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1、疾病概论健康与疾病一、健康（health）健康不仅没有疾病和病痛，而且在躯体上、心理上和社会上处于完好状态。即包括躯体健康、心理健康和良好的适应能力二、疾病(disease)疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的功能、代谢、形态的异常变化，并由此出现临床的症状和体征。三、亚健康(subhealth) 指人的机体虽然无明确的疾病，但呈现出活力降低，适应力减退，处于健康与疾病之间的一种生理功能降低的状态，又称次病因学（etiology）健康状态或“第三状态”一、疾病发生的原因能引起疾病并赋予该疾病以特征性的因素。1、生物性致病因素2.物化因素4.营养性因素（机体必需物质

2、的缺乏或过多）5.遗传性因素6、先天性因素7、免疫性因素8、精神、心理、社会因素二.疾病发生的条件能影响病因对机体的作用，促进或阻碍疾病发生的各种体内外因素。如环境、营养状况、性别、年龄等。诱因：作用于病因或机体促进疾病发生发展的因素。发病学（pathogenesis）疾病发生发展的一般规律 （一）损伤与抗损伤 （二）因果交替 （三）局部与整体疾病转归（一）康复（rehabilitation ） （二）死亡（death）死亡是指机体作为一个整体的功能的永久停止，即脑死亡。传统的临床死亡标志:心跳停止、 呼吸停止、 各种反射消失脑死亡（brain death）：全脑功能的永久性停止。意义：有利于

3、判定死亡时间； 确定终止复苏抢救的界线； 为器官移植创造条件标准：自主呼吸停止；不可逆性深昏迷；脑干神经反射消失；瞳孔散大或固定；脑电波消失；脑血液循环完全停止水、电解质代谢障碍第一节水、钠代谢一、体液的容量和分布 60包括血浆 5、组织液 15和细胞内液 40，因年龄、性别、胖瘦而不同， 二、体液渗透压l 晶体渗透压：晶体物质（主要是电解质）引起的渗透压。数值上接近总渗透压。2 胶体渗透压（colloid osmotic pressure） ：由蛋白质等大分子产生的渗透压。其中血浆胶体渗透压仅占血浆总渗透压的 0.5%， 但有维持血容量的作用。正常血浆渗透压：280310 mmol/l三、电

4、解质的生理功能和平衡正常血清钠浓度:130 150mmol/l 排泄特点:多吃多排,少吃少排,不吃不排正常血清钾浓度:3.5 5.5mmol/l 排泄特点:多吃多排,少吃少排,不吃也排四、.水、钠正常代谢的调节渴中枢 作用：引起渴感，促进饮水。刺激因素：血浆渗透压（晶体渗透压）抗利尿激素（adh） 作用：增加远曲小管和集合管重吸收水。促释放因素：1）血浆渗透压 2）有效循环血量 3）应激醛固酮作用：促进远曲小管和集合管重吸收 na+，排 h+、 k+促释放因素：(1)有效循环血量 (2)血 na+降低 (3)血 k+增高心房利钠肽（anf）作用：1）减少肾素分泌 2）拮抗血管紧张素缩血管作用

5、3）抑制醛固酮的分泌 4）拮抗醛固酮的保钠作用。 促释放因素：血容量增加第二节水、钠代谢紊乱一 、 脱 水 (dehydration)概念：多种原因引起的体液容量明显减少(2%体重)，并出现一系列机能、代谢变化的病理过程。(一)低渗性脱水（hypotonicdehydration）/低容量性低钠血症（hypovolemic hyponatremia）特征：失盐大于失水，血钠小于 130mmol/l,血浆渗透压小于 280 mmol/l。原因和机制: 体液丢失，只补水而未及时补钠1、经消化道和皮肤等失液，只补水未补盐；2、经肾丢失（1） 长期使用利尿剂,如速尿、利尿酸等，抑制髓袢升支对 na+的

6、重吸收（2） 肾实质性疾病（3） 肾上腺皮质功能减退对机体影响: 脱水，只补水而未补盐，使细胞外液渗透压降低，细胞外液进入细胞内， 细胞外液减少为主防治原则：1.治疗原发病2.补液先盐水后糖水，二盐一糖(二)高渗性脱水/低容量性高钠血症(hypertonic dehydration)特点：失水大于失钠，,血浆渗透压大于 310 mmol/l，血钠高于 150mmol/l 的脱水。原因：失水过多加上饮水不足。对机体的影响:失水多于失盐，使细胞外渗透压升高，细胞内液进入细胞外，细胞内液减少为主。防治原则：1.防治原发病2.补液先糖水后盐水，二糖一盐(三)等渗性脱水(isotonic dehydra

7、tion)特点 ：水盐成比例丧失血清na+130150 mmol/l血浆渗透压280310 mmol /l对机体的影响：脱水，水盐成比例丧失，细胞外液、细胞内液均减少防治原则：1.治疗原发病2.补液先盐后糖，一盐一糖二、水 肿 (edema)（一）概念1、水肿：过多液体(等渗液)在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。2、积水（hydrops）：液体在体腔内过多积聚。3、细胞水肿（cellular edema）：细胞内液积聚增多（二） 水肿的发病机制1 血管内外液体交换失平衡（组织液生成）（1） 毛细血管流体静压常见原因：静脉淤血、阻塞、受压迫 ；动脉充血（2） 血浆胶体渗透压常见原因：血浆

8、蛋白减少（合成障碍 丧失过多 分解代谢增强 ）（3） 微血管壁通透性 组织液胶体渗透压 常见原因 ：各种炎症性疾病过敏性疾病（4） 淋巴回流受阻常见原因：淋巴管阻塞或摘除主要淋巴结2 体内外液体交换失平衡（水、钠潴留）（1） 肾小球滤过率（gfr）原因 ： 广泛的肾小球病变（如急慢性肾小球肾炎）肾小球滤过面积明显 有效循环血量明显（如充血性心衰）肾血流量（2） 近曲小管重吸收钠、水原因：心钠素分泌 肾小球滤过分数（ff） ff=gfr/rbf（肾血浆流量）（3） 远曲小管和集合管重吸收钠、水 原因：醛固酮增多 adh 增多（四）水肿对机体的影响三、水中毒 （water intoxication

9、）/高容量性低钠血症概念水摄入过多或排出减少，使水在细胞内外大量潴留，导致稀释性低钠血症，并产生中枢神经系统症状特点体液明显增多，水潴留血浆渗透压280mmoll，血 na浓度130mmoil原因: 过多的低渗性体液在体内潴留。 1 水摄入过多 2 水排出减少第三节 钾代谢障碍一、正常钾代谢血 浆 钾 ：3.55.5mmol/l钾生理作用：维持细胞新陈代谢；维持神经肌肉兴奋性及心脏正常功能；维持细胞渗透压及酸碱平衡钾平衡1来源：食物2.去路：肾脏排泄（90%）主要部位：远曲小管、集合管特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排。3. 钾的跨细胞转移影响因素：激素 细胞外液钾浓度 酸碱平衡 渗透压二、

10、钾代谢紊乱 低钾血症(hypokalemia)（一）概念:血清k+ 500ml/d)补钾；低浓度、缓慢补三.高钾血症(hyperkalemia)（一）概念:血清k+ 5.5mmol/l，并伴有高血钾的症状和体征，称为高钾血症。（二）原因和机制：1. 摄入过多2. 肾排钾减少（1）gfr 下降 （2）醛固酮分泌3. 细胞内钾转移到细胞外大量溶血或严重创伤；酸中毒；胰岛素缺乏和高血糖； 药物影响；高钾血症性周期性麻痹（三）对机体的影响：1. 神经肌肉的兴奋性先高后低2. 心律失常，停搏心肌兴奋性（轻重）、传导性下降、自律性下降、收缩性下降心脏停搏心电图的变化：t 波高尖，q-t 间期缩短，p 波、

11、r 波压低，qrs 波增宽3、对酸碱平衡的影响酸中毒机制： 细胞内 h+释出，肾小管排泌 h+减少（反常碱性尿）p 波压低增宽或消失、p-r 间期延长、r 波压低、t 波高耸、qrs 波增宽（四）防治原则： 1.防治原发病 2.降血钾 3.采用钙及钠剂，拮抗钾对心肌的毒性作用。酸碱代谢紊乱henderson-hassalbach 方程式pka：h2co3 平衡解离常数的负对数，37时为 6.1h2co3 = paco3 co2 溶解度酸碱平衡的调节机制血液缓冲系统的调节肺的调节：速度最快肾的调节：缓冲能力强，但速度最慢细胞内外离子交换的调节单纯性酸碱平衡紊乱下降。（二）原因主要原因： 固定酸过

12、多， hco3-丢失1. hco3-丢失过多（1）直接丢失过多：（2）血液稀释，使hco3-浓度下降2. 固定酸过多，hco3-缓冲丢失：（1） 固定酸产生过多：乳酸酸中毒酮症酸中毒（2） 外源性固定酸摄入过多：（3） 固定酸排泄障碍3. 高 血 钾 ：k与细胞内 h交换远曲小管上皮泌 h减少 （反常性碱性尿）（三）分类1. ag 增高性代酸特点：ag 升高，血氯正常代谢性酸中毒（metabolic acidosis）（一）概念：由细胞外液血浆 h增加和hco3-丢失引起的hco3-的原发性减少所而导致的 ph机制：血浆固定酸2. ag 正常性代酸特点：ag 正常，血氯升高机制：hco3-丢失

13、（四）机体的代偿调节钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌浆网释放钙）（3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低cns：中枢抑制gaba 生成增多；atp高血钾性酸中毒时：肾小管 k+-na+交换增加h+-na+交换减少，泌 h+减少酸中毒病人排出碱性尿指标的变化趋势sb ab bb 均降低， be 负值加大继发 paco2 下降absb（六）对机体的影响1 心血管系统（1） 心律失常 （血钾增高所致）酸中毒 高钾血症 细胞外 h+进入细胞内,细胞内 k+进入细胞外，血钾升高； 肾小管上皮细胞内 h+增多，故 h+/na+ 交换，k+/na+交换，排 k+导致血钾升高。（2） 心肌收缩力降低 （与钙竞争结合肌生

14、成降低电解质代谢：高钾血症细胞内外氢钾交换增加；肾脏排氢增多，排钾减少。（七）防治原则1 防治原发病2 改善微循环，维持电解质平衡3 应用硷性药呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）（一）概念：由 co2 排出障碍或吸入过多引起的paco2（或 h2co3）原发性升高所导致的ph 下降。（二）原因主要原因：肺通气障碍，co2 吸入过多。1. 肺通气障碍呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病变；呼吸机使用不当2. co2 吸入过多（三）机体的代偿调节1. 细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼酸主要代偿）(1)细胞内外 h+-k+交换(2) rbc 内外hco3-cl

15、-交换结果：血 ph 增高，血钾增高，血氯降低2 肾的代偿调节（慢性呼酸主要代偿）（四）对机体的影响：基本同代酸，较代酸严重。（五）防治原则1 同代酸 宁酸勿碱2 加强呼吸机管理。代谢性碱中毒（metabolic alkalosis） (一)概念：由细胞外液碱增多或 h丢失过多引起的丢失 k+-（低钾性碱中毒） 丢失体液（2）从肾丢失 利尿剂、肾上腺皮质激素过多2. hco3-过量负荷3. h+向细胞内转移低血钾：k与细胞内 h交换、远曲小管上皮泌 h增加 （反常性酸性尿）（三）机体的代偿调节各调节机制相继发挥作用。1. 细胞外液的缓冲作用2. 肺的代偿调节3. 细胞内外离子交换4. 肾的代偿

16、调节（四）血气特点ph， sb， ab bb 均升高，paco2 升高，血浆hco3-的原发性升高导致的 ph 升高。 sb ab继发 sb 、ab、bb 降低， be 负值加大（六）对机体的影响基本同代碱，手足搐弱，在急性呼碱时更易出现；脑血管收缩，脑组织缺氧加重。（七）防治原则1 同代碱；2 急性呼碱可吸入 5%co2 混合气体 。单纯型 abd 小结1 概念： 根据原发变化因素及方向命名。2 代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致。3 血气特点：呼吸性 abd，血液 ph 与其它指标变化方向相反；代谢性 abd，血液 ph 与其它指标变化方向相同。4 原因和机制：代酸：固定酸生成及 h

17、co3-丢失h2co3降低。呼酸：co2 排出减少吸入过多，使血浆h2co3升高。代碱：丢失，hco3-过量负荷，血hco3-增多。呼碱：通气过度 co2 呼出过多，使血中h2co3降低。5 对机体的影响：cns离子改变其它是慢性紊乱的主要机制。酸中毒 抑制性紊乱 血钾增高血管麻痹，（2）代偿是有限度的。心律失常，收缩力降低碱中毒 兴奋性紊乱 血钾降低肌肉痉挛6 代偿调节(1) 代谢性 abd,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾；呼吸性 abd,细胞内外离子交换是急性紊乱的主要机制（两对离子交换），肾调节（3） ph 值取决于代偿能否维持hco3-/h2co3比值为 20/1。混合型酸碱平衡紊乱

18、(mixed acid-base disorders)概念：同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。压力。血液运输氧气有两种形式：物hypoxia理溶解（占 1.5%）、化学形式结合缺氧（占 98.5%）。其中，氧分压是由物理溶解的那部分氧气产生。缺氧 hypoxia由于氧的摄取、携带、运输障碍导致组织供氧不足，或由于组织中毒或损伤导致氧利用障碍， 而引起代谢、机能、形态结构异常。 常用描述指标：1、 氧分压(partial pressure of oxygen, po2)物理溶解于血浆中的氧所产生的正常值：pao2： 100 mmhg （ 13.3kpa ） pvo2： 40 mmh

19、g （ 5.3kpa ） pao2 影响因素：吸入气氧分压（ pio2 ）肺的气体交换功能静脉血掺杂程度2、 血氧容量(oxygen binding capacity, co2max)100ml 血液中 hb 所能结合氧的最大毫升数正常值: 20 ml%影响因素：hb 的质(hb 结合氧的能力)和量3、血氧含量 (oxygencontent,co2) 100ml 血液实际所含的氧量正常值： a 血:19ml%；v 血:14ml%影响因素：po2； hb 的质和量4、氧饱和度(oxygen saturation, so2)即 hb 的氧饱和度，是血氧含量不同类型缺氧比较与血氧容量的百分比值。正常

20、值：a 血: 9395v 血： 7075影响因素：pao25、动静脉氧差(avdo2)动脉血与静脉血氧含量之差正常值：5ml%影响因素： 组织细胞利用氧的能力类型定义原因特征表现低各种原因使1.吸入气氧分压过低：pao2；血氧含量，血氧饱和度张性pao2，以致血氧含量，组如高原等2.外呼吸功能障碍：如avdo2 变化不明显 紫 绀 (cyanosis)缺织供氧不足而慢支等hhb5g时，皮肤粘膜呈青紫色的氧引起的缺氧。3.静脉血掺杂增多：如现象。先心等血液由于 hb 数量下降或性质改变，1.贫血最常见的血液性缺氧 氧容量其他：氧含量,pao2 和氧饱和度性导致携氧能力2.co 中毒（煤气中毒）正

21、常缺下降或氧气不氧易释放出，所3.高铁血红蛋白血症导致的缺氧。4、血红蛋白与氧的亲和力异常增强循环型缺氧由于组织血流量,使组织供氧量所引起的缺氧。1. 全身性：如休克、心力衰竭等2. 局部性：如 v 栓塞、静脉瘀血等 avdo2其他： pao2,a 血氧含量,氧饱和度正常组织性缺氧组织细胞利用氧的能力下降所致的缺氧。1. 组织中毒氰化物中毒等2. 维生素缺乏 核黄素, 尼克酸等3. 线粒体损伤 放射线,细菌毒素等 avdo2 其他：pao2,a 血氧含量,a 血氧饱和度正常pvo2、v 血氧含量、v 血氧饱和度缺氧时机体的变化（一）呼吸系统轻微缺氧时，刺激外周化学感受器，呼吸加深加快严重缺氧时

22、，呼吸中枢缺氧，机能障碍， 呼吸抑制（二）循环系统轻微缺氧，心脏正性变力、变时严重缺氧，心力衰竭持续缺氧，肺源性心脏病（肺动脉持续高压）、rbc 增多（肾脏产生 epo）（三）中枢神经系统功能障碍轻微缺氧，血液重新分配，保证脑的供血严重缺氧，中枢神经系统功能异常（四）组织与细胞的变化损伤：(1)atp 减少，糖酵解增强；(2) 线粒体受损；(3) 神经递质合成减少；(4) 溶酶体酶释放，细胞坏死代偿：(1) 线粒体数目，呼吸酶活性，使组织对氧的利用,动-静脉氧差：5ml/100ml 血应 激 （stress）概念机体在各种因素刺激时所出现的以神经内分泌反应为主的非特异性防御反应。应激时的神经和

23、内分泌反应一、交感神经肾上腺髓质反应交感 n 兴奋、儿茶酚胺分泌升高（一） 防御意义：1、心输出量，bp组织的血液供应2、糖元、脂肪分解，有利于机体对能量需求的增加。3、血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌的血供。4、支气管扩张，提供更多的氧气。（二）不利影响：1、小血管的持续收缩2、血小板数目3、代谢率、能量消耗:如心肌耗氧量4、损伤生物膜二、下丘脑垂体肾上腺皮质反应：(2) 肌红蛋白增多。糖皮质激素(glucocorticoid, gc)分泌1. gc 分泌的机制:各种刺激下丘脑释放 crf垂体前叶释放acth肾上腺皮质释放 gc2. gc 分泌的生理意义： 机体抵抗力3. gc 提高机体抵抗

24、力的机制(1) 升高血糖(2) 容许作用：有些激素只有在 gc 存在时才能发挥其效应。(3) 稳定溶酶体膜(4) 抗炎、抗免疫和抗过敏三、胰高血糖素和胰岛素胰岛素/胰高血糖素，这是血糖升高的重要原因之一。四、调节水盐平衡的激素(一)抗利尿激素(二)肾素、血管紧张素应激时机体的功能代谢变化一、代谢的变化：高代谢率（分解代谢合成代谢）和胰岛素相对不足。二、循环系统的变化：主要由交感-肾上腺髓质系统介导：心血管防御性反应、原发性高血压、应激性心律失常或应激性心脏病三、应激性急性胃粘膜病变（应激性溃疡）概念机体遭受严重创伤（包括大手术 ）、感染及其他应激情况时，出现胃、十二 指肠粘膜的急性病变，主要表

25、现为胃、 十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等， 少数溃疡可较深或穿孔。机制：应激胃肠道粘膜缺血1、屏障功能降低内毒素血症 2 胃粘液分泌粘液碳酸氢盐屏障功能3、胃酸分泌增多 4、pge2 合成减少。胃粘膜损伤四、凝血和纤溶的变化血液凝固性和纤溶活性均升高。五、免疫系统的变化：1. 急性应激时，非特异性免疫反应常有增加。2. 过强过久或慢性应激：抑制免疫功能， 诱发自身免疫性疾病及肿瘤。gc 和儿茶酚胺抑制免疫功能精神创伤性应激障碍（ptsd）指受到严重而强烈的精神打击而引起的长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。其主要表现为： 做恶梦、易触景生情而增加痛苦；易出现惊恐反应应

26、激诱导的细胞反应一、应激诱导的细胞非特异性防御反应热休克蛋白（heatshockproteins,hsp）是指细胞在高温（热休克）或其他应激原作用下所诱导生成或合成增加的一组蛋白质（非分泌性蛋白 ）。hsp 的生物学特点：诱导的非特异性 ；存在的广泛性 ；结构的保守性hsp 的功能：帮助蛋白质的折叠、移位、复性和降解分子伴娘功能.二、应激诱导的细胞特异性防御反应不同的应激原能诱导不同的基因表达， 产生特异性的细胞保护作用。弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation） dic微循环障碍、动脉灌流器官功能障碍致病因子的损害激活凝血系统，血液凝固性

27、 微血栓形成 凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血dic一.病因：严重感染（最常见）、产科意外、创伤、休克、恶性肿瘤等二.发病机制1.血管内皮细胞损伤、活化2. 组织损伤（组织因子释放）3. 血细胞破坏、血小板激活4. 外源性促凝物质入血（损伤血管内皮激活单核细胞、血小板激活凝血系统）三.dic 的诱发因素：1、单核吞噬细胞系统功能减弱 2、毛细血管血流缓慢 3、血液高凝状态 4、肝功能严重障碍dic 的分期1. 高凝期:此期特点：凝血系统被激活，血液凝固性。此期持续时间短，临床症状不明显，易被忽略。实验室检查：血液凝固时间明显缩短、血小板粘附性增高。2. 消耗性低凝期此期特点：因凝血所致

28、的广泛微血栓形成消耗了凝血因子和血小板， 使血液凝固性临床表现：患者有出血表现实验室检查：血小板减少，凝血酶原时间延长 ，纤维蛋白原含量降低3. 继发性纤溶亢进期临床表现：患者出血更为广泛而严重实验室检查：1.血小板、纤维蛋白原含量进一步减少，凝血酶原时间进一步延长。2.fdp 形成：血浆鱼精蛋白副凝试验(3p 试验)阳性。fdp 抗凝的机制 1、抑制纤维蛋白单体聚合2、抗凝血酶作用3、抑制血小板粘附聚集病理变化及临床表现微血栓形成；出血；休克；微血管病性溶血性贫血；器官功能障碍(一) 微血栓形成(二) 出血n 广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；n 常伴有 dic 的其它临床表现，如休克

29、等；n 常规的止血药无效。出血机制：1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统继发性和/或原发性激活 3、fdp形成(三)微循环衰竭休克(四)微血管病性溶血性贫血因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受机械力作用而破裂所引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。(五)器官功能障碍1. dic 时，器官功能障碍主要由于微血栓形成。2.累及脏器不同，可有不同的临床表现：肺呼吸功能障碍肾肾功能障碍心心泵功能障碍肾上腺皮质华-佛综合症垂体席汉综合症第十章休 克 (shock)休克的概念休克是各种原因引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少及血液流变性改变，致重要器官发生严重的功能和代谢障碍微循环灌流减

30、少的基本环节失血性休克的发生机制和微循环变化（一）休克早期此期以微循环痉挛、缺血为主，又称微循环痉挛期或缺血性缺氧期。1. 微循环变化特点：少灌少流，灌少于流2. 机制：1） 交感 n 兴奋,ca、at、txa2、mdf、et 等小 a、微 a、后微 a 毛细血管前括约肌收缩；微 v、小 v 对儿茶酚胺等敏感性低，收缩较轻。毛细血管前阻力后阻力少灌少流灌少于流缺血缺氧期2） 交感 n 兴奋av 吻合 支开放微循环 a 血灌流不足少灌少流灌少于流缺血缺氧期代偿意义（1）维持动脉血压（2）血流重新分布，保证心、脑血供（二）休克期此期以微循环淤血为主，又称微循环淤滞期或淤血性缺氧期。1. 微循环血液

31、灌流变化的特点：灌而少流，灌大于流2. 休克微循环淤滞的机制：(1)代谢产物增多(2)内毒素(3)血液流变学的改变（三）休克晚期此期微血管平滑肌麻痹，对任何血管活性药物均失去反应，又称微循环衰竭期；临床对处于此期的患者常缺乏有效的治疗办法，故也称休克难治期。1. 微循环变化特点：“不灌不流”，淤血加重2. 机制：微血管麻痹、dic 发生、毛细血管无复流现象微循环淤血进一步加重不灌不流休克时器官功能障碍多器官功能障碍综合征(mods)全身炎症反应综合征(sirs)：本质是机体失去控制的、自身持续放大和破坏自身的炎症， 表现为播散性炎细胞活化，炎症介质溢出到血浆，并由此引起远隔部位的炎症反应。无器

32、官功能障碍的人，在严重创伤、感染、休克复苏后，在 24 小时内发生两个或两个以上的器官或系统功能障碍。心力衰竭重点掌握： 心力衰竭的概念和原因； 心肌收缩性减弱的机制；心衰时心脏本身的代偿；心衰时呼吸功能障碍的表现心功能不全cardiacinsufficiency：心脏的收缩和/或舒张功能障碍心输出量不足心最终的共同的病理过程。功能不全。包括代偿阶段和失代偿阶段心力衰竭是心功能不全的失代偿阶段，是各种心脏病心力衰竭heart failure: 因心脏负荷过重、心肌细胞受损（原因），心肌收缩或舒张功能障碍(发病机制)，导致心输出量减少、静脉回流受阻（基础），使心输出血量不能满足组织细胞代谢需要（

33、标志）而导致的以循环功能障碍为主要特征的病理过程或临床综合征。血液动力学的特点是：心输出量减少组织缺血；血液回流障碍体/肺 v 系统淤血心力衰竭的原因（一） 原发性心肌舒缩功能障碍：心肌病变，缺血，缺氧（二） 心脏负荷过度：前负荷-容量负荷：心脏在舒张期遇到的负荷，以心腔的舒张末期容量 edv 为指标。左室前负荷：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全 右室前负荷：三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全后负荷-压力负荷：心脏收缩时遇到的负荷，即心脏射血时遇到的阻力。左心室：高血压，主 a 瓣狭窄。右心室：肺 a 高压，肺a 狭窄诱因：1、感染2、心律失常 3、妊和分娩前、后负荷增加。4、水、电解质和酸碱平衡紊乱5、其他因

34、素如过度体力活动等分类：1、按部位分类：（1）左心衰竭（2）右心衰竭（3）全心衰竭2、按发生速度分类：（1）急性心力衰竭（2）慢性心力衰竭3、按心输出量的高低分类（1） 低输出量型心力衰竭心输出量低于正常人水平（2） 高输出量型心力衰竭心输出量高于正常人水平，但低于患者本人发生心衰前的水平。常见于甲亢、严重贫血、动静脉瘘等代偿反应：1. 心脏的代偿反应 心率加快：增加心输出量但同时增加心肌耗氧量，心脏舒张期过短，心肌缺血。判断心功能不全严重程度的指标 心肌收缩力增强：正性肌力作用：等长自身调节，后负荷增加时。机制：儿茶酚胺的正性变力作用紧张源性扩张：异长自身调节，前负荷增加时。机制：frank

35、-starling 定律 心肌肥大：由于肌节、线粒体数目增多所致的心肌细胞体积增大，即直径增宽，长度增加，使得心脏重量增加。离心性肥大（克服前负荷，心壁明显增厚）向心性肥大（克服后负荷，心腔明显扩大）2. 心脏以外的代偿（同水肿，缺氧）血容量增加（增加心输出量）；血液重新分配（维持血压和心、脑血供）；组织利用氧能力增强；红细胞增多3. 神经-体液的代偿：交感 n-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加；raa 系统激活，肾素、血管紧张素和醛固酮分泌增加；adh 及 anp 等分泌增加。四、心衰发生机制心肌正常舒缩必备条件：1. 心肌结构正常；2. 充足的能量供应；3. 协调的兴奋-收缩偶联，即钙离子

36、 运转正常。(一)心肌收缩性减弱(depressed myocardial contractility)1. 心肌细胞丧失和心肌结构改变心肌细胞坏死，心肌细胞凋亡，肥大心肌收缩成分相对减少，心肌排列改变2. 心肌能量代谢障碍生成和利用障碍3. 兴奋-收缩偶联障碍（1）肌浆网摄取、贮存和释放 ca2+障碍（2） ca2+内流障碍（3）肌钙蛋白与 ca2+结合障碍（二）心脏舒张功能障碍1、心脏主动舒张功能障碍 2、心室顺应性降低五、心衰时机体的主要功能代谢改变(一) 心血管系统的变化1.心脏泵血功能降低： 心输出量（co）减少、射血分数（ef）降低及心室舒张末期压力（或容积）升高。2.v 系统淤血

37、、v 压增高： 左心衰肺淤血，水肿右心衰体循环淤血， 颈静脉怒张，淤血性肝硬化，心性水肿。3. 血液重新分布呼吸功能变化(二)1. 呼吸困难(dyspnea)左心衰竭最早、最常见的临床症状。左心衰竭左室舒张末期压力肺静脉压 肺淤血、水肿，肺顺应性降低各种形式的呼吸困难和肺水肿：表现为：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难，心性哮喘。2. 急性肺水肿肺毛细血管血压升高、通透性增加所致。(三) 其他器官功能变化(四) 水、电解质和酸碱平衡紊乱心性水肿 代谢性酸中毒 低钠、低钾、低镁血症。呼吸衰竭呼吸衰竭respiratoryfailure：外呼吸功能障碍导致静息状态下，海平面上，pao26

38、0mmhg 和/或 paco250mmhg，所引起的症状和体征分类：1、急性和慢性 ；2、 中枢性和外周性 ；3、通气性和换气性4、低氧血症型和低氧血症伴高碳酸血症型根据 paco2 高低分类：i型呼衰一般为换气障碍所致“低氧”；ii型呼衰一般为通气障碍所致“低氧伴高碳”原因和发病机制一、通气障碍：1. 限制性通气不足指吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足呼吸动力降低呼吸中枢损伤或受抑制，呼吸肌活动障碍，中枢神经或周围神经病变呼吸弹性阻力增大胸廓的顺应性降低，胸膜腔疾患，肺顺应性降低：肺不张、ps 减少等2. 阻塞性通气不足指气道狭窄或阻塞所致的通气障碍上呼吸道（中央气道）阻塞：声门到气管分

39、叉处的气道发生阻塞。管壁痉挛、肿胀、纤维化、管腔被粘液、渗出物阻塞等。阻塞位于胸外吸气性呼吸困难阻塞位于胸内呼气性呼吸困难外周气道阻塞：呼气性呼吸困难慢性阻塞性肺疾患：气道痉挛、肿胀、分泌物阻塞等压点上移呼气性呼吸困难肺泡壁弹性纤维破坏，弹性回缩力降低等压点（isobaricpoint）：用力呼气时，气道内压高于大气压，是正压。呼气时压力由小气道至中央气道逐渐下降，在呼出的气道上必然有一部位， 气道内压与胸内压相等，称为等压点。正常人用力呼气，等压点落在软骨性气道；肺气肿者用力呼气，等压点落在小气道血气变化：肺泡通气量 pao2paco2paco2 是反映总肺泡通气量的最佳指标二、换气障碍1、

40、弥散障碍气体弥散速度影响因素：肺泡膜两侧气体分压差、气体的弥散能力、肺泡膜的面积和厚度、血液与肺泡的接触时间原因：弥散厚度增加：见于肺水肿、肺纤维化、透明膜形成等弥散面积减少：见于肺实变、肺不张、肺叶切除等血气变化：i.弥散能力明显降低时，出现 pao2ii.由于 co2 的弥散速率比 o2 大，故仅仅有弥散障碍对 paco2 的影响不大。若存在代偿性通气过度，则会出现paco2。2、通气血流比例失调：i. 部分肺泡通气不足功能性分流，又叫静脉血掺杂，v/q对全而言，pao2， paco2 的改变视代偿程度而定。ii. 部分肺泡血流不足死腔样通气（肺 a 栓塞、dic、肺血管收缩），v/q全

41、肺 而 言 ，pao2paco2 的改变视代偿程度定。iii真性分流增多（v/q）：解剖分流部分肺泡不参与气体交pao2真性分流（true shunt）解剖分流肺泡分流功能性分流与真性分流鉴别：吸纯氧 1520 min 后， pao2 功能性分流， pao2不升高 真性分流 急性呼吸窘迫综合症(ards)（acute respiratory distress syndrome）指原无心肺疾病，在各种病因作用下，发生急性肺泡毛细血管膜损伤而引起的呼吸功能不全。表现为呼吸急促，呼吸困难和进行性的低氧血症呼吸衰竭时主要代谢功能变化 manifestation of respiratory failure（一）血液气体的变化1. pao2 降低呼吸衰竭必有低氧血症。2. paco2 的变化 呼衰时 paco2 的变化视肺通气量的多少而定。paco2paco2，而 paco2 与肺泡通气量近似成直线负相关。所以，paco2 的高低可以反映肺泡通气量的大小。（二）酸碱平衡紊乱 ii 型 呼 衰：paco2呼酸、pao2代酸 i 型 呼 衰：pao2代酸，如过度通气则呼碱（三）呼吸系统变化(1)