咽科学的医学诊疗

1、2021/3/1412021/3/1422021/3/143l炎症性疾病l儿童腺样体肥大l鼻咽癌l下咽癌l阻塞性睡眠呼吸暂停综合征2021/3/144 咽位于颈椎前方咽位于颈椎前方,是以粘膜衬里的肌性管道是以粘膜衬里的肌性管道,为呼吸道和消化道的共同通道。上起自颅底为呼吸道和消化道的共同通道。上起自颅底,下止下止于第六颈椎下面、环状软骨下缘高度过渡入食管于第六颈椎下面、环状软骨下缘高度过渡入食管,上宽下窄形似漏斗。上界为枕骨基底部及蝶骨体上宽下窄形似漏斗。上界为枕骨基底部及蝶骨体,下接食管下接食管,是消化道最狭窄处是消化道最狭窄处;后壁借疏松结缔组后壁借疏松结缔组织、椎前筋膜和椎前诸肌与颈椎相

2、邻织、椎前筋膜和椎前诸肌与颈椎相邻,前壁通鼻腔、前壁通鼻腔、口腔和喉。咽部可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。口腔和喉。咽部可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。2021/3/145一、鼻咽部（一、鼻咽部（nasopharynxnasopharynx）: : 硬腭水平面以上的咽部称鼻咽。硬腭水平面以上的咽部称鼻咽。 顶壁顶壁: :蝶骨体及枕骨底部构成蝶骨体及枕骨底部构成 后壁后壁: :第第1 1、2 2颈椎颈椎 前方前方: :经鼻后孔与鼻腔相通经鼻后孔与鼻腔相通 下方下方: :与口咽相通与口咽相通2021/3/146顶壁与后壁交界处的淋巴组织称为腺样体顶壁与后壁交界处的淋巴组织称为腺样体( (增增殖体、咽扁

3、桃体）。在儿童殖体、咽扁桃体）。在儿童6 67 7岁时期最显岁时期最显著著,10,10岁以后渐退化。鼻咽两侧有咽鼓管咽口岁以后渐退化。鼻咽两侧有咽鼓管咽口, ,呈呈三角形三角形, ,约距下鼻甲后端后方约距下鼻甲后端后方1cm1cm。咽口后上方。咽口后上方的隆起称咽鼓管圆枕的隆起称咽鼓管圆枕, ,圆枕后上方的凹陷称咽隐圆枕后上方的凹陷称咽隐窝窝, ,是鼻咽癌的好发部位。是鼻咽癌的好发部位。2021/3/147二、口咽部二、口咽部: : 硬腭水平面以下硬腭水平面以下, ,舌骨水平面以上的咽部称口舌骨水平面以上的咽部称口咽。咽。 咽峡咽峡: :上由悬雍垂和软腭游离缘、下由舌背以上由悬雍垂和软腭游离缘

4、、下由舌背以及两侧由腭舌弓和腭咽弓围成的环形狭窄部分。及两侧由腭舌弓和腭咽弓围成的环形狭窄部分。 腭舌弓和腭咽弓间有腭扁桃体腭舌弓和腭咽弓间有腭扁桃体, ,腭咽弓后方有腭咽弓后方有纵行条状淋巴组织纵行条状淋巴组织, ,称咽侧索。称咽侧索。2021/3/1482021/3/149三、喉咽部三、喉咽部: 舌骨延线以下为喉咽部舌骨延线以下为喉咽部,也称下咽。从会厌也称下咽。从会厌上缘到环状软骨下缘上缘到环状软骨下缘,下与食管相连。后壁与口咽下与食管相连。后壁与口咽部后壁连续部后壁连续,前壁为会厌前壁为会厌,围成喉的入口。在喉入围成喉的入口。在喉入口的两侧的隐窝口的两侧的隐窝,为梨状隐窝。为梨状隐窝。

5、2021/3/14102021/3/1411一、咽壁的分层一、咽壁的分层: 从内到外分为粘膜层、纤维层、肌肉层和外从内到外分为粘膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。膜层。 粘膜层粘膜层:鼻咽部为假复层纤毛柱状上皮。口鼻咽部为假复层纤毛柱状上皮。口咽部、下咽部为复层鳞状上皮。咽部、下咽部为复层鳞状上皮。2021/3/1412 纤维层纤维层:又称腱膜层又称腱膜层,主要由咽颅筋膜构成主要由咽颅筋膜构成,介介于粘膜和肌层之间于粘膜和肌层之间,在后正中线形成咽缝。在后正中线形成咽缝。肌肉层肌肉层:分为咽缩肌组、咽提肌组和腭帆肌分为咽缩肌组、咽提肌组和腭帆肌组。分别使咽腔缩小、咽喉上抬组。分别使咽腔缩小、咽喉上

6、抬,开放食道入口、开放食道入口、上提软腭上提软腭,分隔鼻咽与口咽。分隔鼻咽与口咽。外膜层外膜层:又称筋膜层又称筋膜层,覆盖于咽缩肌之外。由覆盖于咽缩肌之外。由结缔组织组成结缔组织组成,系颊咽筋膜的延续。系颊咽筋膜的延续。2021/3/1413二、筋膜间隙二、筋膜间隙: : 1.1.咽后隙咽后隙: : 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间。隙内有位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间。隙内有疏松的结缔组织和淋巴组织。疏松的结缔组织和淋巴组织。 上方上方: :颅底颅底 下方下方: :第第1 1、2 2胸椎水平面胸椎水平面 两侧两侧: :以薄层筋膜与咽旁隙相隔以薄层筋膜与咽旁隙相隔 中间中间: :由咽缝分为左右两部分由咽

7、缝分为左右两部分2021/3/1414 2. 咽旁隙咽旁隙: 位于咽后隙的两侧位于咽后隙的两侧, ,左右各一左右各一, ,形如锥体形如锥体, ,底上底上尖下。尖下。 上界上界: :颅底颅底 下界下界: :舌骨大角水平面舌骨大角水平面 内侧内侧: :以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔 外壁外壁: :下颌骨升支、翼内肌和腮腺包膜的深面下颌骨升支、翼内肌和腮腺包膜的深面 后壁后壁: :颈椎前筋膜颈椎前筋膜2021/3/1415茎突及其附着肌肉将咽旁隙分为前后两部。茎突及其附着肌肉将咽旁隙分为前后两部。 1. 1. 前隙前隙: :较小较小, ,内侧与扁桃体毗邻内侧与扁桃体毗邻

8、, ,扁桃体炎症扁桃体炎症可扩散波及可扩散波及; ; 2. 2. 后隙后隙: :较大较大, ,有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经干、颈深淋巴结上群。干、颈深淋巴结上群。2021/3/14162021/3/1417一、咽淋巴环（一、咽淋巴环（WaldeyerWaldeyer淋巴环淋巴环) ): : 咽部有丰富的淋巴组织咽部有丰富的淋巴组织, ,有些聚成团块如扁有些聚成团块如扁桃体桃体, ,有些为淋巴组织散布在粘膜下有些为淋巴组织散布在粘膜下, ,彼此有淋巴彼此有淋巴管相通管相通, ,形成一环形成

9、一环, ,称内环称内环, ,包括腭扁桃体、腺样体、包括腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡等。内环淋巴并流向颈部淋巴结巴滤泡等。内环淋巴并流向颈部淋巴结, ,后者又后者又互相交通互相交通, ,形成外环。形成外环。2021/3/14182021/3/1419l 腺样体2021/3/1420二、腭扁桃体二、腭扁桃体: : 为咽淋巴组织中最大者。分为内侧面、外侧面、为咽淋巴组织中最大者。分为内侧面、外侧面、上极和下极。内侧面为鳞状上皮覆盖上极和下极。内侧面为鳞状上皮覆盖, ,粘膜上皮向扁粘膜上皮向扁桃体实质陷入形成桃体实质陷入形

10、成620620个隐窝个隐窝, ,易为细菌、病毒存易为细菌、病毒存留留, ,形成形成“病灶病灶”。腭扁桃体动脉均来自颈外动脉腭扁桃体动脉均来自颈外动脉, ,分为腭降动脉、分为腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支和腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支和舌背动脉。舌背动脉。2021/3/14212021/3/1422一、呼吸功能一、呼吸功能: 调节温度、湿度及清洁功能。调节温度、湿度及清洁功能。 二、言语形成（共鸣功能）二、言语形成（共鸣功能）: 对语言形成和清晰度有重要作用。对语言形成和清晰度有重要作用。三、吞咽功能三、吞咽功能: 吞咽动作可以分为三期吞咽动作可以分为三期:口

11、腔期、咽腔期、口腔期、咽腔期、食管期。食管期。四、防御保护功能四、防御保护功能: 通过咽反射来完成。咽部的淋巴组织、粘液通过咽反射来完成。咽部的淋巴组织、粘液有抑菌、杀菌的作用。有抑菌、杀菌的作用。2021/3/1423五、扁桃体的免疫功能五、扁桃体的免疫功能: 扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞,同时可同时可以制造具有天然免疫力的细胞和抗体。因此具有以制造具有天然免疫力的细胞和抗体。因此具有细胞免疫和体液免疫的功能。细胞免疫和体液免疫的功能。六、调节中耳气压功能六、调节中耳气压功能: 咽鼓管咽口反射性地开放咽鼓管咽口反射性地开放,空气从咽鼓管进空气从咽鼓管进入中耳腔

12、入中耳腔,使鼓膜内外的气压平衡使鼓膜内外的气压平衡,从而保证正常从而保证正常的听力。的听力。2021/3/14242021/3/1425一、口咽检查一、口咽检查 受检者自然张口受检者自然张口,用压舌板轻压舌前用压舌板轻压舌前2/3处处,观观察对象包括粘膜、软腭、悬雍垂、扁桃体、腭舌察对象包括粘膜、软腭、悬雍垂、扁桃体、腭舌弓、腭咽弓、咽后壁等。弓、腭咽弓、咽后壁等。二、鼻咽检查二、鼻咽检查 1. 间接鼻咽镜检查间接鼻咽镜检查 咽反射敏感者咽反射敏感者,可喷用可喷用1%丁卡因丁卡因,粘膜麻醉后粘膜麻醉后再检查。再检查。2021/3/1426 2. 鼻咽内镜检查鼻咽内镜检查 分硬质镜和纤维镜两种。

13、分硬质镜和纤维镜两种。 3. 鼻咽触诊鼻咽触诊 主要用于儿童。目的在于触诊鼻咽各壁主要用于儿童。目的在于触诊鼻咽各壁,注注意后鼻孔有无闭锁及腺样体大小。若有肿块意后鼻孔有无闭锁及腺样体大小。若有肿块,注意注意其大小、质地以及与周围组织的关系。此项检查其大小、质地以及与周围组织的关系。此项检查有一定的痛苦。有一定的痛苦。2021/3/14272021/3/14282021/3/14292021/3/14302021/3/14312021/3/14322021/3/1433一、咽痛一、咽痛: 咽痛常为局部的炎症、外伤、异物、肿瘤、咽痛常为局部的炎症、外伤、异物、肿瘤、手术等因素引起手术等因素引起,

14、邻近器官或全身性疾病也可引起。邻近器官或全身性疾病也可引起。可以表现为刺痛、钝痛、隐痛、胀痛或跳痛。可以表现为刺痛、钝痛、隐痛、胀痛或跳痛。二、咽异物感二、咽异物感: 咽部疾病、邻近器官及全身疾病均可引起咽咽部疾病、邻近器官及全身疾病均可引起咽异物感。异物感。2021/3/1434三、吞咽困难三、吞咽困难: 原因分为三类原因分为三类:功能障碍性（炎症）、梗阻功能障碍性（炎症）、梗阻性（狭窄、肿瘤、异物）及麻痹性（中枢性或周性（狭窄、肿瘤、异物）及麻痹性（中枢性或周围性神经炎）。围性神经炎）。四、发声异常四、发声异常: 咽部结构的改变或功能障碍可出现发声异常。咽部结构的改变或功能障碍可出现发声异

15、常。五、饮食返流五、饮食返流:2021/3/14352021/3/1436 由由甲状舌管的残留组织形成囊肿。甲状舌管的残留组织形成囊肿。临床表现临床表现: : 属先天性异常。早期症状不明显。患者多数属先天性异常。早期症状不明显。患者多数是青少年。当囊内分泌物增多时是青少年。当囊内分泌物增多时, ,舌内或颈部有舌内或颈部有紧迫感或胀感。若有继发感染紧迫感或胀感。若有继发感染, ,肿物出现红、肿、肿物出现红、肿、热、痛。热、痛。2021/3/1437诊断诊断: : 囊肿位于颈中央或中线旁囊肿位于颈中央或中线旁, ,大小不一大小不一, ,光滑质光滑质韧而有弹性韧而有弹性, ,可随吞咽而上下活动。有时

16、可触到可随吞咽而上下活动。有时可触到条索状隆起与上端连接。穿刺有黄色液体。条索状隆起与上端连接。穿刺有黄色液体。治疗治疗: : 手术切除。清除囊壁与瘘管手术切除。清除囊壁与瘘管, ,及与瘘管连通及与瘘管连通的舌骨中央和部分舌根组织的舌骨中央和部分舌根组织, ,以免复发。以免复发。2021/3/14382021/3/1439病因病因: 1. 病毒感染病毒感染 柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒引起柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒引起者居多。者居多。 2. 细菌感染细菌感染 链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主。链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主。 3. 物理化学因素物理化学因素 粉尘、刺激性气体等。粉尘、刺

17、激性气体等。2021/3/1440临床表现临床表现: : 起病急。咽部干燥、灼热起病急。咽部干燥、灼热, ,疼痛疼痛, ,吞咽唾液时吞咽唾液时加重加重; ;全身症状轻全身症状轻; ;可有发热、头痛、食欲不振和可有发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛。四肢酸痛。检查检查: : 口咽及鼻咽粘膜急性充血口咽及鼻咽粘膜急性充血, ,腭弓、悬雍垂水肿腭弓、悬雍垂水肿, ,咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。细菌感染者咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。细菌感染者, ,可可见黄白色点状渗出物。颌下淋巴结肿大并有压痛。见黄白色点状渗出物。颌下淋巴结肿大并有压痛。2021/3/1441诊断诊断: 根据病史、症状及体征。根据病史、症

18、状及体征。并发症并发症: 可有中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎可有中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎及肺炎。及肺炎。治疗治疗: 选用抗病毒和抗生素药物选用抗病毒和抗生素药物;中医中药中医中药;局部用局部用药。药。 2021/3/1442病因病因: : 1.1. 局部因素局部因素: : （1 1） 急性咽炎反复发作转为慢性急性咽炎反复发作转为慢性; ; （2 2） 患有各种鼻腔疾病患有各种鼻腔疾病, ,长期张口呼吸或鼻长期张口呼吸或鼻涕刺激咽部涕刺激咽部; ;或受慢性扁桃体炎、龋等的影响。或受慢性扁桃体炎、龋等的影响。 （3 3） 长期烟酒过度长期烟酒过度, ,或受粉尘、有害气体的或受粉尘、有

19、害气体的刺激。刺激。2021/3/14432021/3/14442021/3/1445. .萎缩性咽炎与干燥性咽炎萎缩性咽炎与干燥性咽炎: :粘膜干燥粘膜干燥, ,萎缩变薄萎缩变薄, ,色苍白色苍白, ,附有痂皮。附有痂皮。诊断诊断: : 病史、体征及必要的全身检查。病史、体征及必要的全身检查。治疗治疗: : 1.1. 消除致病因素消除致病因素; ;2.2. 中医中药中医中药; ;3.3. 局部治疗局部治疗: : （1）单纯性咽炎）单纯性咽炎:漱口漱口,含片。含片。 （2）肥厚性咽炎）肥厚性咽炎:烧灼、冷冻或激光。烧灼、冷冻或激光。 （3）萎缩性咽炎与干燥性咽炎萎缩性咽炎与干燥性咽炎: :碘甘

20、油涂抹。碘甘油涂抹。2021/3/14462021/3/1447 为腭扁桃体的急性非特异性炎症。为腭扁桃体的急性非特异性炎症。病因病因: : 主要致病菌是乙型溶血性链球菌。葡萄球菌、主要致病菌是乙型溶血性链球菌。葡萄球菌、肺炎双球菌和腺病毒也可致病。多在机体防御能肺炎双球菌和腺病毒也可致病。多在机体防御能力降低时致病。本病有传染性力降低时致病。本病有传染性, ,为飞沫或直接接为飞沫或直接接触传染。触传染。 2021/3/1448临床表现临床表现: : 1.1. 急性卡他性扁桃体炎急性卡他性扁桃体炎: : 病变轻病变轻, ,炎症仅限于表面粘膜炎症仅限于表面粘膜, ,扁桃体实质无扁桃体实质无明显炎

21、症改变。其症状与一般急性咽炎相似明显炎症改变。其症状与一般急性咽炎相似, ,有有咽痛、低热和其他轻度全身症状。扁桃体及腭舌咽痛、低热和其他轻度全身症状。扁桃体及腭舌弓表面粘膜充血肿胀弓表面粘膜充血肿胀, ,扁桃体实质无显著肿大扁桃体实质无显著肿大, ,表表面无渗出物。面无渗出物。2021/3/14492. 急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎: :突然发病突然发病,全身不适全身不适,恶寒发热恶寒发热,四肢酸痛四肢酸痛,食欲食欲不振不振,咽痛咽痛,吞咽时加剧吞咽时加剧,饮食、讲话有影响。检查饮食、讲话有影响。检查可见咽部充血可见咽部充血,扁桃体红肿明显扁桃体红肿明显,表面有脓点表面有脓点,隐窝隐

22、窝口有渗出物。下颌角淋巴结常有肿痛。口有渗出物。下颌角淋巴结常有肿痛。2021/3/1450诊断诊断: 病史、典型症状及体征。病史、典型症状及体征。并发症并发症: 1. 局部并发症局部并发症: 最常见为扁桃体周围脓肿。可引起急性中耳最常见为扁桃体周围脓肿。可引起急性中耳炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。 2. 全身并发症全身并发症: 风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎。风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎。 2021/3/14512021/3/14522021/3/1453治疗治疗: 1. 患者隔离患者隔离; 2. 休息休息,多饮水多饮水,通大便通大便,流食流食;

23、3. 抗菌消炎抗菌消炎; 4. 中医中药中医中药; 5. 局部漱口局部漱口; 6. 反复发作者或有并发症者反复发作者或有并发症者,待炎症待炎症 消退后手术切除扁桃体。消退后手术切除扁桃体。 2021/3/1454多由急性扁桃体炎反复发作或扁桃体隐窝引流不畅多由急性扁桃体炎反复发作或扁桃体隐窝引流不畅, ,细菌、病毒感染演变而成。细菌、病毒感染演变而成。病因病因: : 链球菌和葡萄球菌为主要致病菌。发病机制目前认链球菌和葡萄球菌为主要致病菌。发病机制目前认为有以下观点为有以下观点:自身变态免疫反应学说、血管通透性增自身变态免疫反应学说、血管通透性增高、内分泌影响、代谢障碍、神经系统因素。高、内分

24、泌影响、代谢障碍、神经系统因素。2021/3/1455病理病理: 可分为型。可分为型。.增生型增生型:淋巴组织与结缔组织增生淋巴组织与结缔组织增生,腺体肥大、质软腺体肥大、质软,突出。突出。.纤维型纤维型:淋巴组织和滤泡变性萎缩淋巴组织和滤泡变性萎缩,为结缔组织代替为结缔组织代替,收缩收缩,腺体小而硬腺体小而硬,与周围组织粘连。与周围组织粘连。.隐窝型隐窝型:上皮细胞、渗出物、白细胞、细菌等混合上皮细胞、渗出物、白细胞、细菌等混合形成干酪样物或隐窝口因炎症瘢痕粘连形成干酪样物或隐窝口因炎症瘢痕粘连,内容物不能排出内容物不能排出,形成感染灶。形成感染灶。2021/3/1456临床表现临床表现:

25、常有急性发作病史常有急性发作病史,而平时多无明显自觉症状。有时而平时多无明显自觉症状。有时出现咽干、痒、异物感、刺激性咳嗽等症状。如扁桃体出现咽干、痒、异物感、刺激性咳嗽等症状。如扁桃体过度肥大过度肥大,可影响呼吸、吞咽。可影响呼吸、吞咽。检查检查: 扁桃体和腭舌弓慢性充血扁桃体和腭舌弓慢性充血,隐窝口可见黄、白色干酪隐窝口可见黄、白色干酪样点状物样点状物;可从隐窝内排出。儿童、青年扁桃体肥大可从隐窝内排出。儿童、青年扁桃体肥大,成人成人扁桃体表面可见瘢痕扁桃体表面可见瘢痕,凹凸不平凹凸不平,与周围组织常有粘连。与周围组织常有粘连。2021/3/1457诊断诊断: 反复发作病史、体征。反复发作

26、病史、体征。并发症并发症: 风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、低风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、低热等。热等。治疗治疗: 保守治疗保守治疗;手术治疗。手术治疗。2021/3/1458适应症适应症: 1. 扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周围扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周围脓肿者。脓肿者。 2. 扁桃体重度肥大扁桃体重度肥大,妨碍吞咽、呼吸者。妨碍吞咽、呼吸者。 3. 慢性扁桃体炎已成为引起体内其他脏器病变的慢性扁桃体炎已成为引起体内其他脏器病变的病灶或与邻近组织病变有关。病灶或与邻近组织病变有关。 4. 白喉带菌者白喉带菌者,经保守治疗无效时。经保守治疗无效时。 5. 各种扁

27、桃体良性肿瘤各种扁桃体良性肿瘤,可连同扁桃体一并切除可连同扁桃体一并切除;对对恶性肿瘤则应慎重选择病例。恶性肿瘤则应慎重选择病例。2021/3/1459禁忌症禁忌症: 1. 急性扁桃体炎发作时急性扁桃体炎发作时,一般不施行手术一般不施行手术,宜在炎症宜在炎症消退后消退后23周切除。周切除。 2. 造血系统疾病及有凝血机制障碍者造血系统疾病及有凝血机制障碍者,一般不做手一般不做手术。术。 3. 严重全身性疾病者严重全身性疾病者,不宜手术。不宜手术。 4. 呼吸道传染病流行季节或流行地区呼吸道传染病流行季节或流行地区,以及其他急以及其他急性传染病流行时性传染病流行时,不宜手术。不宜手术。 5. 月

28、经期间或月经前期月经期间或月经前期,不宜手术。不宜手术。 6. 免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率者免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率者,白细胞白细胞计数特别低者。计数特别低者。2021/3/1460手术方法手术方法: 剥离法和挤切法。剥离法和挤切法。术后护理术后护理:1. 卧床休息。术后第二天漱口。卧床休息。术后第二天漱口。2. 不要咽下唾液。不要咽下唾液。 3. 术后第二天出现创面白膜。术后第二天出现创面白膜。4. 术后小时进流食。术后小时进流食。2021/3/1461并发症并发症: 1. 出血出血:分原发性和继发性。术后分原发性和继发性。术后24小时小时内为原发性内为原发性,常由于手术欠细致

29、、止血不彻底或遗常由于手术欠细致、止血不彻底或遗留残体、术后咽部活动过多、咳嗽。继发性出血留残体、术后咽部活动过多、咳嗽。继发性出血常发生与术后常发生与术后56天天,由于进食不慎擦伤创面。由于进食不慎擦伤创面。 2. 伤口感染伤口感染: 3. 肺部并发症肺部并发症:2021/3/14622021/3/14632021/3/14642021/3/14652021/3/14662021/3/14672021/3/1468 腺样体由于炎症反复刺激而发生病理性增生腺样体由于炎症反复刺激而发生病理性增生,称腺样体肥大。称腺样体肥大。 临床表现临床表现:（一）（一） 局部症状局部症状: 1.耳部症状耳部症

30、状:并发分泌性中耳炎并发分泌性中耳炎,出现耳闭、出现耳闭、耳鸣及听力下降。耳鸣及听力下降。 2. 鼻部症状鼻部症状:并发鼻炎、鼻窦炎。并发鼻炎、鼻窦炎。 3. 咽喉和下呼吸道症状咽喉和下呼吸道症状:咳嗽、气管炎。咳嗽、气管炎。2021/3/14694. “腺样体面容腺样体面容”:上颌骨变长上颌骨变长,硬腭高拱硬腭高拱,牙牙列不齐列不齐,上切牙突出上切牙突出,唇厚唇厚,缺乏表情。缺乏表情。（二）（二） 全身症状全身症状: 全身发育和营养状况较差全身发育和营养状况较差,注意力不集中注意力不集中,夜夜惊、磨牙、遗尿。惊、磨牙、遗尿。 检查检查: 1. 张口呼吸张口呼吸,可见可见“腺样体面容腺样体面容

31、”。 2. 硬腭高而窄硬腭高而窄,扁桃体肥大。扁桃体肥大。2021/3/14703. 通过鼻腔可见红色隆起。通过鼻腔可见红色隆起。 4.纤维鼻咽镜检可见纵行的分叶状淋巴组织。纤维鼻咽镜检可见纵行的分叶状淋巴组织。 5. 指诊指诊:可触及柔软块状物。可触及柔软块状物。 6. X片有助于诊断。片有助于诊断。治疗治疗: 手术治疗。手术治疗。 2021/3/14712021/3/14722021/3/1473病因病因: 继发于慢性扁桃体炎的急性发作期。由于引流不畅继发于慢性扁桃体炎的急性发作期。由于引流不畅,感染向深层发展。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型感染向深层发展。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、乙

32、型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。病理病理: 可分为前上型和后上型两种。前者常见可分为前上型和后上型两种。前者常见,位于扁桃体位于扁桃体上极和腭舌弓之间上极和腭舌弓之间;后者位于扁桃体与腭咽弓之间。后者位于扁桃体与腭咽弓之间。 2021/3/1474临床表现临床表现: 1. 扁桃体炎急性发作扁桃体炎急性发作34日后日后,仍持续发热或加重仍持续发热或加重,一侧咽痛一侧咽痛,吞咽时明显吞咽时明显,疼痛常向耳部或牙齿放射。在经疼痛常向耳部或牙齿放射。在经23日日,疼痛更为剧烈疼痛更为剧烈,不敢吞咽不敢吞咽,唾液潴留唾液潴留; 2. 患者急性病容患者急性病容,表情痛

33、苦表情痛苦,颈项强直颈项强直,头部倾向患侧头部倾向患侧,口微张口微张,唾液外流唾液外流,言语不清。重者张口困难。同侧淋巴结言语不清。重者张口困难。同侧淋巴结肿大。肿大。 2021/3/14752021/3/1476检查检查: 一侧腭舌弓显著充血。局部明显隆起一侧腭舌弓显著充血。局部明显隆起,张口困难。前张口困难。前上型者上型者,患侧软腭及悬雍垂红肿并向对侧偏斜患侧软腭及悬雍垂红肿并向对侧偏斜,腭舌弓上方腭舌弓上方隆起隆起,扁桃体被遮盖且推向内下方。扁桃体被遮盖且推向内下方。诊断诊断: 发病发病45日日,局部隆起明显及咽痛剧烈局部隆起明显及咽痛剧烈,穿刺抽脓可确穿刺抽脓可确诊。诊。 2021/3

34、/1477鉴别诊断鉴别诊断: 咽旁脓肿咽旁脓肿:系咽旁隙的化脓性炎症系咽旁隙的化脓性炎症,病侧扁桃体和咽侧病侧扁桃体和咽侧壁被推向对侧壁被推向对侧,但扁桃体本身无病变。但扁桃体本身无病变。冠周炎冠周炎:牙冠上覆盖肿胀的组织牙冠上覆盖肿胀的组织,可有溃疡和化脓可有溃疡和化脓,但但扁桃体及悬雍垂一般不累及。扁桃体及悬雍垂一般不累及。并发症并发症: 咽旁脓肿咽旁脓肿,喉水肿。喉水肿。 2021/3/1478治疗治疗: 1. 脓肿未形成前脓肿未形成前,按急性扁桃体炎治疗按急性扁桃体炎治疗,抗生抗生素治疗素治疗; 2. 穿刺抽脓穿刺抽脓:波动感最明显处波动感最明显处; 3. 切开排脓切开排脓:第二天撑开

35、排脓第二天撑开排脓; 多次发作者多次发作者,炎症消退炎症消退2周后周后,切除扁桃体。切除扁桃体。 2021/3/1479病因及病理病因及病理: 1. 急性型急性型:常由于咽后壁淋巴结化脓。发生常由于咽后壁淋巴结化脓。发生于于3岁以下儿童。咽后壁损伤感染、邻近组织感岁以下儿童。咽后壁损伤感染、邻近组织感染扩散。染扩散。 2. 慢性型慢性型:颈椎结核引起。颈椎结核引起。 2021/3/1480临床表现临床表现: 1. 急性型急性型:起病急起病急,发热、烦躁、咽痛、拒食。言语、发热、烦躁、咽痛、拒食。言语、哭声含糊不清哭声含糊不清,头偏向患侧头偏向患侧,可出现呼吸困难症状。可出现呼吸困难症状。 2.

36、 慢性型慢性型:全身结核症状全身结核症状,病程长。咽部无明显疼痛。病程长。咽部无明显疼痛。检查检查: 咽后壁一侧隆起咽后壁一侧隆起,充血。一侧或双侧颈淋巴结肿大。充血。一侧或双侧颈淋巴结肿大。 2021/3/1481诊断诊断: 病史、体征。病史、体征。并发症并发症: 1. 脓肿大者脓肿大者,可发生呼吸困难可发生呼吸困难; 2. 可引起吸入性肺炎可引起吸入性肺炎; 3. 可破入咽旁隙。可破入咽旁隙。治疗治疗: 切开切开;抗感染或抗结核。抗感染或抗结核。 2021/3/14822021/3/1483病理病理: 鳞癌多见。多为鳞癌多见。多为40岁以上患者。岁以上患者。临床表现临床表现: 咽痛或吞咽困

37、难。一侧扁桃体明显肿大咽痛或吞咽困难。一侧扁桃体明显肿大,发发展迅速。早期淋巴结转移展迅速。早期淋巴结转移,常位于下颌角。常位于下颌角。 2021/3/1484诊断诊断: 单侧扁桃体肿大或溃疡单侧扁桃体肿大或溃疡,同侧淋巴结肿大同侧淋巴结肿大,无无明显急性炎症者明显急性炎症者,必要时行组织活检。必要时行组织活检。治疗治疗: 手术切除后手术切除后,辅以放疗。辅以放疗。 2021/3/1485 又名又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤瘤”。病理病理: 多起源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内多起源于鼻咽顶部枕骨结节及蝶骨翼突内板的骨膜部。血管薄板的骨膜部。血管薄,缺乏弹性缺

38、乏弹性,损伤后不宜收缩损伤后不宜收缩,常引起大出血。常引起大出血。 2021/3/1486临床表现临床表现: 1.出血出血:常反复出血常反复出血,表现为鼻出血或由口中吐血。表现为鼻出血或由口中吐血。患者常有贫血。患者常有贫血。 2. 堵塞及压迫症状堵塞及压迫症状:一侧性鼻塞一侧性鼻塞,耳鸣、听力下降耳鸣、听力下降;头头痛、脑神经麻痹痛、脑神经麻痹;眼球突出、颊部或颞颧部突起眼球突出、颊部或颞颧部突起;软腭膨隆。软腭膨隆。检查检查: 鼻腔后部可见红色肿物鼻腔后部可见红色肿物,表面光滑圆形或结节状表面光滑圆形或结节状,可可有显著血管纹。肿物坚韧而易出血有显著血管纹。肿物坚韧而易出血。 2021/3

39、/14872021/3/1488诊断诊断: 病史、体征。病史、体征。一般不做组织活检。一般不做组织活检。、可了解病变的范围。、可了解病变的范围。治疗治疗: 手术治疗。手术治疗。 2021/3/1489病因病因: 1. 遗传因素遗传因素: 有一定的种族易感性和家族聚集性。有一定的种族易感性和家族聚集性。 2. 病毒因素病毒因素: 与与EB病毒有关。病毒有关。 3. 环境因素环境因素: 与某些化学物质有关。与某些化学物质有关。 2021/3/1490临床表现临床表现: : 1. 出血出血: 早期有易出血倾向早期有易出血倾向,最常见者为吸鼻后痰中带血或擤最常见者为吸鼻后痰中带血或擤鼻带血鼻涕。鼻带血

40、鼻涕。 2. 鼻部症状鼻部症状: 肿瘤阻塞后鼻孔肿瘤阻塞后鼻孔,出现鼻塞出现鼻塞,多为单侧性。多为单侧性。 3. 耳部症状耳部症状: 肿瘤阻塞咽鼓管肿瘤阻塞咽鼓管,可引起耳鸣、耳闭、听力下降可引起耳鸣、耳闭、听力下降,临床临床常误诊为分泌性中耳炎。常误诊为分泌性中耳炎。2021/3/1491 4. 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大: 早期可出现一侧颈深淋巴结上群肿大。无痛早期可出现一侧颈深淋巴结上群肿大。无痛,质硬质硬,固固定。定。 5.头痛头痛: 常因肿瘤破坏颅底常因肿瘤破坏颅底,累及三叉神经而引起。累及三叉神经而引起。 6. 脑神经症状脑神经症状: 分别侵犯分别侵犯、脑神经脑神经,出现面部麻木、出

41、现面部麻木、复试、视物模糊、睑下垂、眼外肌复试、视物模糊、睑下垂、眼外肌2021/3/1492麻痹、眼球固定、失明麻痹、眼球固定、失明;侵犯侵犯、脑脑神经出现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜。神经出现软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜。 7. 远处转移远处转移: 肺、肝、骨骼。肺、肝、骨骼。检查检查: 鼻咽癌好发于咽隐窝及鼻咽顶壁。可为菜花鼻咽癌好发于咽隐窝及鼻咽顶壁。可为菜花型、结节型、溃疡型或粘膜下型。型、结节型、溃疡型或粘膜下型。诊断诊断: 组织活检。组织活检。治疗治疗: 放射治疗。放射治疗。 2021/3/14932021/3/14942021/3/14952021/3/1496 阻

42、塞性睡眠呼吸综合症（阻塞性睡眠呼吸综合症（OSAS）是指成人于）是指成人于7小小时的夜间睡眠时间内时的夜间睡眠时间内,至少有至少有30次呼吸暂停次呼吸暂停,每次发作时每次发作时,口、鼻气流停止流通至少口、鼻气流停止流通至少10秒以上秒以上,或呼吸指数（或呼吸指数（AI）（每小时呼吸暂停的平均次数）大于（每小时呼吸暂停的平均次数）大于5。此外。此外,临床还有中临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（枢性睡眠呼吸暂停（CSA）和混合性睡眠呼吸暂停）和混合性睡眠呼吸暂停（MSA）。2021/3/1497一、病因一、病因:1. 上呼吸道狭窄或堵塞上呼吸道狭窄或堵塞: 上呼吸道任何解剖部位的狭窄或堵塞上呼吸道任何解

43、剖部位的狭窄或堵塞,都可导致阻塞都可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。主要有性睡眠呼吸暂停。主要有3个部位个部位:鼻和鼻咽鼻和鼻咽,口咽和软腭口咽和软腭,以及舌根部。以及舌根部。2. 肥胖肥胖: 原因可能为原因可能为:舌体肥厚舌体肥厚,且软腭、悬雍垂和咽壁有过且软腭、悬雍垂和咽壁有过多的脂肪沉积多的脂肪沉积,气道堵塞。肺体积减少气道堵塞。肺体积减少,产生肥胖性肺换产生肥胖性肺换气不足综合征。气不足综合征。2021/3/14983. 内分泌紊乱内分泌紊乱: 肢端肥大症引起舌体增大肢端肥大症引起舌体增大,甲状腺功能减退引起粘液甲状腺功能减退引起粘液性水肿性水肿,女性绝经期后的内分泌功能失调等。女性绝经期后的

44、内分泌功能失调等。 4. 老年期组织松弛老年期组织松弛,肌张力减退肌张力减退,导致咽壁松弛、塌陷而引导致咽壁松弛、塌陷而引起起OSAS。二、病理生理二、病理生理: 睡眠呼吸暂停导致血氧分压下降睡眠呼吸暂停导致血氧分压下降,二氧化碳分压上二氧化碳分压上升升,pH下降下降,发生呼吸性酸中毒发生呼吸性酸中毒,甚至呼吸骤停、心力衰竭、甚至呼吸骤停、心力衰竭、心律失常。心律失常。 2021/3/1499三、症状三、症状: 晨起头痛晨起头痛,倦怠倦怠,过度嗜睡、记忆力减退过度嗜睡、记忆力减退,注意力不集注意力不集中中,工作效率低。夜间不能安静入睡、梦游工作效率低。夜间不能安静入睡、梦游,高调鼾声高调鼾声,

45、影响影响他人休息。他人休息。四、治疗四、治疗: 查明病因、明确诊断查明病因、明确诊断,选择针对性强的治疗方法。包选择针对性强的治疗方法。包括手术和非手术方法。括手术和非手术方法。2021/3/14100五、诊断五、诊断、诊断依据、诊断依据:（1）症状）症状:患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。复的呼吸暂停现象。（2）体征）体征:检查有上气道狭窄因素。检查有上气道狭窄因素。（3）多导睡眠监测（）多导睡眠监测（polysomnography,PSG）检查每）检查每夜夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上次以上,或或睡眠呼吸暂停和低通气指数睡眠呼吸暂停和低通气指数5。呼吸暂停以堵塞性为主。呼吸暂停以堵塞性为主。（4）影像学检查）影像学检查:显示上气道结构异常。显示上气道结构异常。（5）鉴别诊断）鉴别诊断:2021/3/14101OSAHS需与下列疾病鉴别需与下列疾病鉴别:中枢性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能低下、肢端肥中枢性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能低下、肢端肥大症、发作