病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2

1、检杳日期2016. 9. 14被检杳科室内科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题1、不按时书写病程记录。2、会议记录不全。改进措施1、要求科室加强病历书写规范的学习，特别强调病 历书写的时限性。2、会议记录各项内容应齐全。科主任签字年 月日检杳日期2016. 10. 24被检杳科室儿科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V

2、病历书写相关文件V存在问题有病历抽杳仃为，但缺之记录。改进措施1、加强病历质控管理制度学习2、各种检查要有落实并有记录科主任签字年 月日检杳日期2016. 11. 24被检杳科室内科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题病历排列较乱，个别病历不规范。改进措施加强病历书写规范学习，要求严格按规范书写病历。科主任签字年 月日检杳日期2016.1.25被检杳科室儿科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师

3、负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题病历书写相关文件不齐。改进措施要求科室补齐病历书写相关文件，并加强学习。科主任签字年 月日检杳日期2017. 2.15被检杳科室儿科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题病历自查记录缺乏。改进措施要求科室加强病历书写规范学习，完善病历自查记录。科主任签字年 月日检杳日期2017318被检杳科室针灸科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控

4、组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题个别病历未严格按规范书写。改进措施加强病历书写规范学习，发现问题及时更正。科主任签字年 月日检杳日期201745被检杳科室儿科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题病历书写文件保存不全。改进措施1、加强病历质控管理制度学习。2、注意保管好病历书写相关文件并加强学习。科主任签字年 月日检杳日期2017421被检杳

5、科室内科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题有病历抽杳仃为，但缺之记录。改进措施1、加强病历质控管理制度学习2、各种检查要有落实并有记录科主任签字年 月日检杳日期2017425被检杳科室儿科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题二级医师查房欠缺。改进措施加强三级医师负责制的学习，病历中应有体现。科

6、主任签字年 月日检杳日期2017.5.7被检杳科室针灸科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题个别病程记录未及时记录。改进措施1、加强病历书写规范学习，特别强调病历书写必须及 时准确，确保病历质量。2、加强病历质控管理制度学习科主任签字年 月日检杳日期2017.5.17被检杳科室内科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历

7、书写相关文件V存在问题病历书写细节注意不够，如医嘱书写不规范、记录简 单。改进措施1、要求加强病历书写规范的学习。2、科室质控时要严格把关。科主任签字年 月日检杳日期2017. 5. 26被检杳科室儿科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题检查不完善，家属拒绝检查无记录。改进措施1、加强病历规范学习，拒绝检查要有记录及签名。2、加强病历质控管理制度学习。科主任签字年 月日检杳日期2017. 6. 7 被检杳科室针灸科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧

8、检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题有病历抽杳仃为，但缺之记录。改进措施1、加强病历质控管理制度学习2、各种检查要有落实并有记录科主任签字年 月日检杳日期2017. 6. 15被检杳科室儿科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题病历书写质量管理会议记录不完善改进措施1、加强病历质控管理制度学习。2、会议记录要及时完成。科主任签

9、字年 月日检杳日期2017. 6. 26被检杳科室内科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题病历书写规范的执行不够理想，如新出现的症状体征 未及时记录。改进措施1、加强病历书写规范学习。2、加强病历检查，对不规范的要及时整改。科主任签字年 月日检杳日期2017. 7. 04被检杳科室针灸科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录

10、V病历书写相关文件V存在问题检查不完善，家属拒绝检查无记录。改进措施1、加强病历规范学习，拒绝检查要有记录及签名。2、加强病历质控管理制度学习。科主任签字年 月日检杳日期2017. 7. 10被检杳科室儿科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题中医病历书写不完善，如无中医鉴别诊断等。改进措施加强中医病历书写规范学习，加强检查，发现问题及 时更改。科主任签字年 月日检杳日期2017. 7. 18被检杳科室内科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科

11、室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题病例特点书写不规范不完善。改进措施加强中医病历书写规范学习，同时加强病历质量评价标准的学习，以便发现问题，解决问题。科主任签字年 月日检杳日期2017. 7. 21被检杳科室儿科检杳人员冯金柱、沙静文、刘建慧检杳内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V二级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题病历书写不够规范，如缺与诊断相关的检查报告单。改进措施加强病历书写规范学习，强调诊断依

12、据要充分。科主任签字年 月日检查日期2017. 8.01被检查科室妇产科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V三级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题病历排列比较乱如母婴病历未分开排列等。改进措施加强病历规范学习，强调住院期间病历的排序。科主任签字年 月日检查日期2017.8.14被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织V病历书写规范的执行情况V三级医师负责制V科室病历自查情况V病历移交登记情况V科室病历书写质量管理会议记录V病历书写相关文件V存在问题知情同意不详细。改进措施加强病历质量管理