意健险理赔管理简介

1、意健险理赔管理简介2014年7月理赔管理部p意健险保障项目简介p意健险理赔流程介绍p意健险理赔系统介绍p意健险理赔主要风险介绍意健险基本知识u意健险：意外伤害保险和健康保险的总称。u意外伤害保险：指被保险人在保险有效期内，因遭受意外伤害事故，致使其身体蒙受伤害而造成死亡、残疾时，保险人按照保险合同规定给付保险金的保险u健康保险：指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等方式,对因健康原因导致的损失给付保险金的保险意健险基本知识u意外伤害保险保障项目的构成：死亡给付：被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。残疾给付：被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残

2、废保险金。医疗给付：被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是以附加险形式承保。停工给付：被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。 意健险基本知识u健康保险保障项目的构成：疾病保险：是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险：是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。失能收入损失保险：是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保险：是指以因保

3、险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。p意健险基本知识p意健险理赔作业流程介绍p意健险理赔系统介绍p意健险理赔主要风险控制意健险理赔作业流程-流程图接报案：被保险人出险后，报案人向我公司报案，客服人员询问并记录出险人与出险事故的相关信息后，做好报案登记。调度：根据出险人伤情或病情的基本情况，结合承保信息、出险地点、出险时间等信息，决定并安排是否需要进行调查。调查：包括现场查勘和后续调查。根据调度或赔案审核人员的要求，进行理赔查勘或调查，并将调查结果及时反馈审核人员。立案：立案人员按照条款及相关理赔规定审核相关理赔材料，并依据审核结果确定是

4、否立案。理算：理算人员对提交的案卷材料进行审核，对属于保险责任者根据合同及相关规定对赔付金额进行计算。核赔：核赔人员按照相关要求对移入的理赔案卷进行审核，对资料齐全、责任明确、理算正确者审核通过，否则要求补充资料、重新调查或重新理算。结案：结案人员根据核赔结果，分别进行给付或拒付的处理，并对各种理赔资料及时进行归档。意健险理赔作业流程-流程介绍u报案方式：95590电话报案；柜台报案u报案时间：条款通常要求在事故发生后及时报案。报案及时性影响对案件原因、性质的判断，特别是意外事故出险。u一般健康险的报案：通常在诊疗结束后柜台递交完整理赔资料，直接申请理赔。u高端健康险的报案：发生在诊疗预约或进

5、行过程中，便于对医疗过程的及早介入和费用的审核控制。u报案时收集完整准确的第一信息有助于调度人员判断案情，及时安排查勘。意健险理赔作业流程-接报案u 调度人员及时联系客户，收集更多案件信息，判断是否需要查勘。u 调度人员能够作出判断的，可以不咨询理赔人员直接调度人员进行查勘：1.涉及身故的案件。 2.意外险保险单或者批单生效后2日内出险的案件。 3.健康险保险单生效后60日内出险或可择期手术治疗的案件。 4.投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的案件。 u 调度人员不能做出判断的，应先联系人身险理赔人员再作处理： 1.预计赔付金额中，意外伤残给付金超过10000元、意外或疾病住院医疗费用

6、超过3000元的案件。 2.有属于投保前已患疾病、先天性疾病和遗传性疾病的案件。 3.保险事故的原因及其真实性存在疑问的案件。 4.案件事实不清，可能存在保险欺诈或其他保险责任免除情形的案件。意健险理赔作业流程-调度u 下列人身险案件必须及时进行调查：1.所有身故案件。 2.意外险案件及一般疾病医疗保险（包括残疾、烧伤、医疗费用、疾病定额给付、住院补贴）报损、估损或立案金额超过3000元的案件。3.意外险保单或者批单生效后2日内出险的案件。 4.与政府或企事业单位合作的大额补充医疗保险，凡超过基本医疗支付限额后向我公司索赔的，都应当进行调查。对于转外地治疗的，应请治疗地的机构代查勘。代查勘有困

7、难的，应定期派人到外地医疗机构进行抽查（原则上每季度不得少于一次，抽查比例不得低于30%）。5.有可能存在先天性疾病和遗传性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康险保险单生效后60日内出险或进行择期手术治疗的案件，以明确是否存在带病投保、是否存在既往症等情形。6.投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的案件。7.医疗费用保险赔案：所患疾病或伤害发生的医疗费用与当地同类疾病或伤害的医疗费用水平存在明显不合理现象时。8.保险事故的原因及其真实性存在疑问，可能存在保险欺诈或其他保险责任免除情形的案件。9.总、分公司或上级核赔人员认为应当调查的案件（如保险期间内索赔申请次数3次，医院、被保险人、业

8、务员有不良记录者等）。意健险理赔作业流程-调查理赔调查的基本手段 现场查勘现场查勘要素：及时报案、尸检、血液浓度测试、笔录、照相、制图、二人以上参与、邀请见证人 现场实验现场实验要素：条件与原发时一致、多次重复做、笔录、照相、制图、录象、邀请专家 走访调查走访调查要素：投保单位、事故处理单位（公安局、派出所、交警部门、医院）、同事、邻居、证人理理赔赔调调查查基基本本手手段段委托检验、签定委托检验、签定要素：针对专业性的问题提请法定资格的鉴定部门检查、鉴定，出具专业性的报告。意健险理赔作业流程-调查基本单证赔付类型需补充单证其他保单及批单原件被保险人身份证明理赔申请书受益人身份证明人身险理赔调查

9、报告（估损3000元及以上案件）其他相关资料：如被保险人、监护人或受益人授权委托书、受益人与被保险人关系证明、转账授权书等身故意外事故或疾病证明调查报告、查勘照片、调查笔录等被保险人死亡证明户口注销证明火化或丧葬证明等宣告死亡证明（宣告死亡时）1、估损金额在3000元及以上的案件必须上传调查报告，否则系统不予立案。2、交通事故案件必须上传：交通事故认定书、驾驶证、行驶证。3、重大案件必须上传人身险重大案件呈报表、人身险重大案件跟踪表。4、与直接理赔费用相关的所有单证（包括直接理赔费用列支审批表）和发票必须全部上传至理赔系统对应的赔案，单证和票据不完整的，核赔不予通过。医疗费用意外事故或疾病证明

10、门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料医疗费用发票及清单医疗费用审核表残疾或烧伤意外事故或疾病证明门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料残疾程度鉴定报告烧伤程度鉴定报告住院补贴意外事故或疾病证明住院病历、诊断证明、出院小结等资料重大疾病定额给付重大疾病证明门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料失能意外事故或疾病证明门诊或住院病历、诊断证明、出院小结等资料日常独立活动能力鉴定报告紧急援助与实际发生费用相关的证明资料：如医疗转运费用、探访费用、航班延误证明、行李丢失证明等直接理赔费用与直接理赔费用相关的所有单证（包括直接理赔费用列支审批表）和发票。意健险理赔作业流程-单证要求u逐单逐人立案u

11、7天自动立案，28内可调估。自动立案估损金额按照险种历史赔付金额平均值赋值。u人工立案估损金额应以保险合同（包括条款和保险协议）为依据，结合特别约定、调查报告、客户提供的理赔资料进行评估，力求接近实际赔付金额。严禁故意低估损失金额，发现误差应及时修正。u确定出险事故不在保险有效期内、不属于保险责任、超过法定诉讼时效，或非本公司承保的业务，由接案人员通知申请人不予立案。意健险理赔作业流程-立案u 死亡给付的核定：1.发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前如已有给付保险金的，应予扣除。2.被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣告死亡者，

12、也属于人身意外伤害保险项下的保险责任。但索赔申请人在领取保险金前须书面保证被保险人生还后，于30日内返还死亡保险金给保险人。3.发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出具的死亡证明、户口注销证明；属于法院宣告死亡的，须提供法院出具的法院宣告死亡证明书。意健险理赔作业流程-责任核定u 伤残给付的核定：1.发生残疾或烧伤事故，索赔申请人申请给付时，应提交我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾、烧伤程度证明。2.残疾、烧伤给付标准：旧标准：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（7级34项）、意外伤害事故烧伤保险金给付比例表新标准：人身保险伤残评定标准（10级281条），今年

13、起作为行业标准推行，替代旧标准。其他标准：职工工伤与职业病致残等级3.多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。意健险理赔作业流程-责任核定u 医疗责任的核定：1.按照保险合同的约定，对医保外费用、不合理费用、责任外费用等进行医疗审核和扣除，并根据赔付比例和剩余保额准确计算各项保险金。2.重点注意学平险附加住院医疗保险的分级

14、累进计算方法：医疗保险金的给付在扣除100元免赔额后，采用分级累进制，具体如下：人民币100元以上至1,000元部分 50%人民币1,000元以上至5,000元部分 60%人民币5,000元以上至10,000元部分 70%人民币10,000元以上至30,000元部分 80%人民币30,000元以上部分 90%意健险理赔作业流程-责任核定p意健险基础知识p意健险理赔作业流程介绍p意健险理赔系统介绍p意健险理赔主要风险控制意健险理赔系统介绍u当前意健险理赔操作涉及的系统：1.新呼叫中心系统：承担电话报案的接听和调度。2.非车人身双代系统：承担柜台报案的登记、调度、查勘、立案。3.新意外险系统：承担

15、案件的索赔登记、理算和核赔后的结案。4.核保核赔系统：负责案件的核赔。u 公司正推动新意健险理赔系统建设，将把除新呼叫中心系统外职能合并到新系统中。意健险理赔系统介绍u当前意健险理赔操作方式：1.全流程操作：适用于95590报案案件；需要查勘、调查案件；赔付金额超3000元案件。需要全流程所有节点人工流转。2.简易案件操作：适用于赔付金额3000元以下的意外险类附加健康险案件，如学平险附加的意外医疗、疾病医疗和住院津贴案件。只需要在一个页面录入所有要素，提交后自动报案、调度、立案并提交核赔。3.批量导入操作：适用于赔付金额3000元以下的团体健康险案件。需要缮制批量导入表格，导入系统，自动完成

16、报案、调度、立案、核赔、结案全过程。p意健险基础知识p意健险理赔作业流程介绍p意健险理赔系统介绍p意健险理赔主要风险控制意健险理赔风险控制-风险要点项目类别要求规范性系统录入正确录入：险种、姓名、医疗类型、性别、年龄、身份证号码、所在地区、就诊医院、伤势程度、伤情类别、费用清单信息等。有误工、住院、或伤残时必录：行业、收入情况、伤残比例、入院日期、出院日期、定残日期。单证上传清晰、按序、完整公司内部表单书写及格式规范外部单证书写及格式规范规定动作完成情况笔录是否上传和笔录质量探视是否完成和探视质量长期住院、评残案件是否跟踪户籍、务工、误工、居住等是否完成按需调查真实性事故真实性现场真实无疑义事

17、故经过真实无疑义人员真实性伤者位置、损伤机理无疑义出险人信息真实无疑义疾病与治疗关联无疑义材料真实性票据无伪造嫌疑病历、检查报告无伪造嫌疑鉴定资料无伪造嫌疑外部证明材料无伪造嫌疑意健险理赔风险控制-风险要点项目类别要求 准确性损失与事故关联度无关治疗费用是否扣除关联度比例是否准确单项损失核定合理性按相关规定审核是否准确标准选取是否正确期限是否合理计算是否正确伤残最终赔付是否合理整案损失核定合理性系统录入或单证上传不规范，但整案金额合理部分项目偏高或欠缺材料，但整案金额合理涉诉案件，法院未支持重评；材料充分积极应诉，但法院未支持 其 他案件检查时发现的其他问题，虽不属于损失核定范畴，但影响案件整

18、体赔付。例如：驾驶员掉包、酒后、无证驾驶、逃逸、受害人获得赔偿真实性等。u 受益人确认： 人身险受益人一般为被保险人本人。被保险人可授权他人代受赔款。 受益人为数人时，投保时已约定受益顺序和受益份额的，受益人按约定的顺序和受益份额享有受益权；顺序在先的受益人享有指定的全部受益权，次顺序受益人只有在前顺序受益人丧失受益权或放弃受益权的情况下，才能享有指定的受益权；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 被保险人死亡，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务：1.没有指定受益人的；2.受益人先于被保险人死亡，或于被保险人同时死亡，没

19、有其他受益人的；3.受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的；4.受益人与被保险人在同一事件中死亡，不能确定先后顺序的，推定受益人死亡在先。5.受益人先于被保险人死亡、或依法丧失受益权（包括故意造成被保险人死亡的），或放弃受益权，尚有其他受益人生存时，生存的受益人仍享有既定的受益份额。6.受益人在被保险人死亡后，领取保险金前死亡的，由受益人的继承人领取保险金。7.对于保险合同未指定受益人，或未明确指定受益人(如“法定”)，或所有受益人丧失、放弃受益权的，应由公证部门出具公证书或由法院确定保险金领款人及份额。意健险理赔风险控制-其他风险点u 建工意外险：建工意外险存在保额较高，承保时没有人员清单，工程层层转包，且通常由施工单位垫付赔款后再索赔等特点，理赔中容易发生查勘不及时、单证不全、串通造假等情况，需要特别重视。建工团意险有三种承保方式：实际人数、建筑施工面积、工程总造价 理赔重点：1.事故是否发生在承保区域内？2.出险人是否