血液内科疾病诊疗指南(新)

1、n 血液内科常见疾病诊疗常规第一节 缺铁性贫血（ida） 【诊断标准】1、小细胞低色素性贫血：mcv80fl，mch26pg，mchc0.31g/l2、血清铁50ug/dl。3、骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞15%。4、血清铁蛋白14ug/l。5、有明确的缺铁病因，用铁剂治疗有效。符合上述15条中任2条以上者可诊断。【辅助检查】1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。2、血清铁+转铁蛋白。3、血清铁蛋白。4、骨髓涂片及铁染色(必要时)。5、大便潜血、虫卵。6、胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。7、妇科检查(月经过多的患者)。8、肝、肾功能。【鉴别诊断】铁粒幼细胞性贫血，慢性病性贫血，

2、海洋性贫血等【治疗】1、去除或治疗病因。2、铁剂补充治疗：元素铁150200mg/天，静脉补铁等。3、疗程：血象恢复正常后，血清蛋白3050ug/l时再停药。【疗效标准】1、治愈：hb恢复正常，mcv80fl，血清铁及铁蛋白，fep均恢复正常。贫血病因消除。2、有效：hb增高20g/l，其他指标部分恢复。3、无效：四周治疗hb较治疗前无改变或反下降。第二节 巨幼细胞贫血【诊断标准】1、巨幼细胞贫血(1) 临床表现：贫血、常伴有消化道症状及舌痛，舌色红、表面光滑(牛肉舌)。(2) 实验室检查：外周血：大细胞性贫血(mcv100fl)；中性粒细胞分叶过多，5叶者5%或6叶者1%;骨髓：红系呈典型的

3、巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变，中性粒细胞分叶过多，血小板生成障碍。2、叶酸缺乏性巨幼细胞贫血临床表现：同上。有偏食(蔬菜少或不吃)或空肠疾患或手术切除史。实验室检查：除上述血象及骨髓象外，血清叶酸3ng/ml(6.81nmol/l)，红细胞叶酸100ng/ml(227nmol/l)。3、维生素b12缺乏性巨幼细胞贫血临床表现：同上。素食或回肠疾患或胃手术切除史。实验室检查：血清叶酸3.0ng/ml，红细胞叶酸100ng/ml，维生素b12150pg/ml(111 pmol/l)。【辅助检查】1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。2、中性粒细胞分叶计数

4、。13、骨髓穿刺涂片检查。4、生化检查：血清叶酸及维生素b12水平;红细胞叶酸水平;血清胃泌素测定可选(疑维生素b12缺乏时)5、胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。【鉴别诊断】溶血性贫血，红白血病等相鉴别。【治疗】1、去除病因。2、补充治疗：原则上是缺什么补充什么。叶酸510mg每天3次口服;维生素b12：100ug每天1次肌肉注射。【疗效标准】1、治愈临床：贫血及消化道症状消失，舌质恢复正常。血象及骨髓象恢复正常。血清叶酸3ng/ml，红细胞叶酸100ng/ml，维生素b12150pg/ml。2、好转临床症状明显改善。血红蛋白增高30g/l，白细胞及血小板基本恢复正常。骨髓象恢复正常。3、无效

5、：经上述补充治疗68周后，临床症状、血象及骨髓象无改变。第三节 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(pnh) 【诊断标准】1、临床表现符合pnh2、实验室检查：具备溶血性贫血特点；ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)中二项以上阳性；或同一项检查二次以上阳性；或一次阳性，即使重复，仍为阳性，并有阴性对照。 流式细胞仪检测：糖化磷酰肌醇(gpi)连接蛋白阴性细胞(cd59)10%(5%但10%者应重复。3、能除外其他溶血者，同时有肯定的血红蛋白尿发作。凡有溶血性贫血、流式细胞仪检测阳性者，可诊断为本病。无条件做流式细胞仪检测者，依ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血、尿

6、rous试验等结果诊断如上述。【辅助检查】1、有关溶血性贫血的检查2、ham试验(酸化血清溶液血试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验(抗凝血4ml)3、尿潜血或尿rous(尿含铁血黄素)试验(晨留尿10ml)4、若条件许可，直接检测体内cd59-细胞数量(骨髓肝素抗凝0.5ml或外周血 肝素抗凝3ml)【鉴别诊断】自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合症等相鉴别【治疗】1、肾上腺皮质激素：用以控制和减轻血红蛋白尿发作，强地松2030mg/天。2、抗氧化物质：维生素e(阿魏酸钠)3、贫血治疗：促进骨髓造血药物(康力龙6-12mg/天)(g-csf 100-300mg/天 皮下注射， epo3000-1

7、0000u/天，皮下注射)适量补充造血原料(如补充铁剂，剂量宜小)；酌情输血，输血本身有时可引起溶血，最好输入经生理盐水洗涤的红细胞。 注意并发症处理：感染、血栓、胆石症、肾功能衰竭；4、持续严重溶血发作者可短期试用：强的松40mg/d，瘤可宁2mg/d；或环磷酰胺200mg/d，或隔日。频繁输入洗涤的红细胞。2【疗效标准】考虑到pnh的个体差异较大，判断疗效只能在患者原有基础上进行；由于病情缓和，病情可有自然变化，因此，观察期不应少于一年，才能进行前后比较，建议标准如下：1、近期痊愈：一年无血红蛋白尿发作，不需输血，血象、网织红细胞均恢复正常；2、近期缓解：一年无血红蛋白尿，不需输血，血红蛋

8、白恢复正常；3、近期明显进步：病情分级中任何一种进步2级，如血红蛋白升2级，血红蛋白尿发作减少2级；4、近期进步：病情分级中任何一种进步1级，或者其他客观检查有进步；5、无效：无变化或有恶化。(观察期达5年以上可除去近期二字；判断治疗效果时必须排除病情的自然波动)【注意事项】1、注意诱发血红蛋白尿或使贫血加重的原因；2、诊断前多次复查上述诊断性试验；3、多次查网织红细胞绝对值计数(特别是发作前后的比较)；尿含铁血黄素及尿潜血(特别是晨第一次尿)；4、注意血清铁蛋白、叶酸水平；5、有条件可作bfu-e、cfu-e、cfu-gm检查及染色体检查；6、注意出血、血栓栓塞、胆结石等并发症；7、注意试验

9、误差，及设阴性、阳性对照；8、注意与再生障碍性贫血、mds的鉴别及转化。第四节 自身免疫溶血性贫血(aiha)【诊断标准】1、温抗体型自身免疫性溶血性贫血(aiha)(1) 临床表现：原发性aiha多为女性，年龄不限；除溶血性贫血外，半数有脾肿大，1/3有黄疸及肝大。继发性aiha常伴有原发疾病的临床表现。(2)实验室检查： 贫血程度不一，有时很严重，可并发急性溶血危象。血片上可见较多球形红细胞(15%)及数量不等幼红细胞。偶有红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多。 骨髓呈增生象，粒红比例倒置，以幼红细胞增生为主。 再障危象时，网织红细胞极度减少，骨髓象增生低下。 广谱抗人球蛋白直接试验，主要为c

10、3或igg型。(3)诊断标准： 符合溶血性贫血的临床和实验室表现 直接coombs试验阳性 如广谱coombs试验阴性，但临床表现符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，又能除外其他溶血性贫血，可考虑为coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。 需除外系统性红斑狼疮(sle)或其他疾病(如cll，lymphoma)引起的继发性自身免疫性溶血。 近四月内无输血或特殊药物服用史，直接coombs试验阳性。2、冷凝集素综合征(1) 临床表现：以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻尖、手指发绀，但一经加温即消失。除贫血和黄疸外其他体征很少。(2) 实验室检查： 慢性轻至中度贫血，周围血中无红细胞畸形及大小不一

11、，可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿。 冷凝集素试验阳性，4效价可高至1：1000甚至1：16000。在30白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。 抗直接人球蛋白试验阳性，几乎均为c3型。(3) 诊断标准：溶贫患者冷凝集素阳性，效价较高结合临床表现和其他试验，可诊断为冷凝集素综合征。3、阵发性冷性血红蛋白尿症(1) 临床表现：多数受寒后即有急性发作，表现为寒战、发热(体温可高达40。c)，全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时，偶有几天者。(2) 实验室检查： 发作时贫血严重，进展迅速，周围血红细胞大小不一及畸形，并有球形红细胞、红细胞碎片及嗜硷性点彩

12、细胞及幼红细胞出现； 反复发作者有含铁血黄素尿；发作时尿潜 3血阳性。 冷热溶血试验(donath-landsteiner)阳性。 抗人球蛋白试验阳性大多为c3型。(3) 诊断标准：溶贫患者冷热溶血试验阳性，结合临床表现及其他实验室检查，可诊断为阵发性冷性血红蛋白尿症。【辅助检查】1、有关溶血性贫血的检查2、外周血涂片，注意球形红细胞及有核红细胞3、抗人球蛋白试验(coombs直接试验)4、用单价抗体测红细胞膜附着的igg、a、m和c35、冷凝集素测定 正常1：646、必要时做冷热溶血试验(l-d试验)，若阳性应做梅毒、病毒等有关检查7、嗜异性凝集试验8、自身抗体测定【鉴别诊断】阵发性睡眠性血

13、红蛋白尿，遗传性球形红细胞症等相鉴别【治疗】1、治疗原发病：aiha继发性病例远较原发性病例为多；2、肾上腺皮质激素(强地松)：温抗体型aiha治疗首选；3、免疫抑制剂：温抗体型aiha激素治疗不满意，或需依赖大剂量激素；或不适于切脾治疗或切脾治疗失败者；一般多与小剂量激素联合应用；4、脾切除：药物治疗效果不满意，且反复发作者。5、输血：因血清中高滴度的自身抗体，常发生配血困难及输血后溶血加重，输血必需审慎，予压缩的洗涤红细胞输入为宜；6、其他治疗： danazol(达那唑)：一般在激素治疗无效，或在激素减量时联合应用；作用时间短暂，必要时可重复使用，其他药物治疗无效时可减用。 大剂量静脉输注

14、丙种球蛋白0.4g/kg/d*5d 血浆置换疗法：其他各种治疗无效，严重威胁生命者可使用； 环孢素a(cya)在其他药物治疗无效时可试用； 瘤可宁(cb1348)或环磷酰胺：可试用于冷凝集素综合征。【疗效标准】1、温抗体型自身免疫性溶血性贫血缓解：临床症状消失。红细胞、血红蛋白及网织红细胞数均正常。血清胆红素正常。抗人球蛋白试验阴转。部分缓解：临床症状基本消失。血红蛋白80g/l，网织红细胞5%血清总胆红素2mg/dl，抗人球蛋白试验阴性，或仍为阳性但效价较治疗前明显降低。无效：未达部分缓解标准者。2、冷凝集素综合征:痊愈：继发于支原体肺炎，传染性单核细胞增多症者，原发病治愈后，冷凝集素综合症

15、亦治愈。此时症状消失，无贫血，抗人球蛋白试验直接反应c3阴性，冷凝集素效价正常(1：40)。完全缓解：原发性及继发于目前尚不能治愈而能缓解的疾病者，原发病缓解，冷凝集素综合症亦缓解。症状消失，无贫血，抗人球蛋白试验直接阴性，冷凝集素效价正常。显效：症状基本消失，血红蛋白未恢复正常，但较治疗前上升20g/l，冷凝集素效价仍高于正常，但较治疗前下降50%。进步：有所好转，但达不到显效指标。无效：临床表现及实验室检查无好转或加重。3、阵发性冷性血红蛋白尿征:痊愈：继发性急性病毒感染，梅毒者，于原发病治愈后，阵发性冷性血红蛋白尿可治愈。此时，无临床表现，无贫血，抗人球蛋白试验及冷热溶血试验阴性。完全缓

16、解：原发性伴发疾病尚不能治愈而能缓解者，原发病缓解，阵发性冷性血红蛋白尿亦缓解，无临床表现，无贫血，冷热溶血试验阴性。4显效：临床表现基本消失，血红蛋白较治疗前上升20g/l，冷热溶血试验阴性或弱阳性。进步：症状有所消失，血红蛋白较治疗前上升不足20g/l，冷热溶血试验阳性。无效：症状及实验室检查无好转或恶化。第五节 红细胞酶缺陷疾病【诊断标准】1、临床表现：贫血、黄疸；2、实验室检查：有溶血性贫血指标；符合g-6-pd或pk酶缺乏的试验室诊断标准。【辅助检查】1、g-6-pd活性定性测定(预约)2、pk酶活性定性测定(预约)【鉴别诊断】自身免疫性溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿等【治疗】1

17、、目前尚无特殊治疗。g6pd发作时激素治疗可能有一定疗效。2、应避免进食蛋白或应用奎宁等药物。【疗效标准】在判断g-6-pd缺乏所致溶血性贫血的疗效时，应对照其自然病程，不可将疾病本身的缓解当为治疗有效。此病具有自限性。第六节 遗传性球形红细胞增多症(hs)【诊断标准】1、临床表现：贫血、黄疸、脾大、阳性家族史2、实验室检查：具备溶血性贫血特点；血片中球形红细胞10%；红细胞渗透脆性增加；自溶试验阳性，加入葡萄糖atp后可纠正；膜蛋白电泳证实有膜骨架蛋白(特别是膜收缩蛋白、锚蛋白)缺少；凡有溶血性贫血、球形红细胞增多、渗透脆性试验阳性或证实有膜骨架蛋白缺少者，可诊断本病。【辅助检查】1、有关溶

18、血性贫血的检查2、红细胞形态3、红细胞渗透脆性试验:正常值：开始溶血0.240.48%;完全溶血0.410.48%3、红细胞自溶试验【鉴别诊断】缺铁性贫血，自身免疫性溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿等【治疗】1、贫血明显7岁可行脾切除，若发生溶血危象，应酌情输血，控制感染、出血，2、补充叶酸及多种维生素。【疗效标准】1、临床缓解：贫血及溶血症状消失，hb120g/l(男)，hb110g/l(女)，reti3%。2、明显进步：贫血及溶血症状改善，hb70g/l，reti8%，不输血。3、无效：临床症状及血象未达到明显进步者。4、复发：经治疗达临床缓解或明显进步后，血象又复恶化者。第七节 再生障

19、碍性贫血【辅助检查】1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。2、骨髓穿刺涂片及活检病理检查。3、肝、肾功能。4、必要时酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、流式细胞仪测cd59(-)细胞，以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症(pnh)。【诊断标准】5(一) 轻型再生障碍性贫血1、临床表现：发病慢，以贫血为主，感染及出血倾向较轻。2、实验室检查:(1) 全血细胞减少、网织红细胞绝对值<20109/l。(2) 骨髓涂片及病理检查示增生减低或重度减低，骨髓小粒中非造血细胞增多。(3) 能除外其他引起全血细胞减少的疾患，如pnh、急性白血病、骨髓增生异常综合征等。(二) 重型再生障碍性贫血1、临床表

20、现：发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染或出血倾向。2、实验室检查:(1) 血红蛋白下降速度快。(2) 网织红细胞<1%，绝对值<15109/l。(3) 中性粒细胞绝对值<0.5109/l。(4) 血小板<20109/l。(5) 骨髓增生呈重度减低。附：纯红细胞再生障碍性贫血1、临床上仅有贫血症状，无出血倾向或感染。2、血象：血红蛋白低于正常，而白细胞及血小板在正常范围，红细胞指数正常，网织红细胞低于正常。3、骨髓象：红细胞系各阶段明显减少，甚或缺如；粒细胞及巨核细胞系统正常，无病态造血表现。4、部分患者胸相示胸腺瘤存在或有感染(以病毒为主)、药物病因。【鉴别诊断】阵

21、发性睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生异常综合症，风湿免疫性疾病，低增生性白血病等【治疗】1、轻型再生障碍性贫血(1) 康力龙2mg每天3次口服，共36个月。或长效复方睾丸酮(巧力宝)250 mg每周2次肌肉注射，共36个月。疗效好时还可延长疗程。(2) 抗胸腺(或淋巴细胞)球蛋白(atg、alg)510 mg/kg/天，i.v.5天为一疗程。(详见有关说明)。或口服环孢素a510 mg/kg/d36个月，疗效好，可延长疗程。(3) 视血象情况及时对症治疗，包括小量多次输血或成分输血。(4) 监测血清铁蛋白及肝功能。2、重型再生障碍性贫血:(1) 抗胸腺(或淋巴细胞)球蛋白+csa，同上。(2) 对症

22、治疗。(3) 有条件时考虑异基因骨髓移植治疗。3、纯红细胞再生障碍性贫血:(1) 去除病因，如胸腺瘤行胸腺切除术。(2) 强地松3040mg/天，口服。有效后逐渐减药维持治疗。(3) 对症治疗(输血等)。(4) 免疫抑制剂(如环磷酰胺100mg/天或环孢菌a5-10mg/kg/天，根据血药浓度调整剂量)。(5) 必要时试脾切除术。【疗效标准】1、基本治愈：临床症状消失，血象基本正常，随访1年以上无复发。2、缓解：临床症状消失，血红蛋白和白细胞基本正常，血小板数有一定增长，随访3个月病情稳定。3、明显进步：临床症状明显好转，3个月内可以不输血，血红蛋白较治疗前增加>30g/l，并能维持3个

23、月以上者。4、无效：经充分治疗后，临床症状及血象未达明显进步者第八节 骨髓增生异常综合征(mds)【诊断标准】1、诊断标准： (1) 骨髓至少2系呈病态造血或骨髓活检发现alp。(2) 外周血1系、2系或全血细胞减少，偶可血细胞增多，可见幼粒细胞、有核红细胞或巨大红细胞或其他病态造血现象。(3) 除外其他引起病态造血的疾病，如红白血病、巨幼贫等，及低增生性mds与再障的鉴别。诊断为mds后按骨髓中原始细胞(i型+ii型)的百分比的多少进一步分为ra，ras，raeb，raeb-t及cmmol。但是慢性粒单核细胞白血病(cmmol)，是否列入mds尚有争议。当ra或raeb伴单核细胞增多(外周血

24、单核细胞1109/l)时可在诊断时分别注明。附1、病态造血表现：1、红系：bm红系过多(>60%)或过少(<5%)，或有环状铁粒幼细胞>15%，核呈多核或核破碎或核形异常、巨幼变、胞浆出现点彩或多嗜性。血象中出现有核红细胞，巨大红细胞或其他形态异常。2、粒系：bm中粒细胞颗粒过多，过少或无，核浆发育不平衡，中幼粒有双核，分叶核。血象中有幼 6粒细胞或与bm相同的形态异常。3、巨核系：bm中出现淋巴样小巨核，单园核小巨核，多园核巨核及大单核巨核，血象中出现巨大血小板。附2、fab分型标准难治性贫血(ra)：血象：贫血，偶有患者仅有白细胞和血小板减少而无贫血。红细胞和白细胞有病态

25、造血现象，原始粒细胞无或<1%。骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生长有病态造血现象。粒系及巨核细胞系病态造血较少见。原始细胞<5%。环形铁粒幼细胞性难治性贫血(ras)：骨髓中环形铁粒幼细胞数有核红细胞总数的15%，其余同ra。难治性贫血伴有原始细胞增多(raeb)：血象：2系或3系细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞<5%。骨髓：增生明显活跃，粒系及红系都增生。2系或3系有病态造血现象。原始粒细胞(i+ii型)为5%20%。慢性粒、单核细胞白血病(cmmol)：血象：单核细胞绝对值1109/l。粒细胞亦增加并有颗粒减少或pelger huet异常，原始粒细胞<5%

26、。骨髓：同raeb，原始细胞5%20%。转变中的raeb(raeb-t)：血象及骨髓似raeb但具有下列3种情况之一：(1) 血中原始细胞>5%(2) 骨髓中原始细胞20%30%(3) 幼细胞有auer小体。【辅助检查】1、血象。2、骨髓象及活检。3、色体：核型分析。4、骨髓核素显象：(必要时)。【鉴别诊断】巨幼细胞性贫血，急性白血病等【治疗】1、ra及ras型治疗：刺激造血剂： 康力龙612mg/日，连用至少3个月以上 达那唑0.6/日，3个月以上皮质激素：用于有出血倾向或并发免疫异常者： 强的松4060 mg/日，3个月以上 甲基强的松龙冲剂治疗1g/日，连用3-4天后逐渐减量 促红

27、细胞生成素(epo)：用于epo水平低下，中重度贫血。12万u/日 g-csf和gm-csf：100ug300ug/日，适用于粒细胞减少合并感染诱导分化剂： 全反式维甲酸1040 mg/日，48周一疗程 vtd3 0.2515ug/日,824周一疗程 干扰素100150万u/日，连用3个月2、raeb及raeb-t型治疗：可先试用康力龙+全反式维甲酸。3个月无效者，试用其它药物。(1) 诱导分化剂：用法同上(2) 对raeb用小剂量ara-c、三尖杉。对raeb-t小剂量ara-c，亦可用da、ha、he方案(3) 骨髓移植：适用于有hla配型一致的供者的年轻患者【疗效标准】1、完全缓解：血红

28、蛋白>120g/l，中粒>1.5109/l，plt>100109/l，bm中原粒<5%，病态造血消失，染色体畸变消失。2、部分缓解：网织红细胞>1%和不输血hb较疗前增加>50%或/和中粒较疗前增加>50%或/和血小板较疗前增加>50%及bm中原粒明显减少或至少不增加，脏器肿大缩小>50%。3、微效：符合以下条件3个或3个以上者：(1) hb较疗前增加20g/l；(2) 中粒较疗前增加1.0109/l；(3) 血小板较疗前增加20109/l；(4) 输血量减少50%以上；(5) bm中原始细胞无增加，(其中第5条为必备条件)4、稳定：无变化

29、5、进展：细胞减少加重，外周血原粒>50%，bm中原粒>30%及任何在fab分型范畴内时进展。第九节 急性白血病7【诊断标准】一、形态学分型(fab分型)(一) aml1、m1(粒细胞未分化型)：bm原始细胞i型及ii型占非红系细胞(nec)的90%及以上。2、m2(粒细胞部分分化型)：bm原始细胞i型及ii型占nec的3079%，各阶段单核细胞<20%，分化的粒细胞>10%。3、m3(颗粒增多的早幼粒细胞型)：bm中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在nec中>30%。又分三种亚型：(1) 粗颗粒型(m3a);(2) 细颗粒型(m3b);(3) 变异型(m3v)

30、，bm形态近似m3a或m3b，但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞浆中嗜天青颗粒少，甚至缺如，而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。4、m4(粒-单细胞型)：有下列几种情况。bm中nec的原始细胞>30%，原粒及以下各阶段粒细胞占3079%，各阶段单核细胞>20%和/或外周血原粒细胞>5109/l。另有m4变异型，称m4e0，嗜酸粒细胞>nec的5%，且胞浆中同时出现嗜好硷性颗粒，和/或伴不分喷泉暑酸性粒细胞。染色体畸形(ivt 16)。5、m5(单核细胞型)：又分为m5a(原始单核细胞型)及m5b。前者bm中原始细胞>80%，后者则>30%。6、

31、m6(红白血病型)：bm原始细胞占nec的30%及以上，红系细胞占有核细胞总数的50%及以上。7、m7(巨核细胞型)：bm原始巨核细胞>30%。还需电镜检查血小板过氧化物酶阳性，或免疫学检查血小板膜蛋白iib/iiia或因子viii相关抗原阳性。(二) all1、l1：胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见。2、l2：胞体大，不均一；胞浆常较多；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则，核仁清楚，一个或多个。3、l3：胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁清楚，一个或多个。二、细胞化学染色(一) 过氧化物酶(pox)、苏丹黑(sbb)染色&g

32、t;3%为阳性，aml阳性，all阴性。(二) 酯酶染色:1、萘酚醋酸酯酶(nae)，单核细胞强阳性，且被氟化钠抑制；粒细胞阳性，不被氟化钠抑制。萘酚as-d氯醋酶(nas-d-cae)，粒细胞阳性，m3的早幼粒细胞呈强阳性，单核细胞阴性。酯酶双重染色，原、早幼粒细胞呈蓝色，原、幼单核细胞呈暗红色。2、丁酸萘酚酯酶(nbe)，单核细胞强阳性，被氟化钠抑。粒细胞阴性或弱阳性。(三) 糖原染色(pas反应):幼红细胞及原、幼淋巴细胞呈阳性，单核、巨核细胞呈弱阳性。(四) 酸性磷酸酶(acp)染色:t淋巴细胞及巨核细胞呈强阳性，原、幼粒及单核细胞阳性。(五) 血小板过氧物酶染色:电镜下巨核细胞核膜及

33、内质网阳性。三、免疫学分型根据急性白血病细胞表面分化抗原的不同进行分型。(一) all各亚型细胞表面主要阳性标志1、裸型(null-all)hla-dr，其他cd大多数阴性。2、普通型(c-all)cd10、cd19。3、前b细胞型(pre-b-all)cd19、cd20、cd22、cyu。4、b细胞型(b-all)cd19、cd20、cd22、smig5、前t细胞型(pre-all)cd7、cd5、cd2。6、t细胞型(t-all)cd7、cd5、cd2、cd3、cd4、cd8。(二) aml各亚型细胞表面主要阳性村志m1 cd33、cd13、cd15。m2同m1。m3 cd33、cd13、

34、cd15，但hla-dr及cd34应阴性。m4 cd33、cd13、cd15、cd14。8m5同m4。m6 cd33、cd13。此外，cd71(转铁蛋白受体)、血型糖蛋白a及红细胞膜收缩蛋白也阳性。m7 cd41、cd42、cd61、vwf。四、细胞遗传学克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型有一定关系。(一) t(8；21) 见于1015%的aml，主要为m2。(二) t(15；17) 见于aml-m3。(三) inv/del(16)(q22 ) 见于5%的aml，主要见于m4e0。(四) t(9：22) 见于25%的成人all，基本上无免疫表型特异

35、性。五、并发症诊断(一) 感染(二) 出血(三) 中枢神经系统白血病(cns-l)1、中枢神经系统(cns)的症状、体征。如颅压增高的症状和体征、颅神经麻痹、偏瘫、截瘫、神智和/或精神异常、抽搐等。2、腰椎穿刺时颅压>200mmh2o.3、脑脊液(csf)中有核细胞>0.01109/l.4、csf蛋白定性(潘氏试验)阳性，定量>45mg/dl,或糖降低(<同时测定血糖值的一半)。5、csf找到白血病细胞(如当时周围血中有白血病细胞，而腰穿有明显损伤者，应复查后确定，以排除腰穿操作带来的假像)。(四) 维甲酸综合征在全反式维甲酸治疗aml m3过程中，当外周血白细胞明显升

36、高的同时，出现高热、呼吸困难、肺部浸润征象、胸膜和/或心包积液等表现，且能除外肺部感染可诊为维甲酸综合征，并在停用全反式维甲酸及用肾上腺皮质激素后逐渐好转，部分病例加用化疗后也能缓解。【辅助检查】一、 化疗前完成以下检查1、血常规：包括hb、rbc、wbc+dc、ret、plt；2、尿常规、便常规(包括潜血)，血型(abo、rh)；3、mic分型4、血液生化：肝功、乙肝5项、抗hcv、肾功、电解质、血糖、血尿酸。拟用左旋门冬酰胺酶者，加查血清淀粉酶、凝血酶原时间和活动度、纤维蛋白原。拟用蒽环类及三尖杉类药物者，加查心肌酶谱。5、胸片、心电图、腹部b型超声。6、细菌学检查：咽、鼻拭子培养；皮肤、

37、粘膜破溃炎症处，应做局部拭子培养；疑肛周感染者，行肛拭子培养；下呼吸道感染者做痰培养。高热、寒战原因未明者，应边疆血培养23次，且宜在使用抗菌素前抽取。7、aml-m3，或伴全身广泛出血者，做dic全套检查(3p试验、优球蛋白溶解时间、fdp定量、纤维蛋白原半定量、pt+a、aptt、d二聚体等)。8、 all及aml-m4、m5行腰穿刺，检测颅压及脑脊液常规、生化及找幼稚细胞，同时鞘内注药。(见后)二、 化疗中及化疗间期的检查。1、化疗中血常规，包括plt，每周2次，wbc或plt明显下降者，每1-2天1次。使用全反式维甲酸后白细胞明显上升者也应每1-2天查1次。化疗间期每周1次。2、尿常规

38、、便常规(包括潜血)，每12周1次。化疗期间特别注意尿ph及尿酸结晶。3、肝、肾功能、电解质、血糖、尿酸等至少每月1次，异常者及时复查。乙肝5项、抗hcv每4周1次。4、用蒽环类、三类杉酯硷类、大剂量阿糖胞苷等，每疗程前后均需查心电图及心肌酶谱。95、用左旋门冬酰胺酶者，用药前做皮试，皮试液浓度为10单位/0.1亳升。每疗程前后查肝功能、pt+a、血糖、淀粉酶。6、aml患者完全缓解后行腰穿检查及鞘内注药。【鉴别诊断】需排除巨幼细胞性贫血，类白血病反应等疾病【治疗】(一) 感染1、保持环境清洁。2、严格静脉穿刺的无菌操作，操作人员行穿刺前必须认真洗手。静脉插管者应予以精心护理。3、口腔护理，保

39、持口腔卫生。口腔溃疡者局部涂以溃疡散，鹅口疮者局部涂以2%龙胆紫及含服制霉素50万单位，每日34次。4、保持大便通畅，原有肛周疾病(痔疮、肛裂、肛瘘等)者宜每日行1：2000高锰酸钾坐浴1次。5、严重粒细胞缺乏(0.5109/l)者，即使体温正常，也宜予以一般广谱抗生素。(二) 出血血小板<20109/l，或已有较多皮肤出血点、瘀斑，或已有口、鼻粘膜出血者，应及时输注血小板，每周12次。给予肾上腺皮质激素。(三) cns-l1、aml cr时鞘内注射(it)mtx 7.5mg/m2/次，氟美松2mg/次，如颅压及csf检查正常，连续it用药，每周2次，总共5次。有条件时可以ara-c 1

40、5mg/m2/次，和mtx交替应用。注意ara-c的质量必须符合it的要求。m4、m5预防用药同all。2、all诊断后即it，药物同aml，如颅压及csf正常，待cr后2周内再按aml方式连续it4次，此后8周1次，共2年。高危all宜行全颅放疗，总量20gy。放疗结束后仍以相同药物it，每8周1次，共2年。（四）急性白血病的治疗1.诱导缓解治疗：急性非淋巴细胞白血病（非m3），da（3+7）方案或ha方案，m3患者维甲酸 +dna诱导。急性淋巴细胞白血病dvlp方案。2.巩固治疗：急性非淋巴细胞白血病 大剂量阿糖胞苷或是造血干细胞移植，m3患者以da和ma和ha巩固三个疗程。急性淋巴细胞白

41、血病，以大剂量mtx和大剂量ctx为主的化疗巩固。3.维持治疗：急性非淋巴细胞白血病（非m3）多数不用巩固。m3患者以维甲酸+亚砷酸+甲氨蝶呤+巯基嘌呤循环治疗3-5年。急性淋巴细胞白血病以vcr+mtx+六巯基嘌呤为主的方法维持3年。4.对于高危患者，首选异基因造血干细胞移植。【疗效标准】一、完全缓解(cr) ：骨髓 白血病细胞<5%，增生程度正常，各系比例基本正常。 血象 hb>100g/l，中性粒细胞数>1.5109/l,血小板>100109/l，分类中无白血病细胞。临床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或基本接近正常。二、部分缓解(pr)：骨髓中白血病细胞&

42、gt;5%，但<20%，或血象、临床2项中有1项未达cr标准。三、未缓解(nr)：未达(pr)标准者。四、复发：有下列三者之一者为复发：1、骨髓白血病细胞>5%，但<20%，经有效的抗白血病治疗一个疗程仍未达cr者。2、骨髓白血病细胞>20%。3、临床出现髓外白血病浸润(骨髓及血象仍正常)。五、持续完全缓解(ccr)：自达cr起，无白血病复发>35年。六、长期存活：确诊白血病起，无病或带病生存>5年。七、临床治愈：停止化疗后无病生存5年，或无病生存10年。第十节 慢性粒细胞白血病【诊断标准】1、慢性期：(1) 临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等

43、症状。(2) 血象：wbc>10 10109/l，分类以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞(原+早)10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。(3) 骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主其中主要为中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞<10%。(4) ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。(5) cfu-gm培养，集落及集簇较正常明显增加。2、加速期：具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期：(1) 不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。(2) 脾脏进行性肿大。(3) 非药物所致血小板进行性增高或下降。(4) 原粒细胞(

44、i+ii型)在血或骨髓中>10%，但<20%。(5) 外周血嗜碱粒细胞>20%。(6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7) 出现ph以外的其他染色体异常。(8) 对常用的治疗药物无反应。(9) cfu-gm增殖和分化缺陷，集簇增加。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性mf3、急变期：具有下列之一者可诊断为本期：(1) 骨髓中原始粒细胞(i+ii型)或原淋+幼淋>30%，或原单+幼单等在外周血或骨髓中>30%。(2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞>5%。(3) 有髓外原粒细胞浸润。此期临床症状，体征比加速期更恶化，cfu-gm培养呈小簇生长或不生长。【辅助检

45、查】1、血象2、骨髓象3、中性粒细胞碱性磷酸酶染色4、染色体5、bcr/abl融合基因检测6、cfu-gm培养【鉴别诊断】急性白血病，类白血病反应等【治疗】1、化疗 可用羟基脲(hu)、马利兰4-6周 hu 1-3g/d ，po,2-4周起效。wbc下降，脾脏回缩。2、干扰素 适应于慢性期患者，inf 3-9mu，qd，或qod，皮下，疗程>6个月，可与保疗合用，或在控制白细胞数后单用。3、骨髓移植 异基因骨髓移植：适用于45岁以下慢性期患者尽量争取在疗程第一年初诊400mg qd，加速或是急变期 600mg或是800mg qd。【疗效标准】1、完全缓解：1) 血白细胞计数10109/l

46、，分类正常，无幼稚粒细胞(原、早、中、晚幼粒细胞)。2) 血小板计数正常或不超过450109/l。3) 临床症状、体征消失(如脾大消失)。4) 骨髓正常2、部分缓解：1) 白细胞计数降至治疗前的50%以上，有至少<20109/l。2) 白细胞计数正常，但仍存在幼稚粒细胞或/和脾大。 3无效，未达部分缓解者。4、细胞遗传学反应：1) 无细胞遗传学反应，ph染色体持续在所有分裂相中存在。2) 微小细胞遗传学反应，ph染色体占分裂相的35-95%。3) 部分细胞遗传学反应，ph染色体占分裂相的5-34%。4) 完全细胞遗传学反应，ph染色体细胞消失。注：目前尚难结合用标准4来判定疗效。第十一节

47、 慢性淋巴细胞白血病(cll)【诊断标准】1、国内诊断标准：1) 临床表现：(1)疲乏、消瘦、低热，贫血或出血表现。(2)淋巴结和肝脾肿大。2) 实验室检查(1) 血象：wbc>10109/l，成熟淋巴细胞绝对值5109/l，淋巴细胞持续增高时间>3个月。(2) 骨髓象：增生明显活跃及以上，成熟淋巴细胞40%，活检淋巴细胞浸润型或可分3种类型：结节型、间质型、弥漫型。(3) 免疫分型：b-cll，smig弱阳性，单克隆轻链型：cd5、cd19、cd20阳性，cd10、cd22阴性。t-cll：cd2，cd3，cd8阳性，cd5阴性3) 应除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。【辅助

48、检查】1、血象112、骨髓象3、免疫分型4、血ig5、疑有溶血时作coombs试验6、淋巴结明显肿大应作活检【鉴别诊断】排除毛细胞白血病，幼淋巴细胞白血病等【治疗】(1) 临床无明显症状和体征，wbc<20109/l，长期稳定，可仅观察不予治疗。(2) 瘤可宁2-8mg/d或30-60mg/m2，1-3天内分次服用，每4周用1次。(3) 强地松2-8mg /d，对cll合并溶贫及血小板减少者有效。(4) ctx 50mg bid或tid，至wbc下降时减量维持。(5) fludarabin 25-30mg/m2/d，dl-5每4周一次，对cll有效率80%以上。(6) 联合化疗cvp：c

49、tx 600-1000mg,dl,vcr 2mg dl，强地松40-60mg/d,dl-5每4周一次。(7) 脾区放疗或脾切除术适用于巨脾或/伴脾亢者。【疗效标准】(1) 完全缓解：临床症状消失，受累淋巴和肝脾回缩至正常，外周血wbc10109/l，淋巴细胞绝对值<4109/l，hb和plt正常。(2) 部分缓解：症状减轻，累及淋巴、肝脾区域数或/和肿大体积较疗前减少50%以上且无新的累及区域出现。血wbc、淋巴细胞绝对值和骨髓中淋巴细胞比例降至疗前50%以下。hb和plt较疗前增加50%以上(3) 无效：临床和实验室检查未达到部分缓解或恶化。第十二节 淋巴瘤(霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤

50、)【诊断标准】霍奇金病(hd)一、诊断标准：1、组织病理学检查在多种正常细胞的背景上，见到reed-sternberg细胞或其变异型2、除外淋巴结反应性增生及服用苯妥英钠等药物的可能。3、 免疫病理示：cd15(leu-m1)+,cd25,cd30(ki-1)+,cd45(lca)-二、分型： (rye会议，1966)1、淋巴细胞为主型2、结节硬化型3、混合细胞型4、淋巴细胞消减型三、分期： (ann arbor 1971,cotswold 1989修订)1、i期 侵犯单个淋巴结区域(i)或单个结外器官或部位(ie)2、ii期 侵犯膈肌同侧两个以上淋巴结区域(ii)，或局部侵犯单个结外器官或部

51、位膈肌同侧一个或多个淋巴结区域(iie)；应指明受累解剖部位数(如ii4)。3、iii期 侵犯膈肌两侧的淋巴结区域(iii)，可伴有单个结外器官或部位的侵犯(iiie)，或脾侵犯(iii s)，或两者均受侵犯(iii se)；脾门、腹腔或门脉旁淋巴结受累(iii 1)或腹主动脉旁、髂动脉或肠系膜动脉旁淋巴结受累(iii 2)。4、iv期 广泛侵犯1个或多个结外器官或组织，伴有或不伴有淋巴结的侵犯。肝或骨髓受累为iv期。5、各期进一步分组：a:无全身症状。b:有全身症状：不明原因的发热(>38)、盗汗、6个月内体重下降>10%。e- 由一个淋巴结部位局部扩散引起的单一结外部位受累。x

52、- 块型：在t6t7水平纵隔宽度大于胸腔直径的三分之一，或肿块最大直径>10cm。非霍奇金淋巴瘤(nhl)一、诊断标准：依靠组织病理学报告二、分型：(nci工作方案，1982)（一）低度恶性：121、小淋巴细胞性(包括粘膜相关淋巴组织型，即malt型)2、滤泡性，小裂细胞性3、滤泡性，小裂细胞性和大细胞混合性（二）中度恶性4、滤泡性，大细胞为主5、弥漫性，小裂细胞性(包括帽带细胞型，即mantle cell型)6、弥漫性，小细胞性和大细胞混合性(含有上皮细胞成分者又称lennerts淋巴瘤)7、弥漫性，大细胞性(包括血管中心型)（三）高度恶性8、淋巴母淋巴母细胞性(核折叠或不折叠)9、小

53、无裂细胞性(burkitt 淋巴瘤)10、其他：蕈样霉菌病，组织细胞性，髓外浆细胞瘤，不可分类型三、 分期：同霍奇金病【辅助检查】1、一般常规：1) 血常规2) 尿常规3) 大便常规+ob4) ecg5) 胸片(正侧位)2、血液学：1) 白细胞分类(镜下)2) 嗜酸细胞计数3) 血型4) 骨髓涂片3、血生化：1) 肝功能(包括ldh、alp)2) 肾功能3) 尿酸4) 血糖5) esr6) igg、a、m4、血清学：1) 乙肝五项2) ebv抗体3) hiv抗体(必要时)影象学：1) 腹部b超(包括腹腔淋巴结)2) 胸、腹ct3) 全胃肠钡餐造影4) 淋巴管造影(必要时) 活检(诊断未明确时进

54、行)：1) 淋巴结2) 结外受累组织腰穿(必要时)【鉴别诊断】淋巴结结核，败血症等相鉴别【治疗】a、霍奇金病(hd)一、早期病例(自i至iiae)，适于放疗，mopp或abvd23个疗程再放疗二、晚期病例(自iib至iv)，适于联合化疗三、常用诱导缓解化疗方案1、mopp：氮芥 6mg/m2 i.v. d1,d8.长春新碱 1.4 mg/m2 i.v. d1,d8甲基苄肼 100 mg/m2 po d1-d14强的松 40 mg/m2 po d1-d14每28天重复一次，最少6个疗程(或cr后巩固2个疗程)2、abvd：阿霉素 25mg/m2 i.v. d1, d15平阳霉素 10mg/m2

55、i.v. d1, d15长春新碱 1.4mg/m2 i.v. d1, d15氮烯咪胺 375mg/m2 i.v. d1, d15每28天重复一次四、复发时的化疗方案beam：卡氮芥 300mg/m2/日 i.v. d-d5 足叶乙甙 100200mg/m2/日 i.v. d2-d5阿糖胞苷 100200mg/m2 2/日 i.v. d2-d5马法兰 140mg/m2 p.0 d6(需输注造血干细胞)b、非霍奇金淋巴瘤一、惰性淋巴瘤可以观察尽量推迟治疗。二、侵袭性淋巴瘤：r-chop化疗，或是chop。高度恶性淋巴瘤行造血干细胞移植。第十三节 多发性骨髓瘤【诊断标准】1、血清或尿中出现“m”蛋白

56、且其水平达到下述标准：igg>35g/l(igg型)，iga>20g/l(iga型)，igm>15g/l(igm型)，igd>2.0g/l(igd型)，ige>2.0g/l(ige型)，尿中单克隆轻链>1.0g/24h(轻链型)。注：“m”蛋白特征：血清蛋白电泳出现异常窄底高峰泳带(“m”成分)；血清及尿中轻链比值严重失衡；免疫电泳出现异常沉淀弧。2、骨髓中浆细胞>15%且出现幼稚浆细胞。3、溶骨性损害具有上述3项中2项，即可诊断为本病。无m蛋白而具2、3项者符合非分泌型多发性骨髓瘤。 13但对igm型多发性骨髓瘤，则需具有上述所有3项方可诊断。【辅助检查】1、血常规、尿常规、肝肾功能、ecg、24小时尿蛋白定量2、血清ca、p、尿酸、2-