肾恶性肿瘤的护理查房

肾恶性肿瘤护理查房

病因肾恶性肿瘤是指原发性肾细胞癌的一类，起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，简称为肾癌。肾癌约占成人恶性肿瘤的80%~90%，总体上发达国家发病率高于发展中国家，城市地区高于农村地区，男性多于女性，男女患者比例为2:1，发病高发年龄50~70岁。肾癌的病因未明，已经明确的与肾癌发病相关因素有遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关。临床表现肾癌早期无明显症状，偶尔因体检或其他原因行B超时发现，以往常根据血尿腰痛及腰腹部肿块三联征来诊断。1.血尿：突发性无痛性全程肉眼血尿多见间断发作，可自行停止，血尿是一重要症状，但在绝大数的病例中也是一晚期症状。2.疼痛：约见于50%的患者，亦是晚期症状。3.腰部肿块：能扪及腰部肿块多属晚期肾癌；通常仲恺表面光滑、质硬、无压痛，可随呼吸移动；已经固定的表示肿瘤已侵犯周围脏器和肌肉。4.发热：极为常见。5.高血压：肾癌发现高血压占20%-40%。6.其他临床表现：患者还可出现贫血、血沉加快、肝功能异常、红细胞增多症等；可出现乏力、纳差、消瘦等晚期表现。透明肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞性肾细胞癌。约占90%，其中透明肾细胞癌占85%。常见类型肾髓质癌，较罕见、预后差，还有多房囊性肾细胞癌、还有一类未分类癌，包括肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、恶性显微组织细胞瘤等。少见类型分类治疗对早期或中期肾癌患者采用以外科手术为主的治疗方式，对转移性肾癌（晚期）应采用以内科为主的综合治疗方式。外科手术治疗肾癌通常是首选治疗方法，也是目前被公认可治愈肾癌的手段。对早期肾癌患者可采用保留肾单位手术（保留肾脏的手术）或根治性肾切除术。对年老体弱或有手术禁忌证的小肾癌患者可选用能量消融（射频消融、冷冻消融）治疗。骨髓抑制骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。血流里的血细胞寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗和放射治疗、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑。骨髓抑制病因骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应,大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周围血细胞数量减少,血细胞由多种成分组成,每一种成分都对人体起着不可缺少的作用,任何一种成分的减少都使机体产生相应的副反应.较常见的药物如：阿霉素，泰素，卡铂，异环磷酰胺，长春碱类等。骨髓抑制分级01234血红蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-65<65白细胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒细胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-25<25骨髓的抑制程度根据WHO分为0～Ⅳ级骨髓抑制骨髓抑制通常发生在化疗后。因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降;血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻;而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1-3周，约持续2-4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降，少数药如卡铂、丝裂霉素等则以血小板下降为主。所以在化疗后可检测白细胞和血小板的数量来判断是否发生了骨髓抑制。患者女、46岁、小学、农民。住院号：357767，因左肾癌术后肝转移综合治疗后，化疗后5天，腹痛3天于2020-10-5-8:43轮椅入院。入院诊断：1.左肾Ca术后2.肝部继发恶性肿瘤3.化疗后骨髓抑制入院时生活部分自理，压疮评分：19分，跌倒坠床3分，自理能力：75分；营养评定：4分，疼痛评分：0分。带入右肘上PICC导管患者入院时精神、睡眠、饮食差，大小便正常案例分析案例分析既往治疗经过：2014-02市第五人民医院确诊左肾CA行根治术，术后病理提示肾神经内分泌癌2018-2发现肝脏多发转移，至复旦大学附属肿瘤医院先后行射频消融术5次，口服索拉非尼治疗20余天，因皮疹较重于2018-9停药2019-02-16我院胸部CT平扫、全腹部CT平扫+增强：1、支气管炎、肺气肿，伴多发肺大泡形成；2、右肺下叶片状软组织密度影，右侧胸膜肥厚并少许积液；3、肝脏多发结节灶，考虑转移瘤4、胆囊结石；5、左肾癌术后改变。案例分析2019-2-28至复旦大学附属肿瘤医院行TACE术（肝动脉化疗栓塞术）2019-05-18至我院复查，行CT胸腹部平扫+全腹部增强示“肝脏多发结节灶，考虑转移瘤”，后至复旦大学附属肿瘤医院行介入治疗，2019-07-11开始行依维莫司靶向治疗，因胸闷、气促于我院考虑“药物性非感染性肺炎”，予糖皮质激素治疗后改善2019-10至2020-4行信迪利单抗治疗5程疗效评价：PR（部分缓解）2020-9-25行PICC置管术2020-09-26行依托泊苷+顺铂化疗案例分析入院时遵医嘱按肿瘤科常规Ⅱ级护理、普食、PICC置管护理、给予奥美拉唑、维生素等药物治疗。2020-10-6患者因血常规提示血小板15×10^9/L；白细胞0.37×10^9/L遵医嘱给予告病重、床旁隔离、上层流床，口腔护理，予白蛋白升白、升血小板、等药物治疗，每六小时测血压、脉搏，患者T：37.5℃。10-8诉如厕后气紧给予吸氧2升/分10-9予哌拉西林等药物治疗10-8至10-12先后输注单采血小板3U，去白细胞悬浮红细胞4U案例分析10-5上腹部疼痛评分：6分盐酸吗啡注射液10-6上腹部疼痛评分：6分盐酸吗啡注射液10-10上腹部疼痛评分：5分盐酸吗啡注射液目前患者精神、睡眠、食欲差，大小便正常。双下肢水肿，左上肢皮下瘀斑。动态监测：压疮评分：18分跌倒坠床：9分实验室检查10-510-610-710-910-1010-1110-13白C（4-10）0.37/0.050.190.340.711.56红C（3.5-5.5）2.26/1.681.151.581.892.1血小板（100-300）15/57847淋巴C（0.8-4.0）0.09//0.14/0.450.48血红蛋白（115-150）73/6150506168D-二聚体（0-0.55）1.52//////白蛋白（35-55）25.9//////CRP（0-5）/

250.3/257.7///护理诊断1、感染：与白细胞低，化疗后骨髓抑制有关2、出血：与化疗后骨髓抑制、血小板低下有关3、活动无耐力：与贫血、肿瘤消耗有关4、疼痛：与肿瘤进展压迫有关5、皮肤完整性受损：与骨髓抑制严格卧床、双下肢水肿有关。6、自我形象紊乱：与化疗后脱发有关7、有受伤的危险：与疲乏、无力有关8、营养失调：低于机体需要量，与饮食减少，肿瘤消耗有关9、有导管滑脱的可能：与留置picc有关感染：与白细胞低，化疗后骨髓抑制有关护理措施：1、动态监测患者血象变化。2、生活护理：指导患者晨起、睡前及餐前餐后温盐水漱口保持口腔卫生，注意肛周及会阴处卫生，保持清洁干燥；遵医嘱给与保护性隔离，上层流床；每班定时房间通风进行空气消毒，医务人员患者家属严格执行手卫生，戴口罩，每日床头柜、床单位、仪器擦拭消毒；病房地面使用含有效氯消毒液湿拖，患者使用的餐具使用前后煮沸消毒,告知患者严格卧床，协助床上大小便，日常活动均不能离开层流床，床头备的体温计、血压计、听诊器每日消毒。3、集中治疗，各项操作严格执行无菌技术。4、观察PICC穿刺点有误感染现象，做好定期维护。5、监测患者的体温，遵医嘱使用升白抗感染药物。6、预防肺部感染，指导有效咳嗽咳痰。2020-10-14出血：与化疗后骨髓抑制、血小板低有关

1.动态监测患者血象，注意观察病情变化，严格交接班，及时巡视病房。2.减少活动，血小板＜20*109/L，绝对卧床休息，遵医嘱给与升血小板药物。3.嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；避免食用过烫、煎炸、带刺质硬的食物，以免引起口腔及消化道出血。4.嘱患者避免外伤及碰撞，预防皮肤损伤，观察患者皮肤出血情况，各项护理操作应轻柔；减少注射次数，避免反复穿刺，用力拍打，止血带过紧时间过长，拔针后适当延长按压时间，妥善固定PICC导管。5.防止口腔、牙龈、鼻出血，忌剔牙，抠鼻，使用软毛刷刷牙，勤剪指甲告知患者勿搔抓皮肤，保持房间空气湿润，避免鼻腔干燥出血。6.保持大便通畅，切勿用力排便，必要时遵医嘱给予助排便药物7.颅内出血的预防：注意观察患者神志、瞳孔，有无头痛、视物模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，一旦发生，立即通知医生，并做好相关抢救工作。评价：患者未有明显出血现象2020-10-14活动无耐力：与贫血、肿瘤消耗有关护理措施：应根据患者病情及其活动耐力下降程度制定休息方式、活动强度及每次活动持续时间，严格卧床期间，应指导患者在床上活动。保证充分的休息：病人休息时尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适。病情允许情况向下病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后脉搏、呼吸等。逐步提高活动耐力：在保证充足睡眠，病情允许的基础上，与病人协商并制订日间休息与活动计划，以不感觉疲乏为宜。如病情允许，可有计划地逐步增加每天活动量并鼓励病人尝试一些适宜的有氧运动，如室内走动、室外散步、快走、慢跑、太极拳、体操等，以逐步提高肺活量和活动耐力。评价：患者情况较前改善2020-10-14疼痛：与肿瘤进展压迫有关目标：患者疼痛缓解1.提供充足的休息时间，协助患者满足生活需要2.指导患者分散注意力、放松技术、适当的按摩等方式缓解疼痛，3.遵医嘱给予止痛药。保持周围环境安静、整洁、舒适、安全。4.向患者解释疼痛的原因，用药治疗目的，安慰患者使其积极配合要求，增强患者的安全感。5.每日评估疼痛的部位、性质、程度、患者对疼痛的了解程度6.协助患者采取舒适的体位休息，保持室内安静，积极做好心理护理，给与心理安慰。

评价：患者疼痛缓解2020-10-14皮肤完整性受损：与疾病进展严格卧床、双下肢水肿有关。目标：受压处皮肤完整。措施：1、卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。监测电解质的变化，血清白蛋白指标，遵医嘱给与补充蛋白药物，维持水、电解质、酸碱平衡。

3、每班检查身体各处受压部位及骶尾部皮肤，做好交接班。

4、建立压疮评估单，动态评估，避免局部组织长期受压，鼓励患者经常更换体位，患者无法自主翻身时协助其每两小时翻身，建立翻身卡，翻身时避免拖、拉、拽等动作，以防擦破皮肤，保持床单整洁、干燥。5、对患者骨突出、已发生压疮的部位应及时干预。6、指导患者及家属对受压部位进行按摩，促进血液循环，以减少压疮的发生。评价：患者未发生压疮2020-10-14自我形象紊乱：与化疗后脱发有关护理措施1、情感支持：护理人员的言行举止对患者的自我概念变化有着重要作用。因此，要以尊重和关心的态度与患者多交谈，鼓励患者以各种方式表达形体改变所致的心理感受，确定患者对自身改变的了解程度及这些改变对其生活方式的影响，接受患者所呈现的焦虑和失落，使患者在表达感受的同时获得情感上的支持。2、提高适应能力：事先告知疾病用药后的不良反应，解释那些部位毛发可能脱落；在治疗结束后会再生，但也许在质地上和颜色上有所变化教会患者及家属有关的护理技术及技能，交待清楚注意事项，指导患者，避免过多用洗发露，每周使用护发素两次

，轻柔地把头发拍擦干，避免使用电吹风和卷发器。

，避免使用发带，发夹撕扯头发，不要染发，避免使用任何喷洒在头发上的发水，染发剂等以尽量减少头发脱落。3、指导患者改善身体外观的方法，如衣着合体和而假发、帽子等恰当的装饰等；鼓励患者参加正常的社会交往活动。4、对举止怪异/有自杀倾向者加紧观察，防止意外发生。2020-10-14有受伤的危险：与疲乏、无力有关护理措施：1.向患者及家属详细介绍医院病区及周围环境，以及如何使用呼叫系统。2.创造安全的环境，床头警示牌，患者卧床时予床栏保护，起床时做好三部曲；家属24小时陪护。3.着松紧度适宜的衣物，防滑的鞋子，保持地面干燥，以免起床时衣物过长，地面过湿导致摔倒。4.做好患者及家属的健康宣教，使其认识到重要性。6.严格交接班，按时巡视病房。评价：患者未发生意外2020-10-14营养失调：低于机体需要量，与饮食减少，肿瘤消耗有关。护理目标：患者营养状况改善护理措施：1.饮食护理：让病人了解充足的营养支持对机体恢复的重要性，指导患者进食高热量、高维生素，易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；少量多餐。加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。2、就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）3.静脉营养支持：遵医嘱静脉输注高营养的物质，如脂肪乳、氨基酸等，以维持机体代谢。4.营养监测：定期测量体重，监测血清白蛋白等营养指标。护理评价：患者营养状况较前改善。评价时间：2020-10-14有导管滑脱的可能：与留置PICC有关护理措施：1、妥善固定导管，做好携管宣教。2、定期维护检查导管位置及外露长度。3、按时巡视病房，观察导管固定处有无松动，脚步有无起卷，如有问题及时更换，做好交接班。4、翻身或搬动患者前应妥善固定导管，以防牵拉使导管脱出。5、进行导管维护时，应正确操作，动作轻稳，以防用力过猛拽出导管。6、对情绪不稳定躁动的患者应给与适当约束，防止患者自行拔出导管。评价：患者未发生脱管。2020-10-14健康宣教1、指导患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、低盐低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，保证充足的液体摄入，饮水量3~3L每日，养成良好的饮食习惯。2、PICC导管定期维护，避免重体力活，注意劳逸结合，生活规律。3、戒烟酒，指导患者培养积极乐观的情绪和人生观，树立战胜疾病的信心。4。避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节药物的治疗延长生命。5。注意天气变化，预防感冒，术后定期到院复查，不适时及时就诊。依托泊苷注射液依托泊苷注射液，适应症为主要用于治疗小细胞肺癌，恶性淋巴瘤，恶性生殖细胞瘤，白血病，对神经母细胞瘤，横纹肌肉瘤，卵巢癌，非小细胞肺癌，胃癌和食管癌等有一定疗效。静脉滴注;将本品需用量用氯化钠注射液稀释，浓度每毫升不超过0.25mg，静脉滴注时间不少于30分钟。依托泊苷注射液毒副反应:1.可逆性的骨髓抑制，包括白细胞及血小板减少，多发生在用药后7～14日，20日左右后恢复正常。2.食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎等消化道反应，脱发亦常见。3.若静脉滴注过速([30分钟)，可有低血压，喉痉挛等过敏反应。注意事项：1.本品不宜静脉推注，静滴时速度不得过快，至少半小时，否则容易引起低血压，喉痉挛等过敏反应。2.不得作胸腔、腹腔和鞘内注射。

3.用药期间应定期检查周围血象和肝肾功能。4.本品稀释后立即使用，若有沉淀产生严禁使用。顺铂注射液顺铂，抗肿瘤药。用于小细胞与非小细胞肺癌、睾丸癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、黑色素瘤、肉瘤、头颈部肿瘤及各种鳞状上皮癌、恶性淋巴瘤的治疗。本品需用300-500ml氯化钠注射液稀释静脉滴注;一日1次，连用3天，间隔3周再重复，可重复3-4个疗程。同时进行水化疗法和利尿，每3-4周用药1次;动脉灌注：介入化疗联合用药时，每次40-50mg/m2，4周一次，需给予水化、利尿。胸腹腔注射：每次30-60mg，7-10天为一次。顺铂仅能由静脉、动脉或腔内给药，通常采用静脉滴注方式给药。给药前2-16小时和给药后至少6小时之内，必需进行充分的水化治疗。顺铂注射液毒副反应1、肾脏毒性：单次中、大剂量用药后，偶会出现轻微、可逆的肾功能障碍，可出现微量血尿。多次高剂量和短期内重复用药，会出现不可逆的肾功能障碍，严重时肾小管坏死导致无尿和尿毒症。2、消化系统：包括恶心、呕吐、食欲减低和腹泻等。反应常在给药后1-6小时内发生，最长不超过24-48小时。偶见肝功能障碍、血清转氨酶增加，停药后可恢复。3、造血系统：表现为白细胞和（或）血小板的减少，一般与用药剂量有关。骨髓抑制一般在3周左右达高峰，4-6周恢复。4、耳毒性：可出现耳鸣和高频听力减低，多为可逆性，不须特殊处理。5、神经毒性：多见于总量超过300mg/m2的患者，周围神经损伤多见，表现为运动失调、肌痛、上下肢感觉异常等，少数病人可能出现大脑功能障碍，亦可出现癫痫、球后视神经炎等。6、过敏反应及其他反应顺铂使用注意事项