肺栓塞的诊治原则

1、急性肺血栓栓塞症( APTE)一、高危急性肺栓塞发作处理1、RICU护理常规(1) 特护。(2) 软食或鼻饲。(3) 绝对卧床休息(合并下肢DVT者)。(4) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(5) 动态监测心电图、动脉血气分析。(6) 易消化饮食。(7) 保持大便通畅，避免用力。(8) 绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达 到 2.0 左右方可活动 ) 。2. 一般治疗(1) 氧疗 ( 鼻导管或面罩 )( 低氧血症患者 ) 。(2) 呼吸循环支持治疗 ( 有创或无创，呼吸衰竭患者 ) ，应用 机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3) 适当使用镇静剂

2、( 有焦虑和惊恐症状者 ) 。(4) 适当使用止痛药治疗 ( 有胸痛者 ) 。(5) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并 发感染。(6) 对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患 者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药 物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（7）若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压 药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量 后（多巴胺35mg,去甲肾上腺素1mg）,持续静脉滴注维持。（8）谨慎使用液体负荷疗法 （ 过多液体负荷可能加重右 心室扩张、影响心排血量 ） 。3. 溶栓治疗适应证：两个肺叶以上的大块肺栓塞者；不论肺动 脉血栓栓塞部位及

3、面积大小只要血流动力学有改变者；并 发休克和体动脉低灌注 （ 如低血压、乳酸酸中毒和或心排 血量下降）者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循 环衰竭者；有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后出现窦性 心动过速的患者。禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性 颅内出血；相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月 内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg舒张压110mmHg）近期曾行心肺复苏； 血小板计数低于100 x 10

4、9/ L;妊娠；细菌性心内膜炎；11. 严重肝肾功能不全； 12. 糖尿病出血性视网膜病变； 13出 血性疾病； 14. 动脉瘤； 15. 左心房血栓； 16.年龄75岁。溶栓药物及用法：尿激酶： 20000U/ （kg 2h）静脉滴 注。rt PA（重组组织型纤溶酶原激活剂 ）：50100mg持 续静脉滴注 2h。4. 抗凝治疗溶栓治疗结束后，每 24h测定APTT当APTT水平低 于基线值的2倍（或80s）时，开始规范的肝素治疗，其后可 给予口服华法林。华法林与肝素并用直到 INR 达 2.0 3.O 即可停用肝素。5. 肺动脉血栓摘除术 适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干

5、、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科 治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进 行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当 血流动力学改善后就应终止操作。6. 腔静脉滤器 可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出 现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充 分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大 块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓 塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，田此需严格掌握适应 证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防

6、止血栓形成。植入永 久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早 期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10；晚期DVT发生率约20%。40%的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约 22， 9 年闭塞率约 33。为避免腔静脉滤器长期留 置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心临床 研究表明可回收滤器能有效预防PE 再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉 血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建 议回收取出时间控制在 1214d内。7. 溶栓时间窗 肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即

7、使发生也相对比 较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要 是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血 栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在APTE起病48h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614d内行溶栓治疗仍有一定作用。8. 溶栓治疗过程中注意事项(1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝 血活酶时间 (APTT) ，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图， 胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以 判断溶栓疗效。(2) 备血，向家属交代病情，签署知情同意书。(3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素， rt PA 溶栓

8、时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用rt PA时，可在第一小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50mg。应在溶栓开始后每 30mIn 做一次心电图，复查动脉血气，严 密观察患者的生命体征。(5) 溶栓治疗结束后，应每 24h测定APTT当其水平 低于基线值的 2 倍(或80 s) 时，开始规范的肝素治疗。常 规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂 量一般按体重给予， 皮下注射， 每日两次， 且不需监测 APTT。 普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快 的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝 素治疗先予 20

9、00 5000u 或按 80U kg 静脉注射，继以 18u / (kg h)维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围 为基线对照值的 1.5 2.5 倍。(6) 溶栓结束后 24h 除观察生命体征外，通常需行核素 肺灌注扫描或肺动脉造影或 CT 肺动脉造影等复查，以观察 溶栓的疗效。7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在35d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.03.0即可停用肝素。有些基因突变的患者， 华法林S-对机体代谢减慢，对小剂量 华法林极为敏感。 INR 过高应减少或停服华法林，可按以下 公式推算减药后的INR值:

10、(INR下降=0.4+3.1 X华法林剂量 减少的 ),必要时可应用维生素 K予以纠正。对危急的INR 延长患者，人体重组叫a因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。 抗凝时限前文已做介绍。9. 溶栓疗效观察指标(1) 症状减轻，特别是呼吸困难好转。(2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。(3) 动脉血气分析示 PaQ上升，PaCO回升，pH下降，合 并代谢性酸中毒者 pH 上升。(4) 心电图提示急性右室扩张表现 ( 如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1S 渡挫折， Vl V3S 波挫折粗顿消失等 )好转，胸前导联 T 波倒置加深，也可直立 或不变。(5) 胸部 X 线平片显

11、示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺 血分布不均改善。(6) 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径 缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等10. 疗效评价标准(1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数 完全消失。(2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损段 数减少79个或缺损肺面积缩小 75%(3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺 段数减少 1 6 个或缺损肺面积缩小 50。(4)

12、 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损 肺段数无明显变化。(5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较 前增加。(6) 死亡。11. 如果病情好转，撤掉呼吸机可考虑转入普通病房。12. 出院标准和出院后注意事项参照“中危APTE发作处理”。二、中危APTE处理1. 呼吸内科常规(1) 一级或二级护理。(2) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3) 动态监测心电图、动脉血气分析。(4) 易消化饮食。(5) 保持大便通畅，避免用力。(6) 绝对卧床休息(对合并DV

13、T患者，抗凝治疗INR值达 到 2.0 左右方可活动 ) 。2. 一般治疗(1) 氧疗 ( 鼻导管或面罩 )( 低氧血症患者 ) 。(2) 呼吸循环支持治疗 ( 有创或无创，呼吸衰竭患者 ) 应 用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3) 适当使用镇静剂 ( 有焦虑和惊恐症状者 ) 。(4) 适当使用止痛药治疗 ( 有胸痛者 ) 。(5) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并 发感染。(6) 谨慎使用液体负荷疗法 ( 过多液体负荷可能加重右 心室扩张、影响心排血量 ) 。3. 抗凝治疗(1) 普通肝素：首先给予负荷剂量 20005000u或按80u /kg静脉注射，继之

14、以18u/(kg h)持续静脉滴注。抗凝必须充分， 否则将严重影响疗效， 导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初 24h内需每4h测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次 调整剂量后3h测定APTT使APTT尽快达到并维持于正常值 的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定 APTT1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症 (heparin-induced thrombocytopenia,HIT)，故在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。若较长时间使用普 通肝素，应在第710日和第14日复查。而普通肝素治疗2 周后较少出现血小板减少

15、症。若患者出现血小板计数迅速或 持续降低超过50%，或血小板计数小于100X 109/ L,应立即停用普通肝素，一般停用10d内血小板数量开始逐渐恢复， 见表2 6。表2 6 根据APTT35s( 90s(3倍正常对照值)APTT调整普通肝素剂量的方法普通肝素调整剂量静脉注射80U/kg,然后静脉滴注剂量增加4U/(Kg h)静脉注射40U/kg,然后静脉滴注剂量增加 2U/(Kg h) 无需调整剂量静脉滴注剂量减少 2u/(kgh)停药1h,然后静脉滴注剂量减少 3U/(Kg h)（2）低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药（如每次100u/ kg或每次lmg/kg，皮下注射，每日

16、12 次） 方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝治疗 时使用普通肝素是更好的选择 （肌酐清除率 30mml/min） ，因 为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如 需抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼 精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗X a因子活性，从而调整剂量。而对于其他APTT患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝治疗。低分子量肝素的 分子量较小， HIT 发生率较普通肝素低， 可在疗程大于 7d 时 每隔 2 3d 检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素 至少应用5d,直到临床症状稳定方可停药。 对于大块肺栓塞、 髂静脉及

17、 （或）股静脉血栓患者， 约需用至 10d 或者更长时间。使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全 的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗 X a 因子活性 来调整剂量，当抗 X a 因子活性在 0.61.0U/ml 范围内推 荐皮下注射每日 2 次，当抗 X a 因子活性在 1.0 2.0U/m1 范围内推荐皮下注射每日 1 次。（3）华法林 初始与低分子量肝素联合使用，起始剂量 为 2.5 3.0mg/d， 3 4d 后开始测定部分凝血酶原活动度 的INR,当该比值稳定在 2.03.0 , 48h后停止使用低分子 量肝素，继续给予华法林治疗。注意：抗凝治疗的时间至少36个月，部分

18、病例也需长期抗凝治疗。4. 出院标准一般情况改善，开始口服华法林治疗， INT 值稳定在 2. 0 3.0 后考虑出院。5. 出院后注意事项每 3 天复查 INR 值，调整华法林用量，使 INR 值稳定在 2.0 3.0 ；定期门诊复查。三、低危APTE的处理1. 呼吸内科常规(1) 二级或三级护理。(2) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3) 易消化饮食。(4) 保持大便通畅，避免用力。(5) 绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达 到 2.0 左右方可活动 ) 。2. 一般治疗(1) 氧疗 ( 鼻导管或面罩 )( 低氧血症患者 ) 。(2) 适当使用镇静剂 ( 有焦虑和惊恐症状者 ) 。(3) 适当使用止痛药治疗 ( 有胸痛者 ) 。(4) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并 发感染。3. 抗凝治疗 肝素和华法林给予抗凝治疗，治疗方法同上。四、疑诊急性肺栓塞的处理1. 呼吸内科常规(1) 一级或二级护理。(2) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3) 动态监测心电图、动脉血气分析。(4) 易消化饮食。(5) 保持大便通畅，避免用力。(6) 绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达 到 2.0 左右方可活动 ) 。2. 一般治疗(1) 氧疗 ( 鼻导管或面罩 )( 低氧血症患者 ) 。(2) 呼吸循环支持治疗 ( 有