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文档简介
1、会计学1航空维修工作中断的风险管理航空维修工作中断的风险管理 第1页/共36页第一部分:风险识别第一部分:风险识别第2页/共36页X X年年X X月月X X日,维修人员在排除日,维修人员在排除B-XXXXB-XXXX飞机飞机A A系统液压油低的故障,在系统液压油低的故障,在加油后忙于其他工作,忘了把空液压油罐取下,放在轮舱里,直至加油后忙于其他工作,忘了把空液压油罐取下,放在轮舱里,直至第二天航前安全员检查才发现。第二天航前安全员检查才发现。X X年年X X月月X X日,日,B-XXXXB-XXXX飞机执行飞机执行HUXXHUXX航班,起飞后不久增压故障,飞机航班,起飞后不久增压故障,飞机返航
2、。检查发现增压控制组件面板前面返航。检查发现增压控制组件面板前面3 3个客舱压力通气口黄色堵盖个客舱压力通气口黄色堵盖未拆下,经调查属于工作中断后未进行交接。未拆下,经调查属于工作中断后未进行交接。X X年年X X月月X X日,日,B-XXXXB-XXXX飞机执行飞机执行HUXHUX航班,机组在起动发动机时,发现航班,机组在起动发动机时,发现发动机无点火,经检查发现左右发动机的四个点火跳开关未闭合,发动机无点火,经检查发现左右发动机的四个点火跳开关未闭合,经调查原因属于工作中断后遗忘。经调查原因属于工作中断后遗忘。X X年年X X月月X X日,日,XXXX航空公司维修人员在对航空公司维修人员在
3、对V2500V2500发动机进行维护工作时发动机进行维护工作时,在,在VSVVSV作动环安装作动环安装D D型螺栓时,接到了一个电话,电话结束后以为型螺栓时,接到了一个电话,电话结束后以为螺栓已经安装完毕而直接进行下一部工作,造成该螺栓没有安装到螺栓已经安装完毕而直接进行下一部工作,造成该螺栓没有安装到位而空中出现发动机超温,被迫空中关车。位而空中出现发动机超温,被迫空中关车。第一部分:风险识别第一部分:风险识别第3页/共36页第二部分:风险评估第二部分:风险评估1 1、工作中断的原因分析、工作中断的原因分析 以排故工作流程为例,涉及以排故工作流程为例,涉及工作中断主要会发生在施工过程和收尾工
4、作中断主要会发生在施工过程和收尾工作过程中,但前期准备工作也将严重工作过程中,但前期准备工作也将严重影响到我们在施工过程中的中断可能。影响到我们在施工过程中的中断可能。上个月针对此类问题曾发过一份调查表上个月针对此类问题曾发过一份调查表,主要调查和收集有可能影响到我们工作主要调查和收集有可能影响到我们工作中断的一些因素,共发出调查表中断的一些因素,共发出调查表3232份,份,收回有效反馈表收回有效反馈表3030份,回收率份,回收率93.75%93.75%,根据反馈回来的各个因素,经过统计和根据反馈回来的各个因素,经过统计和归类,根据归类,根据SMSSMS风险分析的一般模式,风险分析的一般模式,
5、我们按照人、机、管、环的四大因素我们按照人、机、管、环的四大因素采用讨论法来进行详细分析。采用讨论法来进行详细分析。 图一 飞机故障处理或排故流程第4页/共36页1 1)人)人个人生理需求:一些大活需要时间长,为了满足自身的生理需求,如吃饭、喝水和下班休息等原因不可避免而产生的工作中断。工作者精神和体力原因:由于工作者受各种因素干扰,工作前没有得到充分的休息,导致在工作过程中或长时间工作后精神不集中、体力不支,不能原定计划和步骤开展工作。工作者自身基本技能和专业知识的储备不足,排故思路不清晰,故障判断不明确,一旦工作开展,就感觉不知所措导致中断施工。准备工作做得不够充分,手册、工具和航材等没有
6、准备到位,或者没有准备好正确的手册、合适的工具和合格航材,导致在工作过程中再去准备这些本应先前准备好的东西。第二部分:风险评估第二部分:风险评估第5页/共36页2 2)机)机在工作过程中工具缺少、工具损坏、需要一些特殊工具或一些复杂工具不懂使用,而需要暂停手中工作。需要其他特殊工种支援(如螺钉无法拆下需要金工支援等)而被迫搁浅当前工作。第二部分:风险评估第二部分:风险评估第6页/共36页3 3)管)管公司现行的手册、工作单等参考文件没有得到及时的改版,或存在一定缺陷,可操作性差,需要暂停工作进行查询。生产计划未考虑生产一线实际情况,如设施、人员资格、与特殊工作(邮箱通风、飞机上电)冲突等导致工
7、作中断。第二部分:风险评估第二部分:风险评估第7页/共36页4 4)环)环工作因为天气原因被迫中断,比如突降雷暴雨,不适合外场作业,不得不停止当前工作或需要拖飞机入机库。第二部分:风险评估第二部分:风险评估第8页/共36页2 2、风险危害严重性分析、风险危害严重性分析 在工作过程中因各种原因导致工作中断,将对我们的工作带来安全隐患,我们经过分析将后果分为三类:1)维修工时的延长)维修工时的延长维修工作中断如果引起工具附件丢失、或影响维修质量,就会增加附加工作,从而造成维修工时的浪费。第二部分:风险评估第二部分:风险评估第9页/共36页2、风险危害严重性分析、风险危害严重性分析2)航班延误或取消
8、)航班延误或取消 工作中断如果造成工作无法在规定时间内完成,或产生维修质量问题,可能会影响航班的正常运营,造成航班延误或取消国际声誉将受到极大损坏,对公司的利益也会产生不利影响。3)飞机或设备受损)飞机或设备受损 如果工作中断导致部件安装错误、遗漏关键工序等,可能会导致飞机部件或设备损坏。第二部分:风险评估第二部分:风险评估第10页/共36页第二部分:风险评估第二部分:风险评估3.影响因素层次分析图影响因素层次分析图第11页/共36页生理心理完全生理心理完全满足工作要求满足工作要求生理心理基本生理心理基本满足工作要求满足工作要求生理心理满足生理心理满足大部分工作要大部分工作要求求生理心理满足生
9、理心理满足少部分工作要少部分工作要求求生理心理不适生理心理不适合工作合工作知识技能完备知识技能完备知识技能略微知识技能略微欠缺欠缺知识技能部分知识技能部分欠缺欠缺知识技能欠缺知识技能欠缺不具备所需知不具备所需知识技能识技能资料和工具准资料和工具准备充分备充分资料和工具准资料和工具准备基本充分备基本充分资料和工具准资料和工具准备不充分备不充分资料和工具准资料和工具准备非常欠缺备非常欠缺资料和工具未资料和工具未提前准备提前准备工具设备完好工具设备完好工具设备基本工具设备基本完好完好工具设备不太工具设备不太完好完好工具设备残缺工具设备残缺无可用工具设无可用工具设备备第二部分:风险评估第二部分:风险评
10、估第12页/共36页不需要特殊工不需要特殊工种支援种支援几乎不需要特几乎不需要特殊工种支援殊工种支援有一部分工作有一部分工作需要特殊工种需要特殊工种支援支援大部分工作需大部分工作需要特殊工种支要特殊工种支援援需要特殊工种需要特殊工种支援支援适航性文件符适航性文件符合工作要求合工作要求适航性文件基适航性文件基本符合工作要本符合工作要求求适航性文件未适航性文件未完全指导工作完全指导工作适航性文件部适航性文件部分与实际工作分与实际工作不符不符适航性文件无适航性文件无法指导工作法指导工作生产计划符合生产计划符合实际情况实际情况生产计划基本生产计划基本符合实际情况符合实际情况生产计划基本生产计划基本符合
11、实际情况符合实际情况生产计划不完生产计划不完全符合实际情全符合实际情况况生产计划根本生产计划根本无法实现无法实现天气情况良好,天气情况良好,适合工作适合工作天气情况基本天气情况基本适合工作适合工作天气情况不太天气情况不太适合工作适合工作天气情况无法天气情况无法完全满足工作完全满足工作要求要求天气条件恶劣,天气条件恶劣,无法进行工作无法进行工作第二部分:风险评估第二部分:风险评估第13页/共36页0.30.40.20.40.30.60.40.250.60.40.151第二部分:风险评估第二部分:风险评估第14页/共36页第二部分:风险评估第二部分:风险评估第15页/共36页第二部分:风险评估第二
12、部分:风险评估第16页/共36页8 8、通过软件计算可能性、通过软件计算可能性P P值值第二部分:风险评估第二部分:风险评估第17页/共36页9、通过软件计算严重性通过软件计算严重性S S值值第二部分:风险评估第二部分:风险评估第18页/共36页1010、计算风险值、计算风险值R R第二部分:风险评估第二部分:风险评估第19页/共36页风险级别风险级别第二部分:风险评估第二部分:风险评估第20页/共36页第三部分:风险缓解第三部分:风险缓解由生产、计划、控制等单位选取多名经验丰富的员工组成跨职能讨由生产、计划、控制等单位选取多名经验丰富的员工组成跨职能讨论小组,制定了以下主要切实可行的缓解措施
13、论小组,制定了以下主要切实可行的缓解措施: :影响因素影响因素缓解措施缓解措施 优化工时管理系统,避免员工超时工作,保证员工得到充分的休优化工时管理系统,避免员工超时工作,保证员工得到充分的休息,在员工情绪、生理不佳的情况下有权不参与工作。息,在员工情绪、生理不佳的情况下有权不参与工作。建立班组月度培训制度,提高员工素质。建立班组月度培训制度,提高员工素质。大项工作开工前召开生产准备会,明确需要准备的资料、工具设大项工作开工前召开生产准备会,明确需要准备的资料、工具设备以及注意事项。备以及注意事项。制作常用工具箱,并完善工具设备定期保养和检修制度。制作常用工具箱,并完善工具设备定期保养和检修制
14、度。风险缓解措施风险缓解措施第21页/共36页影响因素影响因素 缓解措施缓解措施 加强技能培训,提高员工实际动手操作能力。加强技能培训,提高员工实际动手操作能力。持续加强适航性文件的完善和改进工作。持续加强适航性文件的完善和改进工作。在原有生产计划流程中,考虑实际情况增加对各基地的差异化管在原有生产计划流程中,考虑实际情况增加对各基地的差异化管理。理。MCC对恶劣天气提前预警,大项工作争取在机库内进行,减少天对恶劣天气提前预警,大项工作争取在机库内进行,减少天气对工作的影响。气对工作的影响。第三部分:风险缓解第三部分:风险缓解风险缓解措施风险缓解措施第22页/共36页影响因素影响因素 缓解措施
15、缓解措施 采取采取5S工作现场管理,防止工具、附件乱摆放造成丢失。工作现场管理,防止工具、附件乱摆放造成丢失。依据现有程序,提前报告工作遇到的困难,以便提前进行航班安依据现有程序,提前报告工作遇到的困难,以便提前进行航班安排。排。严格执行工作自检、互检、必检制度,提高维修质量。严格执行工作自检、互检、必检制度,提高维修质量。第三部分:风险缓解第三部分:风险缓解风险缓解措施风险缓解措施第23页/共36页各级措施对风险影响因素的权重缓解量计算公式: 一级工程措施:采取措施后剩余权重 = 原有权重 X(1-1) 二级控制措施:采取措施后剩余权重 = 原有权重 X(1-1/2) 三级人事措施:采取措施
16、后剩余权重 = 原有权重 X(1-1/4)第四部分:风险再评估第四部分:风险再评估为便于安全管理委员会对是否执行风险缓解措施进行决为便于安全管理委员会对是否执行风险缓解措施进行决策,采用以下公式对风险管理效果进行预分析,评估采取策,采用以下公式对风险管理效果进行预分析,评估采取缓解措施后剩余风险值是否降低到可接受的范围内。缓解措施后剩余风险值是否降低到可接受的范围内。第24页/共36页因素因素 可能可能性权性权重重 缓解措施缓解措施措施级措施级别别剩余权剩余权重重0.12二级控二级控制措施制措施0.060.060.06二级控二级控制措施制措施0.030.030.12三级控三级控制措施制措施0.
17、090.090.18一级人一级人事措施事措施0.0000.000第四部分:风险再评估第四部分:风险再评估可能性因素剩余权重可能性因素剩余权重第25页/共36页因素因素 可能性可能性权重权重 缓解措施缓解措施措施级措施级别别剩余权剩余权重重0.12二级控二级控制措施制措施0.060.060.15三级控三级控制措施制措施0.11250.11250.1二级控二级控制措施制措施0.050.050.15二级控二级控制措施制措施0.11250.1125第四部分:风险再评估第四部分:风险再评估可能性因素剩余权重(续)可能性因素剩余权重(续)第26页/共36页因素因素严重性严重性权重权重缓解措施缓解措施 措施
18、级别措施级别剩余权重剩余权重第四部分:风险再评估第四部分:风险再评估严重性因素剩余权重严重性因素剩余权重第27页/共36页P P=1.49=1.49根据剩余权重向量,计算出预分析可能性:根据剩余权重向量,计算出预分析可能性:预分析严重度为:预分析严重度为: S=1.56剩余风险值为:剩余风险值为:R=P*S =1. 49*1.56 =2.96第四部分:风险再评估第四部分:风险再评估第28页/共36页第四部分:风险再评估第四部分:风险再评估第29页/共36页第四部分:风险再评估第四部分:风险再评估由以上风险管理效果预分析可知,采取缓解措施后由以上风险管理效果预分析可知,采取缓解措施后剩余风险在可
19、接受范围内,后经维修工程事业部多人组剩余风险在可接受范围内,后经维修工程事业部多人组成讨论组通过头脑风暴法进行评估,认为该项目中风险成讨论组通过头脑风暴法进行评估,认为该项目中风险缓解措施近期内不会构成衍生风险。最终,维修工程事缓解措施近期内不会构成衍生风险。最终,维修工程事业部安全管理委员会集体商讨,决定确定责任单位后落业部安全管理委员会集体商讨,决定确定责任单位后落实执行风险缓解措施。实执行风险缓解措施。第30页/共36页优化工时管理系统,避免员工超时工作,保证员工得到充分的休息,在员工优化工时管理系统,避免员工超时工作,保证员工得到充分的休息,在员工情绪、生理不佳的情况下有权不参与工作。情绪、生理不佳的情况下有权不参与工作。完成海航工时统计系完成海航工时统计系统二期建设统二期建设建立班组月度培训制度,提高员工素质。建立班组月度培训制度,提高员工素质。已建立班组月度培训已建立班组月度培训网络平台网络平台重点缓解措施的落实情况重点缓解措施的落实情况第五部分:风险监控第五部分:风险监控第31页/共36页加强技能培训,提高员工实际动手操作能力。加强技能培训,提高员工实际动手操作能力。与汉莎技术培训公司合作,在与汉莎技术培训公司合作,在新员
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