全髋关节置换术

1、全髋关节置换术术前准备 髓腔闪烁指数：小粗隆上2cm髓腔直径与股骨峡部髓腔直径之比。 小于3.0 直筒型。常见于类风湿，强直性脊柱炎。corial 3.0-4.7 正常 大于4.7 香槟酒杯型。常见于DDH，ribbed,S-ROM 股骨颈干角 正常成人125-135度 髋内翻股骨颈短，大转子位置高 髋外翻股骨颈长，大转子位置低 人工髋关节的股骨柄offset平均比对侧正常髋关节减少6mm。前倾角 股骨前倾角10-15度 股骨近端的扭转 髋部部分病变 髋臼前倾角男性14度，女性19度。骨盆正位片 泪滴 髋臼横韧带 臼底、髂坐线。偏心距生物型 初始稳定：压配固定（press-fit）。 远期稳定

2、：骨长入 固定界面的稳定-不松动 活动界面的稳定-不脱位生物型-强生Corail羟基磷灰石涂层（HA）生物型（半涂层）-强生Summit生物型近端固定股骨柄生物型-Link LCU生物型（半涂层）-蛇牌endoprosthesis stemLink Ribbed解剖型生物型生物型-Zimmer ML Taper Hip Stem生物型（全涂层）-Link Betacone（offset很大很大）生物型（全涂层）-Lima C2生物型（全涂层）-Wright 生物型（全涂层）-Zimmer CLS生物型（全涂层）- 施乐辉 Endoplus柄（SL-Plus柄）翻修柄 一般远端固定的假体都是翻修

3、柄。 广泛涂层柱形柄-solution，Echelon（美国） 锥形柄设计-Wagner柄广泛涂层柱形柄 广泛微孔涂层柄具有较大的摩擦系数，5CM的宿主骨与假体平行接触就能取得稳定的固定。 下沉的发生率非常低。 但是大腿痛在使用较大直径（13.5mm）的假体时比较常见 用于骨缺损严重的宽大髓腔时（19mm），失败率较高。远端固定加股骨距替代 股骨距替代有助于恢复良好的生物力学结构 长期固定依赖于假体远端与皮质骨的良好整合。翻修柄-强生AML-solution翻修柄-Lima Revision生物型（全涂层）- 施乐辉 Echelon（翻修柄）锥形柄 刺刀样轮槽结构使假体具有优秀的抗旋转能力。

4、近端较窄的设计使它具有调节旋转角度的能力 锥形设计能耐受一定程度假体下沉。生物型（全涂层）- 捷迈 Wagner Cone翻修假体-组配假体 组配型假体允许近端及远端固定。 目前有几种类似的假体，其组配程度及表面处理有所不同。 S-ROM（depuy） ZMR（Zimmer） MP（link） Lima Stryker翻修柄-强生s-rom生物型（全涂层）-史塞克 Omnifit EON假体生物型（全涂层）- BIOMET PPF生物型（半涂层）-Lima F2L生物型（半涂层）-Link Synergy生物型（半涂层）-Zimmer versys生物型（半涂层）-史塞克 Accolade T

5、MZF 短柄 常见的短柄假体Mayo stem -ZimmerProxima stem- DePuyTrilock stem-DepuyFitmore stem-ZimmerNanos stem-S&NCFP stem-LINKBalance stem-BiometMini Hip stem-CorinCollomis stem-LimaAida stem-implantcast短柄-强生Tril-lock 1976 depuy Duolock 1961 Depuy Tri-Lock 1982 Biomet Taperlock 2001 Stryker Accolade 2003 Zimmer

6、 M/L Taper 2005 S&N Anthology 2008 Depuy Tri-lock短柄-强生公司Proxima stem短柄- Zimmer-FitmoreZimmer-短柄 Mayo stem短柄-Lima公司 COLLOMIS短柄-Link CFP生物型（半涂层）-Zimmer ABG短柄-强生Silent HipZimmer-Thrust plate total hip prosthesis短柄-蛇牌短柄-BIOMET公司 TaperLoc Microplasty Hip Stem骨水泥 骨水泥初始稳定性好 远期和生物型无差别。骨水泥型-强生Charnley 金标准骨水泥

7、型-强生-Elite Plus骨水泥型-史赛克 EXETER骨水泥型-Zimmer CPT骨水泥型-强生Summit骨水泥型-Zimmer Harris Precoat stem骨水泥型-史塞克 Accolade C骨水泥型-施乐辉 CPCS骨水泥型-Link Synergy骨水泥型肿瘤假体肿瘤假体-马鞍头型肿瘤假体髋臼 Duroloc髋臼股骨头 36mm股骨头：非金对金最大的股骨头界面 关于磨损： 金属对聚乙烯 陶瓷对聚乙烯 陶瓷对陶瓷（三代陶瓷 黄陶 氧化铝陶瓷 2012退市 四代陶瓷 粉陶）磨损 硬对硬界面关节随着球头尺寸的增加磨损减少， 硬对软的界面，球头增大，容积磨损增加。 与肥胖无

8、关系。做好髋关节置换的几点 假体的安放角度 肌肉张力 特殊病人的假体选择 后方关节囊的修补 髋臼缘骨赘的清除。骨盆倾斜 Tilt：前倾（容易髋臼前倾偏小，骨盆猫眼前倾（容易髋臼前倾偏小，骨盆猫眼变小说明前倾，见于髋关节屈曲畸形，容变小说明前倾，见于髋关节屈曲畸形，容易后脱位），易后脱位），后倾（容易前倾偏大，骨盆猫眼变大说明后倾，见于髋关节强直畸形，容易前脱位）；。 Obliquity：双下肢不等长导致左右倾斜。通过改变手术床改变，防止影响外展角。 Rotation：主要影响前倾角。助手推趴着骨盆髋臼的安放要点1，外展角（40度左右，尽量小一点），前倾角（15度左右，尽量大一点）2，旋转中心和

9、保留骨量是矛盾的，既要往内往下磨，也要保留足够的骨量。常常偏下有骨赘，要先清除，再偏下磨，旋转中心的重要性旋转中心的重要性：往内，减少重力力臂。往下，如何调节：股骨假体侧，固定的，旋转中心平大转子高度，若下沉不够，大转子低于股骨头，用减号股骨头，若大转子高于，用加号股骨头，髋臼假体侧，往内磨（到卵圆窝底，术后平泪滴），减少重力力臂，往下磨，人的髋臼非圆形，因为站立，臼顶凹，臼底凸，偏下磨，初始稳定靠前后壁。3，骨包容，越多越好，骨长入，后期稳定好。4，预防脱位 掌握好联合前倾角 使用大头 软组织张力偏紧 防止撞击。术后评价 肢体长度：髂前上棘到内踝长度。 X线片：髋臼测量：位置外展倾斜角40-

10、45度刚好位于泪滴外侧缘的外侧臼杯缘应位于髋臼内外侧壁之间理想情况下，合适尺寸的臼杯完全被骨覆盖，同时不能明显损失上内侧的骨量。股骨测量 充分对线-观察髋内翻因素 充分固定-确定尺寸 肢体长度恢复-明确截骨平面 恢复股骨偏距-选择合适假体部件。非常规髋关节置换 DDH 强直性脊柱炎（AS）DDH 复位困难：大转子尖截骨，臀中肌浮力点剥离，松弛臀中肌，复位股骨头-王坤正 复位后坐骨神经紧张：转子下截骨强直髋翻修-当今面临的挑战 假体周围骨折 感染 松动 比例：感染第一感染第一，松动第二，脱位，周围骨折，假体断裂，不明原因疼痛。感染松动脱位 软组织问题。骨折周围骨折温哥华分型分型定义A型转子区骨折

11、，包括大转子骨折和小转子骨折B型发生在股骨柄周围或紧邻股骨柄远端的股骨干骨折B1假体固定牢固，无明显骨量丢失B2假体柄松动，但无明显骨量丢失B3假体柄松动并有严重的骨量丢失C型远离股骨柄远端的股骨干骨折。假体周围骨折内固定 环扎线 缆-板系统 记忆合金环抱器 卡环 异体骨板移植 锁定加压钢板 碳纤维板 NCB系统 LISS系统翻修手术技术翻修策略 髋臼侧重建-JUMBO cup 股骨侧重建-保留部分假体部分翻修；远端固定假体；打压植骨；肿瘤假体。 骨水泥柄不适合用于翻修手术？实在不行可以！ 原因：1，宿主骨床皮质骨化不易形成与骨水泥的交锁结构；2，强度较弱的骨水泥与骨的界面；3，即使使用最先进

12、的骨水泥技术，10年的翻修率也高达20%髋臼侧翻修髋臼骨缺损AAOS分型I 节段型骨损伤：外周型 上部 前部 后部 中心型（内侧骨缺损）II 腔隙型骨缺损：周围型 上部 前部 后部 中心型（内侧骨缺损）III 混合型骨缺损IV 骨盆连续性中断V 髋部强直。DAntonio髋臼骨缺损严重程度分级 I 髋臼杯与骨性臼杯完全接触，无需植骨 II 臼杯与骨性臼杯不完全接触，仅需充填植骨 III 臼杯与骨性臼杯不完全接触，且臼杯在骨性髋臼中不稳定，需结构性植骨以稳定臼杯。股骨翻修原则 评估骨缺损的程度 判断优质骨的位置，确定假体的固定位置 选择一个合适的假体与优质骨区域固定 确保假体获得轴向和旋转稳定性

13、 恢复髋关节中心 处理骨缺损 术后根据生物力学特点制定康复计划。股骨翻修 如何取出假体-ETO 股骨的缺损如何处理两个关键技术 大转子是否有骨折的危险，及如何保护。大转子延长截骨术（ETO） 取出固定良好的柄 修正畸形 保护大转子股骨缺损 干骺端骨缺损 峡部长度 皮质骨质量分型Paprosky I型：完整的松质骨，完整的皮质骨腔，只有轻度的近端松质骨缺损，可选用近端、远端或混合固定的假体。一般的初次的生物型假体。术后的假体生存率与初次THA相似。Paprosky II型：缺损的干骺端松质骨，完整的皮质骨腔，股骨无明显变形，用仅靠近端松质骨固定的假体将无法取得成功，近端涂层的生物型假体由于缺乏初始固定具有很高的术后下沉率。Paprosky III型：干骺端和骨干缺损，股骨近端变形：内翻&后倾III A型：至少4cm的股骨峡部髓腔能与假体柄良好匹配。广泛涂层柱形柄适用。III B型：假体柄与髓腔的良好匹配发生在峡部远端。锥形柄适用。Paprosky IV 广泛骨缺损，皮质变薄，髓腔扩大，难以获得可靠