慢性便秘的生物反馈治疗

慢性便秘的生物反馈治疗随着人们饮食结构的改变及精神心理和社会因素等多方面的影响，便秘已成为影响现代人生活质量的重要因素之一。从流行病学资料分析在具有便秘史的人群中，功能性便秘(functionalconstipation，FC)约占5O％[1]。功能性便秘机制复杂，治疗颇为棘手。长期泻剂的使用不仅疗效不佳，且易导致泻剂性肠病和结肠黑变病、手术治疗也存在术后并发症如腹泻、大便失禁甚至复发等问题。而新兴的生物反馈治疗具有简便、非侵入性、无副作用、易忍受、治疗费用低、门诊治疗等优点，从而开辟了便秘治疗的新途径。1

生物反馈生物反馈治疗最早创立于60年代，是松弛疗法与生物反馈技术的结合。实际上是一种通过自我暗示与自我催眠的手段，学会控制自身不随意内脏功能的治疗和训练方法。生物反馈治疗过程中应用电子仪器，将人体内正常情况下意识不到的生理功能(如肌电、脑电、皮温、心率、血压等)予以描记．并转换成可以觉察到的声、光等反馈信号，使受试者根据反馈信号来学习调节自己体内不随意的内脏功能和其他躯体功能，达到防治疾病的目的。临床主要应用于治疗高血压、便秘、便失禁、神经性头痛等疾病。生物反馈方式主要包括：肌电图介导生物反馈，压力测定介导生物反馈，以及其他生物反馈。生物反馈治疗在国外已进行了数十年的研究，并且作为功能性排便异常的首选的可接受的有效治疗方法[2]。1985年欧美一些国家地区的外科医生取得共识：应先使用肌电生物反馈系统训练患者放松肛门括约肌来治疗便秘，既往处理这类“出口梗阻”性肛门括约肌异常收缩问题只能采用外科手术的方法．同时在针对那些肛门括约肌松驰导致的大便失禁病例采用同样手段进行训练及自我调节，同样可达到增强盆底肌力量而治愈大便失禁．应用于先天性肛门闭锁的小孩在外科手术后引起的便失禁也非常有效。在这方面积累了丰富的经验．最近10年，胃肠病学的行为治疗研究有了很大的发展，这可能归因于生物反馈技术在这一领域的影响越来越大，特别是一些发达国家巳将生物反馈训练作为一种常规方法，广泛应用于胃肠道功能障碍，如大便失禁、肠易激综合征，尤其是出口梗塞型便秘患者治疗[3]。2便秘根据罗马Ⅲ的标准[4]，便秘的定义为：①排便困难，硬便，排便频率减少或排便不尽感；②每周完全排便<3次，每天排便量<35g；③全胃肠或结肠通过时间延长。胃肠道转运状况推荐用国际通用的Bristol粪便分型来判断，符合便秘标准者多为BristolI~Ⅱ型。便秘是一种常见症状，严重影响了人们的生活质量，且与结肠癌、乳腺疾病早老性痴呆等疾病发生密切相关。按病因学，可分为功能性和器质性便秘。美国以便秘为主诉就诊者超过250万次，我国北京地区对18~7O岁人群进行的随机、分层调查表明慢性便秘的发病率为6．07％，而其他对6O岁以上人群的调查证实发病率为7．3％~20．39％，随着年龄的增长发病率明显增加[5]。因此，早期预防、合理治疗，将会大大减轻社会负担，改善人们的生活质量。2.1

便秘的病理生理机制便秘主要是指粪便干结、排便困难或有不尽感．以及排便次数减少等临床症状，多由排便反射过程受到干扰而引起。排便反射不仅是非意识性的反射活动，而且还受大脑高级中枢意识控制。排便反射是粪便进入直肠，使直肠机械性扩张，直肠内压升高，通过直肠壁内反射，内括约肌张力下降，肛管压力降低．盆底肌、外括约肌反射性收缩防止粪便失禁。同时．粪便压迫盆底，刺激排便感受器，冲动至大脑皮层产生便意，如环境允许．则可有意识解除盆底肌和外括约肌反射性收缩，在其他肌肉及腹压协助下完成排便。生理学认为机体具有非意识层的皮层下中枢的自身调节及维持机体内环境稳态的功能，且生物反馈以操作条件反射为理论基础，所以．排便反射与便秘的关系是生物反馈治疗便秘的病理生理基础。2.2功能性便秘的诊断标准与分型排除器质性疾病导致的便秘后，可根据罗马Ⅲ标准判定为功能性便秘[4]：诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状有下列特点：(1)必须符合以下两点或两点以上：①至少25％的排便感到费力；②至少25％的排便为块状便或硬便；③至少25％的排便有不尽感；④至少25％的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感；⑤至少25％的排便需以手法帮助(如以手指帮助排便、盆底支持)；⑥每周排便<3次；(2)不使用轻泻药时几乎无松软便；(3)没有足够的证据诊断IBS。便秘的类型，根据导致便秘的肠道及肛门直肠功能和动力特点分为3型[6]，即慢传输型便秘(Slowtransitconstipation，STC)、出口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation，ooc)和混合型便秘(mixedconstipation，MC)三型。STC系由于结肠动力障碍，使肠内容物滞留于结肠或结肠通过缓慢的便秘，又称结肠无力，这是FC最常见的类型，其临床特点为排便次数减少(<3次／周)，无便意、排便困难和粪质坚硬(Bristol1～2级)。治疗上首选促动力剂；OOC系具有正常的结肠传输功能，而由于肛门括约肌功能不协调或直肠对排便反射感阈值异常有关。患者常主诉排便费力、肛门下坠感排便不尽感、排便量少、粪便质地较硬或呈成形软便。在儿童、妇女和老年人中多见，治疗上可选择生物反馈训练；MC系既有结肠慢传输特点，同时又存在肛直肠感觉功能或动力异常，或两者均不典型，治疗因人而异。2.3便秘的诊断应重视病史的采集，判断可能的病因学。通过详细追问病史，医生应清楚患者所述的“便秘”是指什么、伴发症状和诱发因素有哪些等，初步判定便秘的类型及轻重。按病因学，便秘可分为功能性和器质性，后者由原发于肠管的器质性病变如肿瘤或肌肉、神经病变，以及全身性或代谢性疾病导致的肠管运动异常引起，在临床上应当容易诊断。而对于功能性便秘，其病因及诱发因素较复杂，饮食并非惟一因素，许多患者常见的主诉为补充纤维素并不能改善症状。影响排便过程导致便秘的因素很多，除进食量、少纤维素饮食以外，还包括精神、心理因素以及应激、滥用泻剂等。近年来有关神经胃肠病学的研究提示脑一肠轴及神经系统障碍参与STC的发生，还有研究观察到这类便秘患者结肠肌间或黏膜下胃肠运动起搏细胞——cajal间质细胞(interstitialcellsofCajal,ICC)数量减少，伴超微结构的异常[7-9]。更近的研究应用荧光原位杂交技术发现部分STC患者第1、8、17号和XY染色体的异常[10]。2.4诊断流程对慢性便秘患者，首先要注意有否报警症状(如消瘦、贫血、血便、腹绞痛、腹部包块等)以及全身其他器质性病变存在的证据。在40岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重者应进行结肠镜检以排除结肠肿瘤等器质性病变的可能。对于长期滥用泻剂者，结肠镜可确定有否泻剂性结肠(catharticcolon)。钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。如疑为出口梗阻型便秘，肛门指诊、排粪造影均是必须的。必要时可选择进行肠管动力学检测[11]。3

生物反馈与慢性便秘治疗3．1生物反馈治疗便秘的原理及方法生物反馈治疗便秘是通过测压和肌电图设备，使患者直观地感知其排便时盆底肌的功能状态，学会在排便时如何放松盆底肌，同时增加腹内压，以达到排便的目的。在治疗前要向病人详细讲解人体结肠、直肠、肛门和盆底肌的正常解剖和生理功能以及正常排便机制．使病人掌握生物反馈机理和明确其目的；然后将治疗仪和病人连接好后，向病人讲清楚仪器所显示曲线意义，并指出病人在静息状态屏气和用力排便的异常所在，耐心告诉病人如何调控括约肌的舒缩，鼓励其尝试，一旦有正确的话动应给予鼓励。最后，病人在无医师帮助情况下，面对仪器自行练习，直至连续3次正常排便出现为止。当然，生物反馈的疗效是与便秘病人症状的改善和精神健康、生活质量的改善联系在一起的[12]。患者对治疗的依从性和能否完成疗程也是影响疗效的主要因素，而与是否合并其他盆底病变无关

[13]。3．2临床应用3.2.1生物反馈应用于盆底功能紊乱导致的出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘是由肛门外括约肌障碍所致．直肠敏感性降低、直肠肛门反射减弱、直肠肛管动力异常均可导致便秘。．生物反馈疗法正是纠正这种不协调排便行为的训练法，主要用于治疗肛门括约肌失调症和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾收缩导致的出口梗阻型便秘：国内外已有许多相关报道，在美国便秘影响着大约4．5万人的健康生活．患者主要是女性和老年人，数据表明大约50％的患者为盆底功能紊乱所引起。有选择性地应用生物反馈治疗盆底功能紊乱，经过观察疗效是肯定的。国外Battaglia等[14]观察了24例痫人．在1年观察中，生物反馈对50％盆底功能紊乱的患者有效，20％慢传输型患者有效，观察结果显示，生物反馈对盆底功能紊乱的患者有长期疗效，而慢传输型最多只是短期效果。国内陈艳敏等[15]观测32例功能性便秘盆底肌功能紊乱的患者，进行直肠电和盆底肌电评估，均出现腹前斜肌-盆底肌的矛盾运动，且收缩幅度明显降低。选择生物反馈治疔，每周2～3次，疗程1月．生物反馈治疗后便秘患者每周自主排便次数由治疗前0．8±0．3提高到3．8±1．1，其中l0例患者随访1年，8例每周排便次数恢复正常，治疗后全部患者盆底肌与腹前斜肌矛盾运动消失且运动幅值增加>50mmHg。分析盆底功能紊乱排便时的反常收缩并非某一肌肉失常，也不是异常肌肉的持续痉挛，而是盆底横纹肌整体反射性弛缓功能失常。可以认识到，功能性便秘盆底肌的功能紊乱患者存在肛直肠动力异常，有腹前斜肌与盆底肌的矛盾运动，生物反馈治疗改善了盆底肌的功能。3.2.2生物反馈在慢传输型便秘的应用慢传输型便秘患者采用同位素、测压证明，部分患者餐后肠腔内压力不增高，24h测压表明，集团运动减少。基于生物反馈能提高大脑神经支配的肠活动，很多人认为在治疗慢传输型便秘也有效。国外Emmanuel等[16]观察了49例病人．表明生物反馈治疗的影响是大于盆底的，生物反馈治疗成功的结果是和提高大脑神经支配的肠活动以及提高畅传输能力相联系的，这种影响只在肠，而对心血管的自律性没有影响。由以上分析可知生物反溃治疗慢传输型便秘有一定效果。总之，肌电图指导下的生物反馈训练对直肠肛门动力异常所致的排便障碍进行治疗是一种新的医疗模式．国外报道有较高的成功率和有效率[17]，而且比其他疗法更经济.目前国内只有少数医疗单位拥有这种技术．初步的临床应用及效果已令人鼓舞．尽管目前对这种技术的应用已经成熟，但是对国人的治疗观察，还没有统一的指标，如疗效、疗程、适应证、禁忌证等方面．加强多中心的，大样本的协作观察，探索出一套适合我国人群特点的较完善的治疗方案是下一步研究的方向。

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