支气管哮喘病人的护理

1、a1a2第第3 3节节 支气管哮喘患者的护理支气管哮喘患者的护理案例案例2 21 1男性，男性，1616岁。岁。2 2小时前在公园游玩时突然出现张口喘小时前在公园游玩时突然出现张口喘息，大汗淋漓。类似病情自幼年起于每年春季均有发生，息，大汗淋漓。类似病情自幼年起于每年春季均有发生，其母患有过敏性鼻炎。其母患有过敏性鼻炎。T 36.5T 36.5、P 130P 130次次/ /分、分、R 32R 32次次/ /分、分、BP 110/70mmHg, BP 110/70mmHg, 意识清楚，说话不连贯，表情紧张，意识清楚，说话不连贯，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气时间明显延长，端坐

2、位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气时间明显延长，双肺广泛哮鸣音，并有奇脉现象。初步诊断为支气管哮喘双肺广泛哮鸣音，并有奇脉现象。初步诊断为支气管哮喘（重度发作）。（重度发作）。问题：主要护理问题是什么？问题：主要护理问题是什么？ 发作时的治疗和护理措施是什么？发作时的治疗和护理措施是什么？ 健康教育内容是什么？健康教育内容是什么？a3（一）概述（一）概述支气管哮喘（支气管哮喘（bronchial asthmabronchial asthma）简称哮喘，）简称哮喘，是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。性炎症性疾病。病因：病因：个体过敏体质及环

3、境因素影响是发病的个体过敏体质及环境因素影响是发病的 危险因素，受遗传因素和环境因素双重危险因素，受遗传因素和环境因素双重 影响。影响。发病机制：发病机制：免疫免疫- -炎症反应。炎症反应。 气道高反应性。气道高反应性。 神经因素。神经因素。a4支气管哮喘支气管哮喘定义：定义：简称哮喘，是由多种炎性细简称哮喘，是由多种炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、淋巴细胞、中性粒细胞气道上皮细胞等）和细胞组分参中性粒细胞气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。与的气道慢性炎症性疾病。1 1、定义要点定义要点：慢性炎症性疾病慢性炎症性疾病 气道高反应性

4、气道高反应性 可逆性气流受限可逆性气流受限2 2、流行病学、流行病学全球约有全球约有1.61.6亿病人亿病人发达国家发展中国家发达国家发展中国家儿童青壮年儿童青壮年约约40%40%的病人有家族史的病人有家族史a5病因1.遗传因素n 多基因遗传n 亲属患病率 群体患病率2.环境因素n 吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌；n 感染：病毒、细菌、寄生虫； n 食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；n 药物：阿司匹林、普萘洛尔；n 其他：气候、运动、 妊娠、职业。a6 免疫-炎症机制 哮喘的炎症：炎症细胞 炎症介质 细胞因子 哮喘的类型：速发性哮喘反应 迟发性哮喘反应a7气道高反应性气道高反应性（AHRAHR）

5、气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。 气道炎症是导致气道炎症是导致AHRAHR的重要机制之一。的重要机制之一。 AHRAHR为哮喘患者的共同病理生理特征。为哮喘患者的共同病理生理特征。 出现出现AHRAHR并非都是哮喘：长期吸烟、接触臭氧、并非都是哮喘：长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、病毒性上感、COPDCOPD等也可出现等也可出现AHRAHR。a8-肾上腺素能神经反应性肾上腺素能神经反应性增加增加 ，M胆碱能受体功能胆碱能受体功能失调失调-肾上腺素能受体功能低肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进下和迷走神经张力亢进 收缩气道的受体水平升

6、高收缩气道的受体水平升高受体，受体，M1受体，受体，M3受体，受体，P物质受体物质受体神经机制a9哮喘发病机制示意图外源性变应原外源性变应原特异性体质的机体特异性体质的机体激活激活T淋巴细胞淋巴细胞引起引起B淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖产生抗体产生抗体IgE生物活性物质生物活性物质组胺、前列腺素、白三组胺、前列腺素、白三烯烯嗜酸性粒细胞趋化因子嗜酸性粒细胞趋化因子过敏性慢反应物质等过敏性慢反应物质等浆细胞浆细胞肥大细胞肥大细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞表面表面IgE受体受体肥大细胞肥大细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞表面表面IgE受体受体外源性变应原外源性变应原再次进入体内再次进入体内支气管平滑肌收缩支

7、气管平滑肌收缩腺体分泌增加腺体分泌增加血管通透性增加血管通透性增加炎性细胞浸润炎性细胞浸润气道狭窄、阻塞气道狭窄、阻塞哮喘发作哮喘发作a10哮喘发病机制示意图环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎细胞、细胞因子以炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常结构功能异常a11哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿黏液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道a12（二）护理评估（二）

8、护理评估1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 （1 1）症状和体征：）症状和体征：典型症状为伴哮鸣音的发作典型症状为伴哮鸣音的发作 性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严 重者被迫取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大重者被迫取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大 量白色泡沫痰，甚至发绀等。夜间及凌晨发量白色泡沫痰，甚至发绀等。夜间及凌晨发 作或加重是哮喘的特征之一。症状在数分钟作或加重是哮喘的特征之一。症状在数分钟 内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药 或自行缓解。发作时，胸部呈过度充气状或自行缓解。发作时，胸部呈过度充

9、气状 态，有广泛哮鸣音及呼气音延长。轻度哮喘态，有广泛哮鸣音及呼气音延长。轻度哮喘 和非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，和非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现， 称寂静胸。称寂静胸。a13n症状典型表现 - 发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳 嗽，伴有哮鸣音 - 严重者：强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干 咳或咳大量白色泡沫样痰。n特征 -夜间及凌晨发作和加重。n运动性哮喘：青少年在运动时出现症状。n咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一症状。n体征：体征：n发作时胸部呈过度充气征象。n双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。 n严重者出现心率、奇脉、胸腹反常运动和发绀。a14（2 2）分期：急性发作期；非急性发

10、作期。）分期：急性发作期；非急性发作期。（3 3）分级：轻度；中度；重度；危重。）分级：轻度；中度；重度；危重。（4 4）并发症：急性发作时可并发气胸、纵隔）并发症：急性发作时可并发气胸、纵隔 气肿、肺不张及水、电解质和酸气肿、肺不张及水、电解质和酸 碱平衡紊乱等；长期反复发作和碱平衡紊乱等；长期反复发作和 感染可并发慢性支气管炎、阻塞感染可并发慢性支气管炎、阻塞 性肺气肿和肺源性心脏病。性肺气肿和肺源性心脏病。（5 5）心理状态：发作时，产生焦虑、恐惧心）心理状态：发作时，产生焦虑、恐惧心 理；长期反复发作，可产生悲观理；长期反复发作，可产生悲观 情绪或依赖心理。情绪或依赖心理。a15（2

11、2）分期：）分期：急性发作期急性发作期 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重， 呼吸困难以呼气流量降低特征。呼吸困难以呼气流量降低特征。非急性发作期非急性发作期 在较长时间内不同频度和（或）程度出现哮在较长时间内不同频度和（或）程度出现哮 喘症状，肺通气功能下降。喘症状，肺通气功能下降。a16 （3）哮喘急性发作时病情的严重度分级哮喘急性发作时病情的严重度分级程度程度临床表现临床表现脉率脉率（次（次/ /分钟）分钟）血气分析血气分析血氧饱血氧饱和度和度支气管支气管舒张剂舒张剂轻度轻度对日常生活影响不大，可对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步平卧，说

12、话连续成句，步行、上楼时有气短行、上楼时有气短100100基本正常基本正常, ,PaCOPaCO2 245mmHg30301212PaOPaO2 260mmHg , 45mmHg45mmHg90%90%无效无效危重危重病人不能讲话，出现意识病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛显减弱或消失，胸腹部矛盾运动盾运动120120或徐或徐缓不规则缓不规则PaOPaO2 260mmHg , 45mmHg45mmHg90%90%无效无效a173.3.辅助检查辅助检查（1 1）痰液检查：涂片可见较多嗜酸粒细胞。）痰液检查：涂片可见较多嗜酸粒细胞。（2 2）呼

13、吸功能检查：）呼吸功能检查： 通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功 能改变。能改变。 支气管激发试验：测定气道反应性，适用于支气管激发试验：测定气道反应性，适用于 FEV FEV1 1在正常预计值的在正常预计值的70%70%以上的患者。以上的患者。 支气管舒张试验：测定气道受限可逆性。支气管舒张试验：测定气道受限可逆性。 呼气峰流速（呼气峰流速（PEFPEF）及其变异率测定：反映）及其变异率测定：反映 气道通气功能的变化。气道通气功能的变化。（3 3）动脉血气分析）动脉血气分析：PaOPaO2 2 、PaCOPaCO2 2、PHPH（4 4）胸部）胸部X

14、 X线检查线检查：发作时两肺透亮度增加：发作时两肺透亮度增加（5 5）变应原检测）变应原检测a18（2 2）呼吸功能检查：）呼吸功能检查： 通气功能检测：通气功能检测： 一秒钟用力呼气量（一秒钟用力呼气量（FEVFEV1 1） 一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值 （FEVFEV1 1 /FVC% /FVC% ） 呼气流速峰值（呼气流速峰值（PEFPEF） 判断气道阻塞的最重要指标：判断气道阻塞的最重要指标： FEV FEV1 1 /FVC% /FVC%低于低于70%70%或低于正常预计或低于正常预计80%80%a19（2 2）呼吸功能检查：）呼吸功能检查： 支气管

15、激发试验：用以测定气道反应性。支气管激发试验：用以测定气道反应性。 常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺。常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺。 适用于适用于FEVFEV1 1在正常预计值的在正常预计值的7070以上的病人。以上的病人。 激发试验阳性：激发试验阳性：FEVFEV1 1下降下降2020。 a20（2 2）呼吸功能检查：）呼吸功能检查： 支气管舒张试验：测定气道的可逆性。支气管舒张试验：测定气道的可逆性。 常用支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林。常用支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林。 舒张试验阳性：舒张试验阳性： FEV FEV1 1较用药前增加较用药前增加2020, ,且绝对值增加且绝对值

16、增加200ml200ml；PEFPEF较治疗前增加较治疗前增加60L/min60L/min或或20% 20% 。a21（2 2）呼吸功能检查：）呼吸功能检查： 呼气峰流速（呼气峰流速（PEFPEF）及其变异率测定：）及其变异率测定：PEFPEF可反映气道通气功能的变化。可反映气道通气功能的变化。 哮喘发作时哮喘发作时PEFPEF下降。下降。 气道可逆性改变：气道可逆性改变：昼夜昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%a22（3 3）动脉血气分析：）动脉血气分析： 过度通气严重：过度通气严重：PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、pHpH 气道阻塞严重：气道阻塞严重： PaO PaO2 2

17、、PaCOPaCO2 2、pH pH 缺氧明显可合并代谢性酸中毒缺氧明显可合并代谢性酸中毒a23 （4 4）胸部）胸部X X线检查：线检查： 发作时两肺透亮度发作时两肺透亮度增加增加 哮喘发作时哮喘发作时双肺透双肺透亮度增高亮度增高, ,呈过度充呈过度充气状态。气状态。 合并感染时合并感染时, ,可见肺可见肺纹理增加和炎性浸纹理增加和炎性浸润阴影。润阴影。a24a25（三）治疗要点1、脱离变应原：最有效 2、药物治疗3、急性发作期的治疗4、哮喘的长期治疗 5、免疫疗法 a26（三）治疗要点（三）治疗要点1.1.脱离变应原脱离变应原 防治哮喘最有效的方法。防治哮喘最有效的方法。2.2.药物治疗药

18、物治疗 （1 1）缓解哮喘发作的药物：舒张支气管平滑肌，改）缓解哮喘发作的药物：舒张支气管平滑肌，改 善气道阻塞症状。善气道阻塞症状。2 2肾上腺受体激动剂：肾上腺受体激动剂： 控制哮喘急性发作首选药物。控制哮喘急性发作首选药物。常用沙丁胺醇、常用沙丁胺醇、 特布他林及福莫特罗、沙美特罗等。可采用吸特布他林及福莫特罗、沙美特罗等。可采用吸 入（首选）、口服、静脉注射法。茶碱类：入（首选）、口服、静脉注射法。茶碱类： 与糖皮质激素合用具有协同作用。常用氨茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。常用氨茶碱 和控释茶碱，轻、中度患者，口服给药，重度和控释茶碱，轻、中度患者，口服给药，重度 及危重患者，静脉

19、给药。抗胆碱药：常用异及危重患者，静脉给药。抗胆碱药：常用异 丙托溴胺定量气雾剂吸入。与丙托溴胺定量气雾剂吸入。与2 2肾上腺受体肾上腺受体 激动剂联合吸入有协同作用，尤适用于夜间哮激动剂联合吸入有协同作用，尤适用于夜间哮 喘及多痰的患者。喘及多痰的患者。a27（2 2）控制或预防哮喘发作的药物：主要用于治疗哮）控制或预防哮喘发作的药物：主要用于治疗哮 喘的气道炎症。喘的气道炎症。糖皮质激素：目前控制哮喘糖皮质激素：目前控制哮喘 发作最有效的药物。发作最有效的药物。吸入治疗是最常用的方吸入治疗是最常用的方 法，全身性不良反应少，常用药物有倍氯米法，全身性不良反应少，常用药物有倍氯米 松、布地奈

20、德、氟替卡松、莫米松等。白三松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等。白三 烯（烯（LTLT）调节剂。其他药物。）调节剂。其他药物。3.3.免疫疗法免疫疗法 特异性免疫疗法（脱敏疗法）。特异性免疫疗法（脱敏疗法）。 非特异性免疫疗法。非特异性免疫疗法。a281、脱离变应原a292、药物治疗1.糖皮质激素 控制气道炎症最有效2.2受体激动剂 控制急性发作的首选药3.白三烯调节剂 抗炎和舒张支气管平滑肌4.茶碱类 舒张支气管平滑肌5.抗胆碱药 舒张支气管及减少痰液6.其他a303、急性发作期的治疗 治疗目的治疗目的 缓解气道阻塞、纠正低氧血症、恢复肺缓解气道阻塞、纠正低氧血症、恢复肺功能功能 预防进一步恶

21、化或再次发作预防进一步恶化或再次发作 防止并发症防止并发症 根据哮喘的分度进行综合性治疗根据哮喘的分度进行综合性治疗。a314、哮喘的长期治疗1. 1. 病情、控制水平是选择治疗方案的依据。病情、控制水平是选择治疗方案的依据。2. 2. 药物治疗应注意疗效和安全性。药物治疗应注意疗效和安全性。3. 3. 根据病情及时修订治疗方案。根据病情及时修订治疗方案。a325、免疫疗法 1.1.特异性免疫疗法（脱敏疗法）特异性免疫疗法（脱敏疗法） 特异性变应原（螨、花粉、猫毛等）定期反复特异性变应原（螨、花粉、猫毛等）定期反复皮下注射，使病人脱敏。皮下注射，使病人脱敏。2.2.非特异性免疫疗法非特异性免疫

22、疗法 注射卡介苗、转移因子等抑制变应原反应过程。注射卡介苗、转移因子等抑制变应原反应过程。 采用基因工程制备的人重组抗采用基因工程制备的人重组抗IgEIgE单克隆抗体治单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘。疗中重度变应性哮喘。a33（四）主要护理诊断及合作性问题（四）主要护理诊断及合作性问题1.1.低效性呼吸型态低效性呼吸型态： 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效： 与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关。与黏膜水肿、分泌物增多、无效咳嗽有关。 3.3.知识缺乏知识缺乏： 缺乏监测病情及正确使用吸入器用药的有关知识。

23、缺乏监测病情及正确使用吸入器用药的有关知识。4.4.潜在并发症：潜在并发症： 自发性气胸、纵隔气肿、肺不张及水、电解质和自发性气胸、纵隔气肿、肺不张及水、电解质和酸碱平衡紊乱等。酸碱平衡紊乱等。a34（五）护理措施（五）护理措施1.1.一般护理一般护理 病室不宜布置花草、地毯等，哮喘发作时协助病室不宜布置花草、地毯等，哮喘发作时协助 适当的体位；提供清淡、易消化、热量足、富适当的体位；提供清淡、易消化、热量足、富 含钙、维生素含钙、维生素A A和和C C的食物，忌食与哮喘发作有的食物，忌食与哮喘发作有 关的食物，戒烟、酒，鼓励每日饮水关的食物，戒烟、酒，鼓励每日饮水20002000 3000m

24、l 3000ml；保持呼吸道通畅；鼻导管或面罩供；保持呼吸道通畅；鼻导管或面罩供 氧（氧（2 24L/min4L/min），供氧时注意加温、加湿。），供氧时注意加温、加湿。2.2.用药护理用药护理 遵医嘱给予支气管舒张药和糖皮质激素等治遵医嘱给予支气管舒张药和糖皮质激素等治 疗，注意观察药物疗效及不良反应。疗，注意观察药物疗效及不良反应。3.3.指导吸入器的使用方法指导吸入器的使用方法 4.4.病情观察病情观察 5.5.自我监测病情指导自我监测病情指导 应用峰应用峰 流速仪监测流速仪监测PEFPEF值，记录每值，记录每 日症状和用药情况。日症状和用药情况。 （六）健康教育（六）健康教育 a35

25、定量干粉吸入都保装置定量干粉吸入都保装置 a361.1.气体交换受损的护理措施气体交换受损的护理措施 （1 1）环境与体位）环境与体位 （2 2）饮食护理）饮食护理 （3 3）口腔与皮肤护理）口腔与皮肤护理 （4 4）缓解紧张情绪）缓解紧张情绪 （5 5）用药护理）用药护理 （6 6）氧疗的护理）氧疗的护理 （7 7）病情观察）病情观察a37（1 1）环境与体位）环境与体位 环境：安静、舒适、清洁、环境：安静、舒适、清洁、 空气流通、空气流通、 温湿度适宜温湿度适宜 避免接触变应原：花草、皮毛、羽绒等避免接触变应原：花草、皮毛、羽绒等 体位：端坐位体位：端坐位a38（2 2）饮食护理）饮食护理

26、 清淡、易消化、足够热量清淡、易消化、足够热量 避免硬、冷、油煎食物避免硬、冷、油煎食物 避免与哮喘发作有关的食物：鱼、虾等避免与哮喘发作有关的食物：鱼、虾等 避免食物添加剂：酒石黄、亚硝酸盐避免食物添加剂：酒石黄、亚硝酸盐a39（3 3）口腔与皮肤护理）口腔与皮肤护理 保持皮肤：清洁、干燥、舒适保持皮肤：清洁、干燥、舒适 保持口腔清洁保持口腔清洁（4 4）缓解紧张情绪）缓解紧张情绪 耐心沟通耐心沟通 心理疏导和安慰心理疏导和安慰a40（5 5）用药护理）用药护理 观察药物疗效和不良反应观察药物疗效和不良反应- - 糖皮质激素糖皮质激素- - 2 2 受体激动剂受体激动剂- - 茶碱类茶碱类-

27、 - 其他其他 a41 糖皮质激素糖皮质激素吸入：声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染吸入：声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染口服：骨质疏松、高血压、糖尿病等口服：骨质疏松、高血压、糖尿病等 2 2 受体激动剂受体激动剂耐药：不一长期、规律、单一、大量使用耐药：不一长期、规律、单一、大量使用不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾 茶碱茶碱 不良反应：恶心不良反应：恶心/ /呕吐、心律失常、血压下降、呼吸呕吐、心律失常、血压下降、呼吸中枢兴奋中枢兴奋 其他：其他： 抗胆碱药：口苦或口干抗胆碱药：口苦或口干 酮替芬：镇静、头晕、口干、嗜睡酮替芬：镇静、头晕、口干、嗜睡

28、白三烯：胃肠道症状、皮疹、血管性水肿白三烯：胃肠道症状、皮疹、血管性水肿a42（6 6）氧疗护理）氧疗护理 流量：流量：1 13L/min,3L/min,浓度不超过浓度不超过40%40% 吸入的氧气尽量温暖湿润吸入的氧气尽量温暖湿润 机械通气：机械通气：PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHga43（7 7）病情观察）病情观察 前驱症状前驱症状- 鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒 哮喘发作哮喘发作- 意识状态，呼吸频率、节律和深度意识状态，呼吸频率、节律和深度a442.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效（1 1）促进排痰）促进排痰（2 2）补充水分）补充水分（3 3）病情观察）病情观察a45（1 1）促进排痰）促进排痰 定时雾化吸入定时雾化吸入- - 生理盐水加入沐舒坦、生理盐水加入沐舒坦、2 2受体激动剂、糖皮受体激动剂、糖皮质激素。质激素。 指导病人有效咳嗽指导病人有效咳嗽 协助扣背协助扣背 体位引流体位引流 吸痰吸痰a46（2 2）补充水分）补充水分 稀释痰液：每天摄入水量稀释痰液：每天摄入水量250025003000ml3000ml 补液：遵医嘱及时、充分补液补液：遵医嘱及时、充分补液（3 3）病情观察）病情观察 观察咳嗽情况、痰液性状和量观察咳嗽情况、痰液性状和量a473.3.知识缺乏：知识缺乏： 指导病人正确使用吸入