冠心病诊断和治疗新进展

1、冠心病的诊断和治疗策略陈纪言 冠心病是当代威胁人类健康的主要疾病之一。我国在世界上属于冠心病低发区。根据MONICA研究资料表明，在26个被监测国家中，我国冠心病死亡率除日本外属最低。但是，我国冠心病发病趋势并不容乐观。流行病学资料表明，我国近20年来，随着经济发展，生活水平提高，冠心病人也逐年增多。在一些城市已成为常见病。所以，在我国积极进行冠心病的预防，掌握冠心病的现代诊断方法和治疗措施十分重要。一. 冠心病的诊断 冠心病是我国误诊率最高的疾病。据不完全统计，我国冠心病误诊率高达3040%，部分基层医院误诊率高达50%，对患者的生活和工作带来不利影响，增加不必要的医疗开支。与此同时，不少的

2、冠心病人被漏诊。(一). 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有：1. 没有可操作性冠心病诊断指引。2. 概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。3. 臆测性诊断，仅根据心电图非特异性ST-T改变、仅根据患者胸闷症状、或根据病人出现心律失常如房颤、早搏等，就轻率的诊断为冠心病。4. 对负荷实验重视不够，临床应用不够普及，每年进行负荷实验例数不多，却有大量病人诊断为冠心病。5. 放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。6. 冠脉造影普及率低。(二). 冠心病诊断应根据： 1.详细病史询问；2.心脏负荷实验；3.危险因素分析；4.临床综合分析判断。5.必要时行冠状动脉造影检查，

3、明确诊断。进行冠心病诊断时应强调综合分析，如活动平板运动实验对拟诊为心绞痛者，其特异性为7075%，敏感性为8590%。但如果结合病史，患者为典型心绞痛者，运动实验特异性高达90%；而不典型心绞痛者，特异性仅为50%。绝经前女性活动平板假阳性率高，可达6070%，应予重视。(三). 冠状动脉造影：冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”。高质量的影象可清楚分辨小致1.0mm的血管。由于冠脉造影技术已非常成熟，安全性高，并发症低，不但使诊断明确，且为进一步治疗提供科学、可靠的依据。冠脉造影的适应症：1. 临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素；2. 心绞痛症状较重，药物疗效欠佳；3.

4、不稳定型心绞痛，药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素（既往MI，左室功能不全等）；4. 梗塞后心绞痛；5. 可疑冠心病或确诊冠心病，但不能用其他方法进行高危因素检测。(四). 冠状动脉新的检查方法： 冠脉造影只观察冠脉腔是否出现狭窄，并不能了解血管壁的改变。对血栓性病变敏感性不高，不能了解是否有梗塞后存活心肌。为了弥补这些不足，一些新的检查方法应运而生：1. 血管内超声（IVUS）：可了解血管壁结构改变。有些患者冠脉已出现明显粥样硬化改变，大块粥样斑块形成，但由于出现适应性血管重塑（adaptive remodeling），冠脉造影不能看到血管腔狭窄。而IVUS可清楚辨认。IVUS对了解冠心

5、病的发生、发展、药物干预效果观察、PTCA疗效和再狭窄的研究等很有帮助。但由于价格昂贵而不易普及。2. 正电子发射断层显象（PET）：可通过心肌代谢显象检测顿抑或冬眠心肌，对是否行血运重建术及预后分析有帮助。据报道18F-PET显象对心肌梗死区存活心肌判断的阳性预测率为85%，阴性预测率为95%。但最近发现PET检测有活性的心肌与血运重建后功能的恢复并不完全一致，是否存在缺血心肌生物活性与功能的脱偶联有待于进一步明确。并且PET价格昂贵，在国内尚难以普及。 3. 血管内多普勒：对了解冠脉储备能力、决定是否行干预治疗有帮助。4. 血管镜检查：对了解血栓性病变有帮助，但实用性不大。5. 超高速CT

6、：仅能观察冠状动脉近段钙化程度，而冠状动脉钙化并不一定有冠状动脉狭窄，冠脉钙化程度与冠脉病变程度不成正比。目前阶段超高速CT对冠心病诊断临床意义不大。胸痛的检查程序：稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛（不用药物稳定者）负荷试验、进行 危险因素预测 典型心绞痛 冠脉造影不稳定型（反复心肌缺血、临床高危）或活动障碍者（男性或绝经后女性） 先行负荷试验 典型心绞痛 有冠心病危险因素 （绝经前女性） 或非典型心绞痛 （男性及绝经后女性） 无冠心病危险因素 非心血管疾病检查 （如反流性食管炎、 溃疡病等），若检查 结果隐性行负荷试验 胸痛，非典型心绞痛 非心血管疾病检查，如检查结果阴 （绝经前女性） 性，及症

7、状持续存在，则行负荷试验 二.冠心病的治疗策略(一). 不稳定性心绞痛的治疗不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）发生的病理学基础大多与急性心肌梗死发生的病理学基础一致：为粥样斑块破裂后，斑块内的脂质与血循环接触，产生血小板聚集、粘附及被激活，纤维蛋白沉积，引起血栓形成。斑块是否破裂与斑块的稳定性有关，而与斑块大小和狭窄程度无关。影响斑块稳定性的因素包括焦虑、血压突然升高和应激等因素，斑块纤维帽的稳定性也很重要。任何因素使纤维帽的纤维合成增加，可使斑块趋向稳定；反之使斑块容易破裂。炎症学说认为炎症反应是粥样斑块破裂的原因之一。他丁类降胆固醇药物可能通过减低斑块内脂质容量，使斑块

8、趋向稳定，使急性冠脉事件减低。UA预后较稳定性心绞痛为差。住院期死亡率和1年期死亡率分别为5%和9%。5%患者46周内出现急性心肌梗死，25%的患者1年内需再次住院。UA病人应立即住院治疗。有条件者应在CCU监护下治疗。UA病人应根据病史、胸痛特点、体征、心电图改变及酶学改变进行危险分层，将病人分为高危、中危或低危，在危险分层中胸痛时间延长、心电图ST段改变、肌钙旦白阳性被认为是最强有力的高危因素。一般治疗包括卧床休息、控制诱因和缓解疼痛，同时要注意排除急性心肌梗死。住院期间治疗包括：1. 阿司匹林：4项大样本研究证实，阿司匹林可减低UA 死亡率，死亡率从6.417%降致2.58.6%。开始时

9、应使用水溶性阿司匹林300mg/日，病情稳定后改为每日80150mg。据报道，Ticlid同样对UA有效。Balsano等使用Ticlid 250mg每日两次治疗652例UA患者，死亡率从13.6%降致7.3%。CURE试验提示UA病人在应用阿司匹林的基础上使用氯吡格雷，可以使死亡、再梗和复发心肌缺血联合终事件减低，仅使轻度出血并发症增高，不增加颅内出血并发症，提示阿司匹林联用ADP拮抗剂可进一步减少不良事件的发生。2. 抗凝治疗：多项研究结果显示肝素可降低UA患者急性心肌梗死的发生率及反复心绞痛的可能性。Theroux等报道应用肝素治疗479例 UA 患者，使心梗发生率从12.0%降致0.8

10、%。肝素使用方法为：一旦诊断明确，使用肝素40005000 iv，然后用1015/kg/h静滴维持，使 ACT维持在160210秒，持续使用至病情稳定。据报道低分子肝素同样对UA有效。口服抗凝剂如华法令未被证实有效，目前不主张使用。3. 溶栓治疗：早期小规模实验显示溶栓治疗对UA有效。ISIS3A实验显示溶栓对UA及非Q波心梗有效，使冠脉造影效果改善。但此后进行的实验未能证实单独使用溶栓治疗比使用肝素更有效。一些研究结果还显示溶栓治疗有可能使血小板活化，并可刺激凝血酶产生，所以目前不主张对UA病人使用溶栓治疗。4. 硝酸酯类药物：被证实缓解心绞痛有效。有报道表明硝酸酯类药物还可减低血小板聚集，

11、减少血小板血栓形成。使用方法是逐渐加量至有效耐受剂量，24小时维持。使用时要注意耐药性问题，耐药性有可能早达2436小时后出现。5. -阻滞剂：虽然没有大样本研究证实-阻滞剂可降低UA患者的心脏事件的发生率，但由于其降低心肌耗氧量作用，仍在临床上广泛应用于UA 治疗。小样本研究表明-阻滞剂使心肌梗死发生率减低。6. 钙拮抗剂：对上述治疗仍反复心绞痛者，加用钙拮抗剂（CCB）。到目前为止，CCB未被证实可减低心脏事件的发生，但CCB可减轻心绞痛的复发。可选用硝苯吡啶或地尔硫卓。由于硝苯吡啶有增加心率的作用，应与-阻滞剂合用而避免单独应用。7. 主动脉内气囊反搏（IABP）及血运重建术：对上述药物

12、治疗无效者，考虑行 IABP及考虑紧急PTCA或紧急搭桥治疗。IABP可增加冠脉灌注，减低心脏后负荷，减低心室壁张力，减低心肌耗氧量，对顽固性心绞痛，尤其合并血流动力学不稳定时有效。PTCA治疗UA 成功率高（90%），但并发症较稳定性心绞痛高。UA4872小时内行PTCA者，再狭窄率较高。所以最好先用药物治疗，待病情稳定后才行PTCA。ISIS 3B试验结果表明，UA患者常规进行冠脉造影及PTCA可减少心肌缺血复发，缩短住院时间和减少再次住院次数。FRISC-2试验及最近完成的TIMI-18(TACTIC)试验提示UA早期进行介入检查及治疗可减低终点事件的发生，是安全且有效的，但需注意TAC

13、TIC试验在应用糖旦白IIb/IIIa受体拮抗剂的基础上取得的。冠脉搭桥术（CABG）可改善三支血管病变或左室功能不全UA患者生存率。CABG也用于PTCA失败或解剖上不适于行PTCA者。但急诊CABG死亡率（4%）较择期CABG（1%）高，应予注意。如能用药物使病情稳定，最好能选择择期手术，不能用药物稳定者才考虑紧急CABG。(二). 稳定型心绞痛的治疗1.内科治疗: 慢性稳定型心绞痛的治疗包括五个方面: 1)确定能诱发或使心绞痛恶化的伴随疾病并治疗; 2)减少冠状动脉粥样硬化的危险因子; 3)全身性和非药物治疗方法; 4)药物治疗; 5)经皮冠脉介入性治疗。对冠心病患者应积极治疗伴发疾病如

14、甲亢、贫血、感染等。应积极减少冠状动脉粥样硬化的危险因素如高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常等减少冠状动脉粥样硬化的危险雌激素替代性治疗对女性冠心病患者的二级预防作用已被肯定, 抗氧化剂有可能使冠状动脉损害进展减慢。冠心病患者应使阿斯匹林进行心肌梗塞二级预防, 心绞痛患者可使用硝酸脂类药物、-阻滞剂及/或钙拮抗剂治疗。2. 冠状动脉搭桥手术的病人选择CABG的目的是改善患者的生活质量或延长寿命。心绞痛患者用药物不能控制或有不能耐受的副反应者可考虑作CABG或PTCA。如果病人冠状动脉解剖病变不是非常严重、广泛以致非做CABG手术不可(如伴左室功能不全的三支血管病变)，并有作PTCA指征，则通常首选

15、PTCA。如果患者药物治疗失败且无作PTCA指征，可考虑作CABG手术。不论临床症状轻重，CABG也适用于预期经治疗后生存率可能提高的患者。 决定手术的关键是评估患者的预后以及手术对预后的影响程度。第一个关键性步骤是根据临床分析、非创伤检查及部分病人所作的血管造影结果，将继续药物治疗有风险的病人分为不同的患者群。这一过程可明确手术指征，即手术是否优于药物治疗。最近的随机研究资料对决定选择血管再通的放(PTCA或CABG)是有帮助的。急性心肌梗死的治疗1. 溶栓治疗AMI溶栓治疗的有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET试验）。溶栓疗效是时间依赖性的，越

16、早使用溶栓剂，越早出现血流再灌注，则越有效缩小梗塞面积，保护心功能。ISIS-2试验显示溶栓治疗可使死亡率下降23%。如起病3小时内用药，则死亡率下降34%。国外不少医疗机构、在院外诊断AMI后即使用溶栓治疗。多个大规模、多中心研究对比了不同溶栓剂的疗效。GISSI-2及ISIS-3试验共入选6万余人。结果显示各种溶栓剂对死亡率无影响，加用肝素治疗对死亡率无影响，但增加出血并发症。GUSTO试验入选人数为41000余人，结果显示加速tPA加肝素与使用链激酶相比，有轻度降低死亡率作用（6.3%比7.3%，P=0.001），但tPA组有增加颅内出血的危险（0.72%比0.5%，P=0.03）。加速

17、tPA对发病4小时内、前壁心梗及年龄70岁。对AMI合并心源性休克，PTCA可使死亡率下降50%，对存在溶栓禁忌者，尤应积极采用直接PTCA治疗。3. 药物治疗 阿司匹林：被证实使再梗塞率下降30%，应长期应用。 ACEI： SAVE、SOLVE试验证实ACEI可改善AMI患者预后，使死亡率降低，EF正常者应使用6个月，EF50%者应长期应用。 -受体阻滞剂：可使再梗塞下降30%，使死亡率下降，应长期应用。 他丁类降胆固醇药物：4S研究、CARE试验、LIPID试验等证实HMG COA还原酶抑制剂可使冠心病死亡率下降，急性冠脉事件下降、再次住院及再次血运重建术可能性下降。上述4类药物被多项大规

18、模、多中心试验证实能改善心梗病人预后 。心梗患者如无反指征，应常规应用。为方便记忆，简称为AABC方案。 硝酸酯类药物：ISIS-4试验、GISSI-3试验结果阴性，证实硝酸酯类药物不能降低心梗患者死亡率。但目前临床上仍使用硝酸酯类药物缓解心绞痛及用作充血性心衰治疗。 抗心律失常药物治疗：CASS实验结果表明使用c类抗心律失常药物有可能使死亡率增加，有致心律失常作用。故心梗患者出现心律失常时慎用抗心律失常药。当出现偶发早搏时不用抗心律失常药物，只需密切观察。当患者有致命性心律失常时，首选可达龙，如无效使用-受体阻滞剂或索他洛尔，也可使用镁剂。4. 未来展望急性心肌梗死治疗的中心任务是缩小梗塞面积，保护心功能；预防及治疗并发症。为了达到上述目的，最重要的是不管使用何种手段（药物溶栓、机械溶栓），尽快使闭塞的血管再通。由于药物溶栓再通率不够理想，直接PTCA又对技术和设备有较高的要求，因此对新一代溶栓药物的要求是即安全，又更为有效。急性心梗时血栓的组成为血小板和纤维蛋白等。使用溶栓剂仅能溶解纤维蛋白，而对血小板组成的白色血栓无效。这可能是溶栓治疗再通率不理想的主要原因。糖蛋白b/a受体的激活是引起血小板聚集的最后共同通路。拮抗该受体可