缺血性卒中急性治疗的奇葩机械取栓治疗第三军医大学第一附属医院0001

1、缺血性卒中急性治疗的奇葩：机械取栓治疗第三军医大学第一附属医院神经内科重庆市缺血性卒中介入诊治研究所 陈康宁卒中已经成为了全世界范围内发病率、复发率、致残率及致死率最高的慢病，尤 其是在我国。 2008 年中国第三次回顾性死因抽查调查报告显示，卒中导致的死亡 超过了恶性肿瘤、 、呼吸系统疾病及心血管病位居死因第一位！而且，在我国，卒中 的发病率及复发率还在增加！所以，缺血性卒中的防治成为了各国政府、尤其是我国政府关心的问题！占卒中绝大部分比例的是缺血性卒中（ 85%）。在过去的十多年的时间，缺血性卒 中预防有了很大的进展，而缺血性卒中的治疗始终停留在48 小时抗血小板治疗、抗凝治疗、溶栓时间窗

2、内的静脉溶栓及入住卒中单元四种方法。无论那种方法，急性缺 血卒中的血运重建治疗是治疗的关键！在过去，缺血性卒中急性期 r-tPA 的静脉溶栓 治疗仍然是血运重建的标准治疗。但是这种标准治疗存在两大致命的短板： 治疗时间 窗段短（ 4.5h ）及血运重建率低 （30%左右 ），限制了其对缺血性卒中的疗效及广泛 应用，如即使是在经济及科技极端发达的英国， 2012 年静脉溶栓率也不及 5%。而近 年来发展的新型的机械取栓治疗（ Mechanial thrombectomy therapy ）成为了急性缺血 性卒中治疗的亮点，有比静脉或动脉溶栓更高的血运重建率及治疗时间窗。机械取栓装置最经典的是 M

3、ERCI 装置，是一种基于螺旋旋转的取栓装置。 MERCI 取栓其治疗的有效性及安全性已被证实【1】【2】【3】，治疗时间窗从静脉溶栓的 4.5 小时延长到 7 小时左右， 血运重建率从静脉溶栓的 30%左右提高到 50 左右。 所以在 2005 年 美国 FDA 批准其临床应用。 但是 MERCI 的 50%高血运重建率并没有满足人们追逐更 高血运重建率的欲望，同时 MERCI 机械取栓的围手术期并发症，尤其是较高的出血 率等并发症仍然使人们想进一步开发安全性及血运重建率更高的取栓装置。（机械取栓装置 MERCI 及其所取出的血栓）近年来，应用支架取栓装置不断研发并应用与临床，其血运重建率更

4、高及手术并 发症更低，让人们看到机械取栓的曙光。机械取栓装置先后研发了Solitaire FR （ev3,Irvine, California) 、 Trevo (Concentric Medical, Mountain View, California) 、 Trevo Pro 4 (Stryker, Kalamazoo, MI, USA) 、 ReVive (Codman and Shurtleff Inc., Raynham, MA, USA) 、 Capture (MindFrame Inc., Irvine, CA, USA) 、 Aperio (Acandis, Pforzheim

5、, Germany)、3D Separator (Penumbra Inc., Alameda, CA, USA) 及 pREset (Phenox, Bochum, Germany)等。Solitaire 是第一个基于支架原理应用于临床的机械取栓装置，2010年的动物实验证实了其取栓的有效性及安全性 【4】Solitair机械取栓装置 Solitaire 及其所取出的血栓）2012年发表的关于 Solitair Retriever 与 Merci Retriever 的头对头的研究 （ SWIFT ）提 示，两种装置在无症状性颅内动脉出血的发生率没有明显差异， 而血运重建率， Solitai

6、r Retriever 明显的高于 Merci Retriever 组（ 61% vs 24% ，非劣势及优势性检验 p均小于 0.0001）；3个月的 Solitair Retriever 治疗组有更多患者有有较好的神经功能恢复 （ 58% vs 33%，非劣势检验 p小于0.0001，优势性检验 p等于 0.02），90天的死亡率 Solitair Retriever也明显低于 Merci Retriever 治疗组。研究结果提示，对于急性缺血卒中，应用Retriever 机械取栓装置是急性血运重建的安全、有效的选择 。Paolo2012年发表了单中心 Solitaire 治疗的结果，患者

7、的入院以后如果 NIHSS8分 或者NIHSS 评分有明显好转不作为纳入对象。 56例患者前循环的患者是发病以后 6小 时内，后循环为 24小时以内。早期 CT的ASPECT 5。机械取栓以后 TCI2b血运重建 率高达 89%，有 5例发生取栓相关的并发症（ 2例为无症状性 SAH ， 2例为发生栓塞事 件，1例为症状性颅内动脉出血） 。53.5%的患者出院时 NIHSS1分或者与入院是 NIHSS 评分减少 10分以上， 26%的患者 mRS2。研究结论提示 Solitaire 有很好的血管重建率 及极低的取栓并发症 【6】。Castro-Afonso 等在 2012年报道了应用 Soli

8、taire AB 的取栓经验及结果，有 21例患者， 平均年龄 65岁，发病时的平均 NIHSS 评分 176.36，其中 MCA 闭塞占 61.9%，颈内动脉 远端闭塞占 14.3% ，颈动脉 T段闭塞 14.3%，基底动脉闭塞 9.5%。血运重建距发病的平 均时间为 365.5 107.8分。血运重建率分别为 90.4%，症状性颅内动脉出血率为 14.2%， 患者出院时的 NIHSS 评分为平均 6.9 7，患者治疗以 3月mRS2的比例达 61.9%，总体死 亡率 9.5%【7】。GYU-SEONG BAE （2012）报道了早期利用 Solitaire AB 的取栓结果，共有 40例患

9、 者，平均年龄 65.4岁，发病时的平均 NIHSS评分14.1（8-26），其中 MCA 闭塞占 27例， 颈内动脉远端闭塞占 11例，基底动脉闭塞 2例。血运重建距发病的平均时间为 365.5 107.8分。血运重建率分别为 90% ，取栓后 24小时平均的 NIHSS评分为 11.6，症 状性颅内动脉出血率为 2.5%，由于栓子移动导致的新的血管闭塞占2.5% ，患者治疗以【8】3月 mRS2的比例达 42.5%，总体死亡率 5%【8】。W. Kurre等（ 2012）观察了机械取栓的血管损伤的长期随访研究。共有261力患者的 265支血管闭塞接受了机械取栓治疗，结果发现有26.0%的的

10、血管出血血管痉挛，有一例（ 0.4%）发生夹层，由于导丝及机械取栓装置的损伤导致2例患者颅内出血。机械取栓后平均 107天的 DSA检查发现有 0.9%的患者有患者出现治疗血管的闭塞，3.4%患者出现再狭窄，但是均为无症状性的。治疗过程中出现血管痉挛的血管容易容易出 现血管闭塞及再狭窄。该研究提示机械取栓的长期安全性，同时血管痉挛可能是治疗 后血管病变的先兆 【9】。Trevo是新型的机械取栓装置之一，类似与颅内动脉支架，是一个闭环的支架样的管的任何损伤10】。镍钛合金装置，在动脉实验，证实了 Trevo Retriever 的有效性及安全性，不导致闭塞血在上市后的 Trevo研究中， 60例

11、患者在欧洲的 7个中心接受了 Trevo Retriever 的治疗， 血运重建率高达 92%，90天的 mRS2分患者的比例高达 55% 【11】。在此基础上， 2012年 发表了 Trevo Retriever 与Merci Retriever 急性期机械取栓的头对头的研究（ Trevo2 ）【12】， 入组患者平均年龄 67.2岁，平均的 NIHSS评分 19（15-21），从患者起病到穿刺的中位时 间是4.4小时，研究结果显示 Trevo Retriever在血运重建（ TICI 2）的患者比例 86%， 明显高于 Merci retriever 的 60%（ p 0.0001），血管

12、再通取栓装置通过的中位次数TrevoRetriever2.4 （1-4），而Merci retriever 为2次（ 1-3）；去栓后 24小时两组的 NIHSS评分分 别为 12（ Trevo Retriever组）及 18（ Merci retriever 组）；症状性颅内出血两组分别为 7% 和9%（p=0.782）； 24小时内分别有 41%和53%的非症状性颅内出血，两组间没有明显 差异； 90天 mRS2分患者的比例上都明显有的由于老牌的Merci retrievers 装置（40%vs21.8%），因此研究者结论，对于无适应症进行静脉溶栓的患者应优先考虑应 用 Trevo Ret

13、riever 装置进行血运重建治疗。2013年 Broussalis 团队发表了其机械取栓装置治疗疗效及安全性的研究。121人接受了新型的取栓装置治疗，并前瞻性的注册记录【13】研究结果发现，支架取栓装置的血运重建率明显高于 MERCI 装置（ 82% vs 62%,p=0.013 ）。90天mRS2分患者的比例， 支架取栓组明显高于 MERCI 取栓组（65% vs 35%,p=0.002 ），且支架取栓的治疗时间明 显短于 MERCI 取栓的治疗时间 （72 vs 122 minutes, P 0.01），颅内出血的发生也明显低 于MERCI取栓（ 10% vs 机械取栓装置 TREVO

14、）28%,p0.01 ），研究结果提示，支架取栓与 MERCI 取栓相比，有 更高的血运重建及更好的神经功能恢复，同时并发症更低 .机械取栓的临床研究证实了其取栓的优越性及安全性， 成为急性大动脉闭塞取栓的 安全有效的装置，正在急性缺血性卒中的临床治疗发挥着积极的作用，机械取栓装置 的诞生，让人们看到了急性缺血性卒中治疗新的曙光！ 参考文献1. Smith WS, Sung G, Starkman S, et al. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the ME

15、RCI trial. Stroke 2005;36:1432 382. Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, et al, for the MERCI and Multi MERCI Writing Committee. Mechanical thrombectomy of intracranial internal carotid occlusion: pooled results of the MERCI and Multi MERCI Part I trials. Stroke 2007;38:1274 803. Smith WS, Sung G, Sav

16、er J, et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the multi MERCI trial. Stroke 2008;39:1205 124. Jahan R. Solitaire flow-restoration device for treatment of acute ischemic stroke: safety and recanalization efficacy study in a swine vessel occlusion model. AJNR Am J Ne

17、uroradiol 2010; 31: 1938 435. JeffreyL Saver, Reza Jahan, Elad I Levy,et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever inpatients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012; 380: 1241 496. Paolo Machi,Vincent Costalat,Kyri

18、akos Lobotesis, Igor Lima Maldonado,Jean Francois Vendrell, Carlos Riquelme,1Alain Bonafe . Solitaire FR thrombectomy system: immediate results in 56 consecutive acute ischemic stroke patients. J NeuroIntervent Surg 2012;4:62-667. Luis Henrique de Castro-Afonso,Thiago Giansante Abud.Octa vio Marques

19、 Pontes-Neto,et al. Mechanical thrombectomy with solitaire stent retrieval for acute ischemic stroke in a Brazilian population. CLINICS 2012;67(12):1379-13868. Gyu-Seong Bae, Hyon-Jo Kwon, Chang-Woo Kang, et al.Mechanical Thrombectomy Using a Solitaire Stent in Acute Ischemic Stroke; Initial Experie

20、nce in 40 Patients.Journal of Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery.2012.14(3):164-1699. Wiebke Kurre,arta Aguilar Perez,Diana Horvath ,et al. Does Mechanical Thrombectomy in Acute Embolic Stroke Have Long-term Side Effects on Intracranial Vessels? An Angiographic Follow-up Study. Cardiovasc Intervent Radiol.2012,15(9):203-20710. Nogueira RG, Levy EI, Gounis M, Siddiqui AH. The Trevo device:preclinical data of a novel stroke thrombectomy device in twodifferent animal models of arterial thrombo-occlusive disease.J NeurointervSurg 2012