口服降糖药治疗

1、12u磺脲类u双胍类二甲双胍(美迪康、格毕止)u葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜唐苹)u噻唑烷二酮类曲格列酮3 口服降血糖药适应症口服降血糖药适应症u口服降血糖药(oha)主要用于治疗2型糖尿病u确诊后，经饮食控制及体育锻炼23月，血糖不能满意下降，即应采用ohau2型糖尿病在以下情况应采用胰岛素治疗，而不应用oha：严重高血糖伴明显症状，酮症酸中毒，高渗综合症，妊娠严重感染、创伤、大手术u1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下，可酌情合用oha以减少胰岛素用量，稳定血糖，不可单用oha4u第一代磺脲类第一代磺脲类 甲磺丁脲tolbutamide, d860 氯磺丙脲(chlorpropamide)u第

2、二代磺脲类第二代磺脲类 格列本脲(glibenclamide,优降糖) 格列齐特(gliclazide,达美康、优达灵) 格列吡嗪(glipizide,美吡哒) 格列喹酮(gliquidone,糖适平) 格列波脲(glibornuride,克糖利)5u主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素与细胞膜上的su受体特异性结合使k通道关闭，膜电位改变ca2+通道开启，胞内 ca2+升高，促使胰岛素分泌u胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻6u大多数2型糖尿病患者开始应用时有效u空腹及餐后血糖可降低uhba1c可下降12u随着疗程延长，效果渐差：磺脲类继发性失效(效差) 每年约10患者失效(效差)

3、5年后，约半数患者还能保持满意血糖控制ukpds：第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显升高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下降，至第6年两者恢复至用su治疗前的水平73糖尿病治疗上的原因u病人未遵医嘱按时按量服药u饮食控制放松，进食量增多u体育锻炼减少u磺脲药剂量不足83病人出现如下夹杂情况：u同时发生其他疾病u发生了某种应激状态(精神刺激、焦虑)u病人使用了可加重糖尿病的药物：抑制剂胰岛素分泌或效应的药物：糖皮质激素、 雌激素、噻唑类利尿剂、襻利尿剂、阻滞剂；加速su代谢的药物：巴比妥类、利福平 93高血糖的毒性作用：胰岛素分泌障碍，胰岛素敏感性降低；3糖尿病本身的发展：细胞分泌胰岛素缺陷加重胰

4、岛素抵抗加重。10u磺脲类主要副作用为低血糖有关诱发因素如下：进餐延迟体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖u低血糖一般不严重，进食大多可缓解年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡11u仔细了解、检查有无下列情况存在仔细了解、检查有无下列情况存在：病人未遵医嘱，su用量不够病人出现夹杂情况对上述情况加以纠正、处理u如有明显高血糖，可考虑用胰岛素强化治疗数月如有明显高血糖，可考虑用胰岛素强化治疗数月，以后再用磺脲类有可能奏效以后再用磺脲类有可能奏效u如系糖尿病病情发展所致如系糖尿病病情发展所致加用二甲双胍或阿卡波糖合用s

5、u、二甲双胍、阿卡波糖合用睡前注射小剂量中效胰岛素nph改用每日注射2次预混胰岛素(30/70)12某些药物可增加低血糖的发生：u促使与白蛋白结合的su分离出来：阿斯匹灵、 降血脂药贝特类u抑制su由尿中排泄治痛风的丙磺舒、别嘌呤醇u延缓su的代谢：酒精、h2阻滞剂、抗凝药u本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹灵u肾上腺阻滞剂掩盖低血糖的警觉症状并干扰低 血糖时，机体的升血糖反应13su药效时间半衰期 降糖强度剂型每日剂量 分次/日 (h)(h)(mg/片) (mg)甲磺丁脲 61048+500500-30002-3格列本脲 16241016 +2.52.5-151-2格列齐特 122412+80

6、80-2402格列吡嗪 82424+52.5-301-3格列喹酮 481.5-3+3015-902-3格列波脲 12248+2512.5-751-314u为第一代磺脲类降糖药；u目前还在一些国家应用，价格低廉；u吸收较快，作用较短；u餐前半小时服药；u常用量0.5g bid或tid,以3克为限；u副作用不多，包括中上腹不适，偶有 厌食，少数皮肤红斑、麻疹，极少数 黄疸，白细胞减少15 ，chlorpropamideu第一代su；u作用缓慢而持久，代谢物亦具有活性；u用药一周后才达血浆最高有效浓度；u因作用时间长,可能导致夜间低血糖；u可引起水潴留，致低血钠症。16(glibenclamide,

7、)u为第二代磺脲中第一个品种；u全球及我国广泛应用、价廉；u吸收较慢。半衰期较长，属长效su；u降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳；u从小剂量开始，每日一次，按需缓慢调整；u每日以15mg为限，分早晚二次服；u对年老、体弱者应减量，以免发生严重低血糖；u可有胃肠道反应；u国内生产的消渴丸消渴丸，每10粒中含格列本脲格列本脲2.5mg及中药17u为中效磺脲类；u欧洲广泛使用，我国亦应用多年；u可促进第一时相胰岛素分泌；u降糖作用较温和，较少引起严重低血糖；u一般早晚餐前各服一次；u在su中，降低血小板聚集作用较明显；u有报道可延缓视网膜病变的发展。18u短效u吸收迅速、完全；u为su中速效、

8、短效制剂；u降血糖作用较明显，较少引起严重低血糖；u可促进餐后胰岛素的快速释放；u常用量每日520mg，分早晚餐前二次服用。19u为按特殊的胃肠道系统(gits)设计的控释制剂；u日服一次，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平；u不必餐前半小时服药，每天早餐时服一次即可；u每餐后可有血胰岛素峰值出现；u可增加胰岛素的敏感性；u对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优。20u迅速吸收而近于完全地吸收；u口服后23小时出现血药峰值；u属短效磺脲类；u主要在肝脏代谢, 约95%由胆汁排出；u少量(约5)由肾脏排泄；u对肾功能较差者可应用；u常用量每日3090mg，分23次服用。21u与优降糖相比，降血糖

9、作用快且持久，促胰岛素释放的作用更快u血浆半衰期9小时，每日用药一次即可u临床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg, fbg, pbg,hba1c皆明显改善u仅有轻度低血糖反应22u苯乙双胍 (降糖灵)我国以往采用，目前已较少应用应用不慎，可引起乳酸性酸中毒；u二甲双胍为目前国际、国内主要应用的双胍类引起乳酸性酸中毒的机会较少，但仍应警惕。23u增强机体对胰岛素的敏感性；u加强外周组织(肌)对葡萄糖的摄取；u抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；u减少肠道葡萄糖吸收；u不刺激胰岛素分泌；u增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（pai）；u单独应用不引起低血糖。24u诱导动脉壁细胞的生长和增殖u

10、平滑肌细胞中胆固醇合成增多，兴奋ldl受体活力u肾小管钠重吸收增多，交感神经活力增强，有利于高血压的发生u肝产生极低密度脂蛋白，高脂蛋白u血脂清除减弱，甘油三酯升高，hdl胆固醇降低u纤溶作用减弱25u抗动脉粥样硬化作用u纤溶活性增强u对血小板凝集剂的敏感性降低u增加动脉血流量，减轻动物实验性心肌梗塞u可能有轻微降血压作用u减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响26u2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜；u磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用 此药；u1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。27u减轻空腹及餐后高血糖；u降低hba1c(12)；u与磺

11、脲类效果相近；u降低极低密度脂蛋白(vldl)、甘油三酯；u稍降低低密度脂蛋白(ldl)胆固醇、升高hdl胆固醇；u不增加体重，可伴体重轻度降低，可能与其轻微降低食欲作用有关。28u最常见的为消化道反应腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食；u最重要的为乳酸性酸中毒肾功能减退、老年人等情况应加警惕。29u开始时用小剂量，每次250mg日服23次，餐中服告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失；u按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；u老年人减量。30u对此药呈过敏反应；u肾功能减退，血清肌酐1.4mg/dl；u急性、慢性酸中毒；u心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；u妊娠。31葡萄糖

12、苷酶葡萄糖苷酶(glucosidase)抑制剂抑制剂阿卡波糖阿卡波糖(acarbose)、拜唐苹作用机理、拜唐苹作用机理u抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；u延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；u减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；u增加胰岛素敏感性 。32u用于2型糖尿病治疗；u可单独应用；u也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善上二类药物的效果(ukpds证明)；u对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生；33u对此药呈过敏反应；u肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等；u肾功能减

13、退，血清肌酐2.0mg/dl；u肝硬化；u糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术酮症酸中毒；u妊娠、哺乳；u合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱葡萄糖苷酶抑制的效果。34u可显著降低餐后高血糖；u空腹血糖亦可有轻度降低；uhba1c降低约1，与磺脲类合用hba1c可降低约2；u不增高血清胰岛素，反而使其稍降低；u不增加体重，少数病人体重可下降；u单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。35u原则：开始量小，缓慢增加；u在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服药降低效果；u开始时每日23次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100m

14、g tid；u老年人用量酌减。36u主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结 肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气 增加、腹痛、腹泻；u经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收， 不到达结肠， 消化道反应即减轻、 消失。37降血糖作用机理：u减轻外周组织对胰岛素的抵抗；u减少肝中糖异生作用；u激活pparr(过氧化物酶体增生激活受体)pparr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；u促进外周组织胰岛素引起clut4介导的葡 萄糖摄取。38 u治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用；u降低空腹及餐后血糖；u单独应

15、用可降低hba1c约1，与其他降血糖药合用，hba1c下降更多。39曲格列酮用药方法曲格列酮用药方法u此药排泄半衰期约为1634小时，故每日用药一次即可；u与食物同时服用，可加强此药吸收；u开始剂量200mg，按需逐步增加，以每日600mg为限；u与胰岛素合用时，胰岛素用量减少，以避免低血糖。40u常见副作用为头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻；u与磺脲类、胰岛素合用，部分病人可出现低血糖；u部分病人可出现肝功能测验异常，少数可发生严重肝损害，甚至致命，因此在用药前应检查肝功、治疗中定期测定肝功能， 并警惕肝功受损的表现。u有肝损害者禁用。41可根据以下因素作出选择u血糖浓度增高的程度270-300mg/dl,高血糖症状明显：采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改用oha250mg/dl,高血糖症状不 重者，用oha中一种u适用oha者，空腹及餐后血糖皆高：磺脲或二甲双胍餐后高血糖为主者：糖苷酶抑制剂42体重、血胰岛素体重、血胰岛素u肥胖及高胰岛素者：二甲双胍或阿卡波糖；u体重接近正常或超标不太多、并且胰岛素水平 一般者：磺脲类或阿卡波糖；u消瘦、空腹及兴奋后胰岛素皆低者：胰岛素。43u亦具胰岛素增敏剂作用u于2型糖尿病小鼠模型：降低高血糖、高甘油三酯、高胰岛素u用于胰岛素抵抗的早期，可阻止向2型糖尿病转变u用