粟粒性肺结核

概况 结核病是结核分枝杆菌（mycobacteriumtuberculos）入侵机体后在一定条件下引发发病慢性传染性疾病。可侵及许多脏器，如肺脏、肝、肠、肾、骨关节和皮肤、浆膜等。以肺结核（pulmonarytuberculosisPTB）占绝大多数。每年约有200万人死于结核感染，其中儿童30万。发病率较高五个国家是孟家拉国、印度、印度尼西亚、尼日利亚、中国。粟粒性肺结核第1页结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长传染病。早在新石器时代人骨化石上发觉了脊椎结核痕迹。当代结核病理论始于1882年（3月24日）RobertKoch发觉结核杆菌。1901年法国巴斯德研究院卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养30代研制成功卡介苗，成为结核病学发展里程碑。异烟肼（1952年）和利福平（1966年）为标志化学治疗发展，使得结核感染得到一定程度控制。不过，当前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，因为爱滋病（AIDS）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，所以，结核病仍是一个全球性，严重，需要高度重视公共卫生和社会问题。结核病疫情快速增加另一原因是耐多药结核菌感染。历史回顾粟粒性肺结核第2页粟粒性肺结核第3页我国现实状况 全国第五次结核病流行病学抽样调查

我国是全球22个结核病流行严重国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重国家之一。当前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病14.3%，位居全球第2位。。全国肺结核患病率继续展现下降趋势，传染性肺结核患病率下降尤为显著，由年169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。肺结核患者耐多药率为6.8%，与其它国家相比仍十分严重。粟粒性肺结核第4页我国结核病流行特点农村>城市，边疆>沿海我国结核病疫情呈“三高一低”：

患病率高

死亡率高

耐药率高

年递降率低粟粒性肺结核第5页保护性免疫与变态反应一、保护性免疫细胞免疫感染后发病是否取决于：细菌数量、菌群和毒力机体免疫功效易感性肉芽肿形成粟粒性肺结核第6页二、变态反应（DTH）首次接触TB菌再次接触TB菌T细胞具免疫活性T细胞母细胞转化释放趋化因子移动抑制因子激活因子使巨噬细胞聚集在局部反应区肺内病灶发生渗出性周围炎抵抗TB菌产生水解酶和杀菌素高浓度结素样产物巨噬细胞死亡TB结节粟粒性肺结核第7页巨噬细胞不停激活不停死亡当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内TB菌被杀灭，

病灶愈合。T淋巴细胞和巨噬细胞功效任何异常，机体抵抗力降低，结核扩散粟粒性肺结核第8页（三）变态反应与免疫关系自然感染TB接种BCG产生免疫力（细胞免疫）产生变态反应（OT或PPD阳性）中等度变态反应变态反应过弱变态反应过强粟粒性肺结核第9页小儿结核病特点（一）重症感染

母亲有开放型肺TB患儿短时间吸入大量TB菌首次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少

粟粒性肺结核第10页（二）组织器官对结核菌含有高度敏感性肺内：病灶周围炎。肺外：PPD呈强阳性皮肤粘膜受累—疱疹性结膜炎、结节性红斑;一过性关节炎、浆膜炎;

粟粒性肺结核第11页（三）淋巴系统广泛涉及同侧及对侧淋巴结均可受累可涉及全身淋巴系统小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而对应肺门淋巴结病变较广泛。粟粒性肺结核第12页（四）有全身播散倾向小儿结核感染5~6周后易发生播散：淋巴源性血源性淋巴血源性（81.48%）粟粒性结核病Miliarytuberculousis（急性粟粒型肺结核是其中一部分）结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis粟粒性肺结核第13页（五）病灶部位特殊小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位，尤好发于胸膜下通气很好部位。上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见粟粒性肺结核第14页（六）病灶恶化以干酪化多见。愈合方式以钙化告终粟粒性肺结核第15页结核病分类原发型肺结核（l型）血行播散型肺结核（ll型）继发型肺结核（lll型）结核性胸膜炎（lV型）肺外结核（V型）粟粒性肺结核第16页儿童肺结核常见临床类型原发综合征（Primarycomplex）

支气管淋巴结结核（tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes）血行播散性肺结核（hematogenousdisseminatedpulmonarytuberculosis）继发性肺结核

(post-primarypulmonarytuberculosis)粟粒性肺结核第17页粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核慢性粟粒性肺结核粟粒性肺结核第18页急性粟粒性肺结核公元1700年，JohnJacobManget。急性粟粒性肺结核是全身血行播散性肺结核肺部表现。急性粟粒性肺结核占儿童结核感染1%；占儿童肺外结核3-5%。平均发病年纪为10.8月-3.7岁。死亡率为15-20%。原发感染后3—6个月以内发生。

——OldDisease,NewConcept粟粒性肺结核第19页粟粒性肺结核第20页急性粟粒性肺结核发生发展过程粟粒性肺结核第21页免疫病理粟粒性肺结核第22页临床表现一、易感原因年纪感染（麻疹、水痘、百日咳）营养不良HIV/AIDS药品：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调整剂酒精中毒糖尿病慢性肾衰竭器官移植药品：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调整剂结缔组织病医源性感染粟粒性肺结核第23页粟粒性肺结核第24页二、临床表现急性起病发烧（72-99%）咳嗽（72-90%）消瘦（40-81%）食欲不振（54%）肝肿大（55-82%）脾肿大（24-54%）淋巴结肿大（43%）肺部体征多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节粟粒性肺结核第25页粟粒性肺结核第26页试验室检验一、结核菌素试验TSTOT（旧结素）：肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量1/10，假阳性高；PPDz9纯蛋白衍生物）：5u（0.1ml）假阳性少；判断标准：<5mm(-)6-9mm(+)10-19mm(++)>20mm(+++)水泡(++++)临床意义：流行病学：有显著症状：1：10000阳性，视为活动感染阴性：①无感染②严重病例③结节病④免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等。34%患儿MTB-PPD试验硬结直径<5mm

粟粒性肺结核第27页二、影像学检验（胸片CT）急性粟粒性肺结核早期阶段约20%患儿普通胸部X线平片表现正常。1-2周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺野透亮度减低。这种表现在儿童急性粟粒性肺结核中占9.5%，而在成人中则仅占1.4%。儿童经典急性粟粒性肺结核X线表现以“三均匀”为特征，即结节大小、密度和分布均匀。“浸润性边缘”，这种征象出现则提醒病变进展快速，临床中毒症状重于边缘清楚粟粒性结核。粟粒性肺结核第28页急性血行播散性细粟粒结核粟粒性肺结核第29页

急性血行播散性中粟粒结核粟粒性肺结核第30页

急性血行播散性粗粟粒结核粟粒性肺结核第31页粟粒性肺结核第32页三、微生物学涂片痰——5%抗酸染色阳性；胃液；肺泡灌洗液培养痰、血结核杆菌培养（50%）；细菌培养是诊疗TB金标准。耗时6-8周。新研究结果1-2周。PCR粟粒性肺结核第33页四、血清结核抗体特异性抗体——最新国外指南中已排除。但在没有其它试验室检测伎俩时，其阳性结果仍有参考价值。粟粒性肺结核第34页五、特异性γ-INF检测Quantiferon-TBgold特异性T-spot敏感度TΓ-INFEAST-6CFP-10粟粒性肺结核第35页诊疗病史、临床表现和相关检验综合分析（一）病史（二）临床表现（三）结核菌素试验（四）X线检验诊疗肺结核病主要检查伎俩，部分病例可CT扫描进行诊疗（五）细菌学检验（六）特异性γ-INF粟粒性肺结核第36页判别诊疗感染性疾病：病毒：HIV\流感病毒\CMV\SARS细菌：化脓菌\军团菌\鹦鹉热\布氏杆菌伤寒败血症勒雪氏病含铁血黄素从容症间质性肺疾病粟粒性肺结核第37页治疗一、化学药品（ATS/CDC/IDSA/BTS）2HRSP/HR(6M)AAP(AmericanAcademyofPediatrics)2HRSP/HR（9-12M）二、激素有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用两组抗结核药品同时，可用泼尼松1—2mg/（kg·d）疗程1—2个月。粟粒性肺结核第38页粟粒性肺结核第39页病例分享 患儿竺昀圻，男，2月23天，苏州人，因“发烧半天”于-06-13入我院。入院查体：T36.5℃，P132次/分，R35次/分，W6kg患儿神志清楚，精神佳，无烦躁，前囟未闭，约1×1CM，颈淋巴结无肿大，口腔粘膜光洁，咽部充血。颈软，无抵抗，未见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及显著干湿罗音。心率132次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，未及包块，肝脾肋下未触及。-07-16粟粒性肺结核第40页 患儿已接种卡介苗，卡疤正常，无结核接触史。入院一天后出现气促，肺部出现湿罗音。血常规(-06-13)：白细胞:28.37x10^9/L、中性粒细胞:57.7%，CRP:15.73mg/L，X线检验：（-06-13本院DR号：409953）：两肺弥漫病变。CT：两肺弥漫性结节影。PPD试验阳性（+）。血结核抗体（-06-13）阴性；痰、胃液找结核杆菌（-）。结核抗体(-06-24):16KDa抗体:阳性（+）、38KDa抗体:阴性（-）、LAM抗体:阴性（-）。结核杆菌DNA(肺泡灌洗液)(-06-20):结核杆菌DNA:阳性。T-SPORT（-06-22）阳性。

粟粒性肺结核第41页 （-06-23）予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗，泼尼松口服。体温于-06-25始正常。于（-06-27）复查胸片示：弥漫性炎症较前相仿，但两肺透亮度较前改进。粟粒性肺结核第42页先天性肺结核诊疗标准（Cantwell’scriteria1994）主要指标：Theinfantmusthaveprovedtuberculouslesions次要指标：(1)Lesionsinthefirstweekoflife(2)Aprimaryhepaticcomplexorcaseatinghepaticgranulomas(3)Tuberculousinfectionoftheplacentaorthematernalgenitaltract(4)Exclusionofthepossibilityofpost-nataltransmission粟粒性肺结