现的结果代替诊断，因而无法做出判别的 。 临床与病理诊断符合出院主要诊断为肿瘤，病理诊断无论良、恶性，均视为符合。 出院主要诊断为炎性，病理诊断无论是特异性还是非特异性感染，均视为符合。

39、 病理诊断与临床诊断前三个之一相符即计为符合。 病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断相关为不肯定。 切口等级及愈合情况三级：无菌、沾染、感染，分别以、表示。 三类：每级切口又有愈合良好、愈合欠佳、切口化脓三个类别，分别以甲、乙、丙表示。 六、思考题 1、病历的价值有哪些？ 2、执业医师法中与病历书写有关的条文有哪些？ 3、医疗事故处理条例关于病历资料的要求有哪些？ 15 / 79 1、病历的价值有哪些？ 1 是患者的诊治档案 2 是医疗、科研、教学的宝贵资料 3 是医院管理、等级评审的重要内容 4 是医疗保险的基本根据 2、执业医师法中与病历书写有关的条文有哪些？ 第二十三条（执业规则）

40、医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明檔，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。第三十七条（法律责任）(四)未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件 隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。)(或者有关出生、死亡等证明文件的；五 3、医疗事故处理条例关于病历资料的要求有哪些？ 医疗事故处理条例第二十八条关于医疗事故鉴定材料有以下5点： 住院患者的病程记录，死亡、疑难病例讨论记录，会诊意见，上级医师查房记录等（主观病历数据）。 住院患者的住院志、体温单

41、、医嘱单、辅助检查报告单、手术及特殊检查同意书等（客观病历资料）。 抢救急危患者，在规定时间内补记的病历数据。 环节质量对终末质量的影响 一、质量管理的内涵 二、环节质量管理回顾 三、质量管理的保障措施 四、环节质量对终末质量的影响 16 / 79 一、质量管理的内涵 1、根据国际标准化组织的定义，服务是为满足顾客的需要、供方和顾客在接触时的活动以及供方内部活动所产生的结果。质量是反映实体满足明确和隐含需要的能力的特性总和。 美国国家医学会将卫生服务质量定义为：在目前的专业技术水平下，对个人和社会提供卫生服务时，所能够达到的尽可能理想的健康产出的程度。 医院服务质量是医院同病人及社会接触过程中

42、其活动所能满足病人和社会的能力的总和。 2、加强质量管理关系到医院的生存和发展： 在目前挑战与机遇并存的医疗服务市场，竞争日益加剧，病人、单位、保险公司对医院提出了新的要求。新形势下如何保持竞争优势？从目前来看竞争主要集中在医疗水平、价格、服务等方面。 3、加强服务质量管理能促进降低成本： 有人认为一些具有成本效益的诊疗方法是在牺牲了质量的前提下获得的，或者认为提高质量必然会导致成本上升。这种联系是没有根据的. 事实恰恰相反，一些研究表明，由于一些广泛存在的服务质量问题，往往导致了额外的成本发生，给社会和病人带来巨大的经济负担。 比如抗生素的滥用，手术或药物治疗过程中一些本可以避免的合并症的出

43、现，没有采取有效治疗措施而延误了治疗，加重了病情等等，这些质量问题大量存在于我们的服务提供过程中。 在国外，很多学者撰文论述了质量与成本之间的关系，而得出了质量问题导致了质量成本增加的结论。 医疗服务质量问题，不但加重了病人和社会的负担，而且给医院造成了经济损失，尤其在新兴的医患保三方制约的保险制度下，实行多种付费方式，质量问题必然会影响医院的经济效益 加强医院质量管理，规范各种行为，可以降低医院的管理成本和质量成本。 研究表明，在服务业，质量成本约占成本总额的3%-5%，如果加强质量控制，可以极大地降低这一成本的发生。 4、加强质量管理能提高工作效率： 医院的质量管理不仅包括门诊、病房等临床

44、科室的质量管理，还包括后勤服务的质量、机关工作的质量； 17 / 79 不仅包括服务过程（process）和服务结果（outcome）的质量，还包括结构（structure）方面的质量要求。结构包括资源和组织等方面的特征。 加强这方面的质量管理，必然会提高资源利用效率，提高各组织的工作效能。 因此医院质量管理是以病人为中心的集中体现，是优质、低耗、高效管理目标的基础工作，是关系到医院生存发展的头等大事。在当前医院运行体制改革的大潮中，必须重视和切实加强质量管理，在改革中稳步前进。 二、环节质量管理回顾 1、医疗质量模式 环节质量管理 终末质量管理 全过程质量管理 2、环节质量管理模式 三、质量

45、管理的保障措施 1、建立健全质量管理组织 为保证质量管理全面实施，我院从上到下建立了三级质量管理组织。 第一级组织是以医院质量管理委员会和质量管理处，委员会由院长任主任，各职能部门、临床科室主要负责人任委员。委员会确立质量目标，对重大质量问题进行讨论、处理。质量管理处作为负责质量管理的常设专职机构，主要负责各项目标的分解落实，督促与协调各职能部门进行质量管理，汇总分析质控结果，并提出改进建设。 第二级组织是各职能部门，它们在其分管的职责范围内加强质量管理，定期对各科室、各部门进行质量考评，并将考评结果反馈给质控处。 第三级组织是各科室、部门内的质量管理小组，负责本科室、本部门的质量管理。 这样

46、在全院形成了条块结合的质量管理组织体系，从组织上保证了全面质量管理的实施。 2、质量管理配套措施 18 / 79 病历分型标准 住院病人控制程序 三级医师查房质量标准 住院病人手术控制程序 病例讨论制度 住院病人麻醉控制程序 知情同意书制度 医院感染控制程序 抗生素使用管理制度 病人转运控制程序 贵重自费药品审批制度 单病种负责人制度 环节质量检查方法三段三级八重点 终末质量评价方法 单病种诊疗规范 有创操作规范 3、医疗质量和费用评估委员会 医疗质量和费用评估委员会（双评委）的作用：成立双评委对医疗质量和费用控制具有重要作用。 医保办、质控办将有待研究的项目或次均费用较高的科室数据提供给双评

47、委，由双评委对病历进行分析、检查，有针对性地对所涉及的科室提出合理的治疗方案，同时对我院新开展的医疗服务和诊疗项目医疗质量和费用进行监督、分析和评估。 4、与病种费用有关的因素：平均住院日；确诊时间；择期手术前等候时间；手术患者使用；抗生素情况；合理检查；合理用药；药品比例；医院感染率； 四、环节质量对终末质量的影响 对医疗质量的影响；对医药费用的影响；对医疗安全的影响；医院管理的影响；提高医院效益；其他影响 医院质量目标 规模等级35年内成为集医、教、研为一体的全国一流水平的中医药大学附属医院。 综合水平综合救治水平达到三级医院水平。 医院管理按国际标准经营的规范化示范中医院医院。 19 /

48、 79 医疗安全医疗事故发生数0；医院感染率8%；褥疮发生率0；无菌手术切口感染率0.5%。 医疗质量入、出院诊断符合率90%；三日确诊率90%；危重病人抢救成功率85%；一般病种中医参与治疗率70%；甲级病案率95%；护理技术操作合格率100%；特护、一级护理合格率90%。 医疗效率平均住院日23天； 服务满意 患者满意率85%；职工满意率90% 1、对医疗质量的影响 诊断符合率；七日确诊率；抢救成功率；CD率；平均住院日；治愈好转率；病历质量；择期手术术前等候时间；检查检验结果等待时间；合理检查、合理用药；合理使用抗生素； 2、对医疗费用的影响 人均住院费用；药品所占比例；自费药品比例；一

49、次性医疗用品比例；经过实践，去年费用较高的单病种（包括医保、公疗、自费）均有所下降：直肠及肛门恶性肿瘤下降14%；急性心肌梗塞下降29%；肺源性心脏病下降30%；脑梗塞下降12%；脑出血下降7%。 3、对医疗安全的影响 院内感染率；无菌手术切口感染率；褥疮发生率；医疗纠纷发生数；第一季度住院病人药品费用占住院费用比例为50.06%，低于北京市医院平均水平55.26%，；第二季度药品费用占住院费用比例是59.51%，高于北京市医院平均水平（56.37%），我们仔细查找原因，主要是受“非典”的影响，但我们仍针对存在的其它问题提出整改措施。 4、对医院管理的影响 加强管理；PDCA循环方法；科室自我

50、管理能力；医师自觉行为；住院医师规范化培训；自动纠错功能；科室科学化、量化评价 5、提高经济效益 提高床位利用率、减少病床无效使用；提高病床周转率；提高人员工作效率；提高医疗技术劳动收入比例；有效遏止医药行业不正之风 6、其他影响 提高技术水平；提高综合救治能力；加强住院医师基本技能；提高上级医师查房水平；形成钻研业务风气；提高患者满意率；树立医院外部形象；有效遏止医药行业不正之风； 20 / 79 2003年医疗数据汇总 门诊人次费 147.4元 住院人均费用 10744.7 平均住院日 21.2天 平均床日费用 506 . 7元 药费比例 54.7% 医保拒付额 654元 五、思考题 1、

51、环节质量对终末质量哪些项目有影响？ 2、医疗质量的重要性有哪些？ 3、医院管理对医院信息系统的要求有哪些？ 1、环节质量对终末质量哪些项目有影响？ 1）提高医疗质量 2）降低医药费用 3）增强医疗安全 4）提高医院管理水平 5）提高医院效益 21 / 79 2、医疗质量的重要性有哪些？ 1）加强质量管理关系到医院的生存和发展： 2）加强服务质量管理能促进降低成本 3）加强质量管理能提高工作效率 3、医院管理对医院信息系统的要求有哪些？ 1）医院经营管理：运营状况、业务收入、业务分布情况 2）医疗质量管理：医疗质量指标、病案质量指标 3）科室管理：各科室业务情况、医疗质量情况、药品应用情况 4）

52、人员管理：医生工作量情况 5）提供服务需求：费用查询、价格公示 6）资源管理：医疗器械管理、物资管理、一次性医疗用品管理 7）科研教学管理： 8）医院总体情况分析及预测 医院信息系统建设对医院管理的作用 一、建立医院信息系统的必要性 二、我国医院信息系统发展概况 三、医院管理对信息的需求 22 / 79 四、信息质量控制是医院信息系统（HIS）在医院管理中发挥作用的重要保证。 五、发挥信息系统优势，提高医院管理水平 六、思考题 一、建立医院信息系统的必要性 计算机化的医院信息系统（HIS）已成为现代化医院的必不可少的基础与技术支持设施。发达国家已广泛应用了医院信息系统。在我国，随着对医院管理提出的越来越高的要求，提高医疗质量和医疗效率的要求，改善医疗服务的呼声，特别是医疗卫生体制改革和社会医疗保险制度的深入发展，进一步加大了卫生系统的信息化建设步伐。 借助于现代