化疗后骨髓抑制的处理与预防-王华庆

1、化疗后骨髓抑制的处理与预防化疗-骨髓抑制： 化疗后骨髓中的血细胞前体的活性下降； 是最常见最严重的副作用； 主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小。发病机制化疗化疗生长活跃生长活跃 细胞细胞肿瘤细胞肿瘤细胞骨髓造血干细胞骨髓造血干细胞皮肤及附属器皮肤及附属器子宫内膜子宫内膜卵巢卵巢抑制抑制消化道粘膜消化道粘膜拓泊替康拓泊替康紫杉类紫杉类铂类铂类烷化剂烷化剂氮芥氮芥环磷酰胺环磷酰胺VP16紫杉醇紫杉醇多西紫杉醇多西紫杉醇顺铂顺铂卡铂卡铂顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，拓泊替康堪称王。紫杉不若烷剂狠，拓泊替康堪称王。鬼臼毒素鬼臼毒素药物药

2、物常见药物不同药物的骨髓抑制各不相同药物药物抑制最重抑制最重d d恢复时间恢复时间d dMTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-Fu9-1421-30VP-1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Docetaxel5-8Carboplatin21-28造血系统毒性反应分级(据WHO化疗毒副作用分级标准)血液学血液学 0 0度度 度度 度度 度度 度度 血红蛋白血红蛋白(g/L) (g/L) 110 110 9595109 109 808094 94 656579 79 65 65 白细胞白细胞( (10109 9/L)

3、 /L) 4.0 4.0 3 33.9 3.9 2.02.02.9 2.9 1.01.01.9 1.9 1.0 1.0 粒细胞粒细胞( (10109 9/L) /L) 2.0 2.0 1.51.51.9 1.9 1.01.01.4 1.4 0.50.50.9 0.9 0.5 0.5 血小板血小板( (10109 9/L) /L) 100 100 757599 99 505074 74 252549 49 25 30天4.667 (1.906-11.426)0.001中性粒细胞2.0109/L7.875 (2.228-27.836)1周9.036 (3.437-23.752)30天、中性粒细胞减

4、少、不合理使用抗生素、动静脉插管与恶性血液病患者全身感染有关粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者李佩文, 等. 2005;5(11):40-42. Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128-S132. 对对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数 0.5 109/L 组感染率显著高于中性粒细胞数组感染率显著高于中性粒细胞数1.0 109/L 组组感染率=感染例次数/病人例次数16.03(21/1

5、31)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.01.50.51.000.5中性粒细胞数(109/L)感染率感染率(%)(%)组间比较, P0.05粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者Lin MY,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(9):3188-94. 中性粒细胞数（中性粒细胞数（109/L） OR值值(95%CI) P 值值0.5相比)6.00 (3.09-11.67)0.5相比)9.89 (4.24-23.1) 0.5 109/L的患者相比，中性粒细胞数的患者相比，中性粒细胞数 0.5 109/L

6、 患者的死亡率显著增加。患者的死亡率显著增加。1523例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析 IDSA指南要求，一旦诊断粒缺伴发热，须2h 内进行治疗，因为在粒细胞缺乏患者中感染可能进展非常快。 在FN致死的患者群体中， 2小时后接受治疗的患者占86%发热FN是肿瘤急症第一位2010MD Anderson Cancer Center Chin Pharm J,2013March,Vol.48No.5三大指南推荐：FN风险20%的方案需要CSF的支持CACA/CSCO？NCCN指南FN高度风险的化疗方案 初级预防初级预防：评估患者化疗发生评估患者化疗发生FN的风

7、险，若发生的风险，若发生FN风险风险20%，则需预防性使用，则需预防性使用CSF。发生。发生FN风险在风险在10%-20%风险因素评估后考虑使用风险因素评估后考虑使用CSF。 次级预防次级预防：对先前化疗周期进行评估，如果前一周期发生患者对先前化疗周期进行评估，如果前一周期发生患者FN或剂量限制性中性粒细胞减或剂量限制性中性粒细胞减少事件，则下一周期需预防性使用少事件，则下一周期需预防性使用G-CSF。保证足剂量足疗程标准化疗。保证足剂量足疗程标准化疗。治疗使用：治疗使用：如果患者预防性使用了如果患者预防性使用了PEG-G-CSF不推荐再使用不推荐再使用CSF。G-CSF的应用情况G-CSF最

8、佳的使用时间点 预防性使用效果最佳聚乙二醇化聚乙二醇化G-CSFPEG-rhG-CSFG-CSF蛋白蛋白PEG分子量分子量 18.8KDa 清除途径清除途径 肾脏肾脏 中性粒细胞介导中性粒细胞介导 半衰期半衰期 3.5 h38.8KDa中性粒细胞介导中性粒细胞介导47 h聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子MeyU,etal.SupportCancerCare2007;15(7):877-884PEG-rhG-CSF按需动员 平稳升白 保护骨髓PEG-rhG-CSF由中性粒细胞表面的G-CSF受体介导清除血药浓度的自我调节，按需动员，平稳升白。每天注射G-CSF后ANC水平摇摆不定PEG-rhG-C

9、SF支持剂量密集型R-CHOP-14化疗方案50例DLBCL接受了R-CHOP-14方案的治疗方案：第1天 利妥昔单抗 (375 mg/m2) 第2天 CHOP (标准剂量) 第3天 聚乙二醇化G-CSF (6 mg)结果：化疗按时率：92%CTX和ADM剂量强度：95%4度粒缺周期数：19%发热性粒缺周期数：4%；患者比例：16%Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496治疗延迟Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496脂质体磷脂双分子层脂质体磷脂双分子层盐酸多柔比星盐酸多柔比星PEG包覆

10、包覆90nm 药物在到达肿瘤组织前保持脂药物在到达肿瘤组织前保持脂质体形态质体形态 保持药物稳定性保持药物稳定性 PEG修饰的脂质体可逃避免修饰的脂质体可逃避免疫系统疫系统延长循环时间延长循环时间新型药物来降低骨髓抑制的发生PLD vs.多柔比星：其他不良反应的发生率OBrien et al. Ann Oncol. 2004;15:440-449.FN临床处置 血常规 qd 肝肾功能、血电解质 大、小便常规 血培养（至少2次）或其他培养（尿、粪、咽拭子、皮肤破损、CSF等） 胸片或胸部CT，腹部CT等 脉氧监测已发生FN患者的风险评估 低危患者口服抗生素；可在门诊短期观察；住院时间短 高危患者

11、静脉抗生素治疗；需住院治疗；住院时间长MASCC风险指数评分特征特征分值分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压（收缩压90mmHg）5无COPD4实体肿瘤，或血液肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄60岁2MASCC：多国癌症支持治疗学会高风险患者高风险患者：MASCC评分7天）肝肾功能不全（转氨酶升高5倍以上或肌酐清除率30ml/min）肿瘤进展有临床表现的肺炎或其他感染过去2月内应用阿来组单抗度口腔炎MASCC评分21分院外发生发热没有需要住院治疗或密切观察的急性合并疾病预计粒缺持续时间较短（7天或更短）体力状况良好，ECOG 0

12、-1分无肝功能损伤无肾功能损伤MASCC评分21分可考虑院外口服抗感染治疗或住院必需住院静脉抗感染治疗血小板减少处理方法处理方法TPOTPO 减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续 的时间白介素白介素 用于实体瘤、非髓系白血病化疗后、度血小板 减少症的治疗血小板输注血小板输注 输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生； 如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板； 如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用 新鲜冰冻血浆：补充凝血因子肿瘤相关性贫血 肿瘤相关性贫血的发生是多重因素参与的，这些因素包括：肿瘤相关肿瘤相关性贫血的发生是多

13、重因素参与的，这些因素包括：肿瘤相关的出血，肿瘤骨髓侵犯，溶血，营养不良，铁代谢异常，肾脏功能损伤，的出血，肿瘤骨髓侵犯，溶血，营养不良，铁代谢异常，肾脏功能损伤，化疗放疗引起的骨髓抑制等。化疗放疗引起的骨髓抑制等。 可导致白细胞、血小板减少的抗肿瘤药物大多会同时引起贫血，但贫可导致白细胞、血小板减少的抗肿瘤药物大多会同时引起贫血，但贫血的出现相对缓慢，多为慢性贫血。血的出现相对缓慢，多为慢性贫血。肿瘤相关性贫血的治疗原则1 1）输血输血：是治疗贫血的传统方法，通常用于：是治疗贫血的传统方法，通常用于HbHb80g/L80g/L的患者。可快速的患者。可快速提升提升HbHb水平，能迅速减轻症状，消除或缓解重度贫血带来的风险和潜水平，能迅速减轻症状，消除或缓解重度贫血带来的风险和潜在危险性。但其治疗效果是短暂的和不稳定的，对严重的持续性贫血在危险性。但其治疗效果是短暂的和不稳定的，对严重的持续性贫血难以达到理想的治疗效果。难以达到理想的治疗效果。2 2）注射重组人促红细胞生成素（）注