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1、精品文档 护理个案病历姓名 层级 年 月病人入院护理评估单姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况 入院时间 入院方式：步行 、扶行、轮椅、平车、平急诊入院医疗诊断： 收集资料时间： 入院主要缘由： 既往史：无、有 药物依靠：无 、有 过敏史：无 、有 吸烟：无 、有 年 支天饮酒：无 、间或、经常 年 ml天饮食：正常、特别 嗜好： 体重：无转变 、增加削减 kg 月缘由 睡眠：正常 、特别 hd病症:入睡困难、多梦、易醒、早醒 帮助药物：无 、有 自理：正常 、障碍全部、局部 活动：自如 、转变 排泄：大便：正常 、特别 帮助药物 小便：正常 、特别 皮肤

2、及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀 、破损部位 大小 舒适：苦痛：部位 性质 时间 程度没有 、轻度、中度、重度、格外严峻、无法忍受其他： 平安:视力：正常 、特别 听力：正常 、特别 其他 对疾病的了解：无 、有 心情：冷静、紧急、焦虑 、懊丧、易感动、悲伤、恐惊 爱好爱好：音乐 、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求：很重视 、满足、不能满足、无视、需要外援单位社区支持：无 、有经济、物质、人力、精神 专科护理评估：体温 脉搏 次min 呼吸 次min 血压 mmHg身高 cm 体重 kg 意识 清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 责任护士签名： 责任组长签名： 护士长签名： 护理问题工程单姓名 病室 床号 住院号 开头日期时间序号护理问题签名停止日期、时间签名第 页护理方案单姓名 病室 床号 住院号 日期时间护理问题预期结果护理措施签名第 页护理记录单病室 床号 姓名 诊断 住院号 日期时间护理记录护士签名第 页病人出院方案单病室 床号 姓名 诊断 住院号 护理小结患者住院期间已解决的问题患者出院后需

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