地铁运营事故案例

1、一、运营事故案例案例一：“9.22”西单电梯事故发生时间：2011年9月22日18时11分发生地点：三西单站站台3号电梯事故类型：违章违纪事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤事故经过2011年9月22日11时55分，西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单 站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌; 同时报机电人员维修，写报修记录。12时00分机电第二项目部电梯维修中 心主任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话，于12时20分 到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员描述，对地铁故 障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除

2、处理, 开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。此 时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门情况下，打开了该电梯下方护栏 门，且该电梯处于运行状态。恰好有列车进站，乘客乘坐3升扶梯，由于该 扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。事故原因分析经过对现场勘查、现场人员问询，并查看录像，调查判断，得出结论如下：（一）事故发生直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤 伤直接原因。（二）间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定 进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也 反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在

3、缺失以及维修规章制度执行 不到位等问题。整改措施1 .进一步加强全体员工教育培训力度，尤其对相关规章制度掌握和执行落 实。2 .加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练，优化并做好应急处置工 作，提高现场应急处置水平。3 .立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检查，统计汇总单向门位置数量，制 定双向开启方案后，全面进行整改。4 .将所有运行扶梯护拦门置于开启状态，进行临时邦固。5 .将此次事件制作成案例，对全员进行一次教育，在全公司范围开展“举一 反三查隐患”活动。案例二：“1.17” 5号线列车救援发生时间：2013年1月17日7时53分发生地点：北苑路北站事故类型：列车救援事故定性：B类一般

4、事故事故影响：造成停运20歹IJ,到晚5分以上34歹中途清人折返5歹ij,通过1列，加开临客1列,调表43个。事故经过2013年1月17日，2033次TP401车担当运营任务。列车运行至北苑路北站 TMS显示时间7时53分，距离停车标约30厘米时，起紧急制动。司机试验 RM模式、EUM模式推牵引，均显示EB紧急制动不缓解。断开ATP保险1、2, AT0保险5秒后闭合。再次试验RM模式、EUM模式仍显示EB紧急制动不缓 解。7时54分，与行调联系说明情况，处理故障，同时打开车门让乘客乘降。7时55分，司机接行调预清人命令。接到预令后司机先查看紧急按钮、查 看风压表均显示正常。使用ATP切除仍不缓

5、解，牵引制动控制保险断开后重 新闭合仍不缓解。闭合ESS闸刀试验，仍显示EB紧急制动不缓解。闭合关 门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、带铅封闸刀破铅封后试验故障依 然存在。7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP401车在北苑路北站清人。司 机向行调请求救援。清人完毕后司机关闭车门，8时将头尾开关打到“尾” 位，跑到尾车将头尾开关打到“头”位，进行尾车牵引制动试验，尾车试验 正常。8时11分，2034次司机使用电台联系不到行调，立即给行调打电话，接调 度命令在北苑与2033次连挂，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段, 车次为2701。复诵调度命令无误后2034次司机向乘客

6、做好相应广播，使用 风闸，建立RM模式，以3km/h速度进行连挂并进行了试拉。同时，2033次 司机返回头车，与救援列车司机联系，通知改按站间自动闭塞，对标停车后 清人。救援车司机听从被救援车司机指挥按信号、线路情况走车。8时20 分，连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。事故原因分析（一）事故发生直接原因：司控器警惕按钮行程开关接线存在断点，接线已 断裂。（二）间接原因：一是管理和维修人员对5号线车辆隐患重视不足，此类故 障已经发生多次，未引起相关人员足够重视；二是未能完善单司机制实行后 车辆故障应急处置措施；三是部分维修人员对提高车辆维检修质量和水平认 识不足，未能避免此类故障再次发生。事

7、故处理事故发生后，本着“四不放过”原则，依据绩效管理实施细则相关条款 对相关责任人、责任单位进行考核。5号线检修中心共考核40439. 89元，责任人安某考核14228. 29元，班长菅 某某考核2044. 28元。5号线检修中心科级扣减月岗位工资17. 12机责任单位员工共担额按责任单 位月岗位工资总额3. 2设扣减。安全质量部共考核9788. 33元。其它部室和 单位科级共25329. 68元，除5号线检修中心外其他单位员工共担70169元, 考核共计145726. 92元。整改措施1 .完善5号线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、 测试等工作；2 .完善相关车辆故障

8、应急处置办法；3 .结合1月其他事故开展安全大讨论。案例三：“1. 18” 1号线列车救援发生时间：2013年1月18日10时50分发生地点：万寿路站事故类型：列车救援事故定性：B类一般事故事故影响：造成停运6歹IJ,到晚5分以上4列，中途清人折返1歹I、清人回 段1歹U,调表36个。事故经过10时50分，司机杨某、副司机柳某驾驶G446车在万寿路站，进行正常作 业后列车不启动。司机检查各开关位置、保险无异常，短接SK1闸刀进行牵 引试验无效，到尾车更换操纵台进行试验，列车能够缓解但仍然全列牵引无 流。10时55分行车调度员发布列车清人救援命令，H时02分救援列车连 挂完毕，11时05分从万寿

9、路站开出。事故原因分析（一）事故发生直接原因：一是331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预 留电缆线较长，线缆在司机台内处于自由状态，列车运行中不断摆动并与周 边金属部件接触，造成线缆绝缘外皮破损，致使导线与金属部件间拉弧并将 线缆烧断。二是车辆制造过程中，由于厂家接线未按照规定工艺标准对线缆 进行绑扎，错误采用临时布线方式连接331d#号线。（二）间接原因：一是检修工艺落实不到位。事故发生，充分说明古城检修 中心领导班子，在检修工艺落实管理中存在漏洞，对职工思想和技术业务教 育不足，致使多个修程均未发现车辆存在故障隐患，最终导致列车在运营中 救援。二是职工责任心较差，岗位意识淡薄。古城检修

10、中心在40万修、月 修、周检及车辆隐患排查过程中，均未发现该部位线缆绑孔不到位及预留线 缆过长问题。充分说明古城检修中心职工自身岗位责任意识淡薄，在维修工 作中不认真、隐患排查不力，不能主动发现车辆存在故障隐患。三是加强检 修标准化落实。此次事故发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存 在死角，职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎，中心质 量检验工作也未严格按规定流程检查，致使车辆带故障隐患上线运行。 事故处理一是G446车331d升线在运营中折断，主要原因是古城检修中心职工闫某某 在周检作业过程中，未严格落实检修工艺，致使列车带故障隐患上线运营， 最终酿成列车救援事故。古城

11、检修中心职工闫某某对此次事故负全部责任。 二是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。整改措施1 .进一步提高各检修中心职工岗位责任意识。2 .要求各检修中心立即对车辆重点部位进行普查，认真查找可能造成车辆重 大故障隐患，确保车辆质量稳定。3 .各检修中心、乘务中心，要认真总结事故中暴露出问题，再次梳理工作中 存在漏洞，进一步完善职工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节标准 化规章。4 .各乘务中心继续加强对乘务员故障处理培训，提高乘务员对车辆基本性能 了解，切实提高乘务员应急故障处理实际操纵能力，减少车辆故障对运营线影响。5 .针对此次事故对全体职工进行教育，提高安全思想意识，增强各工种作

12、 业中标准化执行水平。各单位要组织全体人员再次进行安全隐患排查，确保 公司整体安全运营秩序稳定。案例四：“2.3”机场线线列车救援发生时间：2013年2月3 口 20时29分发生地点：东直门至三元桥区间事故类型：列车救援事故定性：A类一般事故事故影响：造成停运7歹I,到晚5分以上2歹IJ,调表6个。事故经过2013年2月3日，机场线车务中心乙3组司机杨某、郑某，副司机徐某某 9/23担当107车1090次运营任务，20:29分东直门站发车，以A1车为头，司机 发现该车全列牵引无流，重新建立模式后故障消失。运行至百米标003处再 次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，重新建立模式后故障消失。

13、 继续运行至百米标007处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车， 再次重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标012处再次出现无牵引无 制动现象，20： 41分接行调命令，107车原地等待救援不许动车，21:01救 援列车与故障列车连挂完毕，由三元桥下行站线推进至大山子库线，导致机 场线运营一度中断。事故原因分析（一）事故发生直接原因：司控编码器异常，导致列车加、减速指令与牵引、 制动PWM值无输出，造成列车无牵引无制动。（二）间接原因：一是管理和维修人员对机场线车辆故障分析排查深度和广 度不够，导致部分整改工作不彻底。二是对机场线车辆整体状况和存在隐性 问题掌控不到位。三是部分管理人员

14、对提高车辆稳定性、可靠性和维检修质 量和水平紧迫性认识不足，导致主观能动性发挥不够。事故处理（-）机场线车务中心作为车辆维检修主体单位，对此次事故发生承担主要 管理责任。按照绩效考核办法有关规定对机场线车务中心主要领导、相关主 管领导及有关班组负责人进行考核；（二）安全质量管理部作为车辆技术、质量和维检修管理主责部门对此次事 故发生应负同等管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质量 管理部主要领导、主管副部长及相关管理人员进行考核；（三）生产调度室作为安全生产主管部门，对此次事故发生应承担相应管理 责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副 主任进行考核。整改

15、措施1 .主管领导带队，成立技术攻关小组，组织人员认真排查隐患，分析查找故 障根源，确定整改方案和计划并监督指导落实。2 .完善机场线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、 测试等工作。3 .加快完成直线电机、APU防雨雪措施落实工作。4 .以此次事故为案例开展安全大讨论。各级管理人员要查找自身管理不足 之处，要深抓思想根源，坚持深入基层、真抓实干，深入开展“向管理者不 作为、管理不到位宣战”、“向违章违纪宣战”和“向漏检漏修和维修不到 位宣战”活动，努力提高员工安全意识、质量意识、责任意识，认真落实各项规章制度，提高技术业务水平，稳定安全运营。案例五：“2. 17”房山线列

16、车救援发生时间：2013年2月17日19时15分发生地点：良乡大学城北站事故类型：列车救援事故定性：A类一般事故事故影响：造成停运7歹到晚5分以上7歹ij,通过1歹ij,中途清人折返4列，加开救援2歹ij,调表11个。事故经过2013年2月17日19时15分，2119次FS015车在良乡大学城北站发车时，司机操作1号车门选向开关过程中，此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位，多次进行安装无法恢复，联系行车调度员，前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。19时19分，列车到达广阳城站，司机按原计划到尾车进行开关门作业，但 由于未考虑到屏蔽门无法联动问题，全列屏蔽门未打开。司机使用

17、AM自动 驾驶模式维持列车运行，到篱笆房站继续到尾车进行开关门作业，由站台人 员配合操纵屏蔽门开关，完成乘客乘降作业。19时28分，FS015车晚点3分到达长阳站，司机按原故障处理方法进行开 关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后，列车客室车门再次打开， 司机将激活钥匙回零客室车门关闭，再次处于激活状态时，列车车门再次打 开。司机联系行调分别采用RM、EUM驾驶模式，短接门关好旁路，使用紧急 牵引进行试验，故障无法排除。19时32分，司机依据行调命令清人，19时 36分清人完毕。19时38分司机向行调请求救援。19时48分FS017车担当 救援任务与被救援列车连挂完毕，19时50分2701

18、次救援列车由长阳站发 车。20时25分，经稻田库线折返回阎村车辆段。事故原因分析（一）事故发生直接原因：由于1#司机台门选向开关旋钮脱落，门选向开 关处于“L”位不能搬动，司机未能及时采取正确处理措施，造成列车在运 营线救援。（二）间接原因：首先，房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在 漏洞。一是乘务员在发生车辆故障后，未能严格按照操规规定立即清人掉线, 使车辆故障影响扩大，造成列车在运营线救援。二是乘务员未能严格执行单 司机制相关规定。在发生不能独自处理车辆故障时，未按照单司机制暂行 规定要求，及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑 不全面，未及时发现屏蔽门不与车门联动问题，

19、扩大了此次事故影响。三是 乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄弱，不清楚列车在AM和 CM驾驶模式下牵引回路构成条件，以及屏蔽门联动控制原理，造成对故障 现象误判断，加大了车辆故障影响，最终酿成列车救援事故。其次，房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时 期发生门选向开关旋钮脱落问题，已经联系京车装备进行彻底改造，但对于 改造完成前隐患监控工作没有给予足够重视，监控措施力度不够，没能提高 对该部位检修及工艺检验标准，致使列车在运行中发生故障。第三，“站车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别是单司机制 条件下，面对一名乘务员不能处理故障，站台人员没能充分发挥协助作用， 帮

20、助乘务员完成故障处理，并对其作业状态进行有效监控。对于发现危机行 车安全问题，没有采取有效措施提示乘务员进行处理，成为造成事故影响扩 大另一个侧面因素。第四，故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现车辆 隐患和制定应急处置预案，没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。 发生车辆故障后乘务员与站台人员之间信息传递渠道不畅通，对故障现象、 处理方法等方面信息内容传递不准确、不及时，致使相关单位没能提前做好 相应准备工作，导致车辆故障影响进一步扩大。事故处理FS015车救援事故主要原因是房山线乘务中心职工赵某某，在故障处 理中未严格执行北京地铁房山线电动列车临时操作规定第186条（全列

21、无法正常开关门，经处理无法恢复时）规定，对发生车辆故障进行立即清人 掉线处理，致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某担负此次事故主 要责任，按A类一般事故60%进行考核。此次事故发生次要原因是房山线检修中心职工王某，对于已经发现车 辆隐患未给予足够重视，对隐患部位进行检查时重点不突出，没能防止车辆 故障隐患对运营线产生影响。房山线检修中心职工王健担负此次事故次要责 任，按A类一般事故40%进行考核。房山线乘务中心领导班子，按照A类一般事故60%进行考核。房山线检修中心领导班子，按照A类一般事故40%进行考核。整改措施1 .房山线乘务中心要继续加强对操规培训；针对单司机制条件下， 发生车辆故

22、障后处理办法进行演练；强化车辆基本控制原理讲解，提高乘务 员应急故障处理实战能力，防止车辆故障影响扩大。2 .房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态检查，制定专项防 范措施及应急处置预案，在彻底消除故障隐患之前，防止类似问题再次发生。3 .运二公司安质部对门选向开关脱落原因进行深入分析，并联系京 车装备有限公司，制定相关整改措施，彻底解决车辆故障隐患。4 .各检修中心对车辆隐患进行全面排查，完善监控措施，制定应急 处置方案，并及时通报乘务中心。5 .组织公司所属各条线路相关单位，针对不同线路特点和需求，进 行站车联动演练，提高“站车一体化”工作效果，减少车辆故障对运营线影 响。6 .将此事故

23、制作成案例教育全体职工，深入进行技术理论知识学习、 提高应急事件处置能力。案例六：“3. 5” 5号线列车救援发生时间：2013年3月5 口 5时38分发生地点：立水桥南站事故类型：列车救援事故定性：A类一般事故事故影响：造成停运8歹ij,到晚5分以上7歹ij,中途清人折返1歹ij,调表 30个。事故经过2013年3月5日，D18组司机李某某担当1007次TP419运营任务，1#车操 纵。5时38分列车运行至立水桥南站。开关门作业完毕准备发车，列车TMS 显示全列BC压力、级位EB。故障提示制动on,全列紧急不缓解。司机检查 各仪表显示并进行故障排查，分别短接ATP相关保险、关门旁路后进行缓解

24、 试验，全列紧急不缓。与行调联系说明情况，得到许可后进行EUM位试验， 故障仍不消失。司机前往尾车6#车进行换头试验，全列紧急制动经试验仍不缓解，向行调 申请救援。行调下令1008次TP444车担当救援任务，立水桥站清人。两车 立水桥南站连挂完毕,TP419车截断全部防滑阀塞门后推进回宋家庄停车场。 此事造成中断正常运营25分钟。事故原因分析（一）事故发生直接原因：6#车制动控制单元箱体内紧急电磁阀插头密封 圈、287号接线外皮破损，出现正极接地。（二）间接原因：一是管理规定不完善、不明确，导致车辆检修工作缺乏监 管；二是部分维修人员对维检修质量和检修工艺落实不到位，未检出车辆隐 患，致使车辆

25、“带病”上线。事故处理5号线检修中心承担全部责任，对相关责任人、责任单位进行考核。整改措施1 .要针对此次救援事故，结合本单位工作实际开展安全大讨论，对日常工作 中可能存在安全隐患进行排查并制定出可行措施。2 .各检修中心要进一步梳理各项作业标准和工艺流程，要落实各项既有标准和流程，开展全面车辆普查，重点关注车辆接线、密封圈等部位。3 .各检修中心要加大检修力度，及时对车下密封圈破损部位进行分解、检查、 更换，确保上线列车质量。4 .各单位要针对此次救援事故继续加强对员工教育，强化责任意识，认真开 展各项演练，做到出现突发情况，员工能够从容应对，将故障对运营影响控 制在最小限度。案例七：“3.

26、 15” 1号线列车救援发生时间：2013年3月15日8时00分发生地点：木樨地站事故类型：列车救援事故定性：B类一般事故事故影响：造成停运8歹到晚5分以上7歹U,中途清人折返1歹，调表30个。事故经过2013年3月15日8时00分，G454车在木樨地上行站台发车时，司 机张某将司机控制器手柄拉至牵引位，列车TMS显示全部动车WVF同时报 FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾车进行推进试验， 故障仍然存在，列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援 处理。8时11分列车连挂完成后，司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失, 继续执行调度命令，8时46分开行2701次运行至四

27、惠车辆段。事故原因分析（一）事故发生直接原因：列车运行中发生三个VVVF故障，在列车发生故 障后，司机、副司机未执行公司下发关于SFMO4A型车辆全列VVVF故障临 时应急处理办法，发生车辆故障后，未按规定按压司机台上【复位】按钮, 致使车辆故障未排除，故障影响扩大，最终造成列车在运营线救援事故。（二）间接原因：一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行 应急处置过程中违反操作要求，不能把正确处置程序应用到实际中，体现出 自身岗位技能较差。二是乘务中心培训工作存在不足。事故发生反映出中心对培训效果检 验力度不够，同时培训过程中缺乏必要深度，没能注重提高乘务员对规章和 应急故障处理知识综合应用

28、能力。三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高，对已发现车辆隐患未 能采取有效措施，反映出在关键安全节点控制方面欠缺具体、细致、到位管 理。公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法，然而乘务员在处理过程 中未能按照规定执行，体现出乘务中心在防范措施落实方面有所不足，相关 措施在执行方面还不够细化，导致员工未能在岗位上正确实施相关措施，在 处理故障时产生偏差。四是检修中心对车辆整改期间监控措施制定不全。公司要求相关厂家 对SFM04A型车浪涌吸收器接线进行普查及整改工作，检修中心针对未改造 车辆，主动维修工作意识不强，落实监管监控责任不到位，对整改工作细节 及环节控制关注度低、力度不大，导致普查

29、及整改工作未实现预期效果。五是未能深刻吸取之前救援事故教训。进入2013年以来运二分公司 己经接连发生两起救援事故，职能部室也未能结合事故发生，举一反三，汲 取教训，对照隐患管理“三个逐一”要求，认真分析查找问题，严格履行管 理工作职能，组织开展针对性、有效隐患排查治理工作。事故处理依据北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则相关规定，此事 故定性为B类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。 整改措施1 .运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程，对隐 患整改全过程进行监管，及时掌握整改信息，制定专项预案，采取有效措施 确保相关预案落实到位。2 .针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足，未将相关 隐患内容纳入隐患数据库中，检修中心要再次对运营车辆进行排查，建立车 辆隐患数据库，制定隐患整改措施，完善车辆故障跟踪机制，实现对车辆故 障及整改进度实时监控。3 .针对SFM04A型车三个VVVF故障处理办法，再次对1号线乘务员进 行培训，确保全员掌握相关故障处理方法，同时在所有SFMO4A型车司机室 张贴明显故障处理提示，提示乘务员此故障现象及正确处理方法，防止救援 事故再次发生。4 .加大乘务员培训力度，提高培训效果。主要是更新培训教育方法， 扩展培训内容