高血压脑出血微创治疗

1、 第一部分第一部分 全程治疗原则全程治疗原则 一、必须坚持三条治疗原则一、必须坚持三条治疗原则 处理血肿时，应注意保持颅内压平稳过 度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。 控制和降低血压应缓和适度，让血压保 持平稳，忌大起大落，影响脑血流灌注。 努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、 血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血 色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液 体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使 用脱水剂和调整每日补液量。 二二 、 三大致死因素和十大并发症三大致死因素和十大并发症 三大致死因素三大致死因素 A. 颅内继续出血或再出血；B.急性脑水肿或脑肿胀； C.感染(肺部早期细

2、菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿 系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。 提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治 疗。 十大并发症十大并发症 A.中枢性高热；B.癫痫大发作；C.肺炎；D.胃肠道 出血；E.水电平衡紊乱；F.泌尿系感染；G.急性肾功能 衰竭；H.脑梗塞；I.急性心衰，肺水肿；J.枕部、骶尾部 褥疮。 提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。 三、严格无菌原则 第二部分第二部分 术前、术中处理要点术前、术中处理要点 一、一、 入入 院院 术术 前前 处处 理理 1.检查：细问病史、查体，抽血查肝功、肾功、 生化、血常规、出凝血时间，血糖，头颅CT; 2.治疗：静注二种

3、以上止血药，保持呼吸道通 畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之 后，酌情在发病6小时后应用脱水药; 3.术前准备: 剃头，采用CT引导、标志 物定位法确定血肿穿刺平面、头表穿刺点和 穿刺靶点；苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注 （含昏迷患者）；普鲁卡因皮试，青霉素钠 皮试；插导尿管； 保持患者相对安静，必要 时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各 25mg缓慢静注（分钟内注完）；调控血压， 使之维持在相对正常水平; 二、 手手 术术 时时 期期 选选 择择 1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫 升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手 术； 2.幕上血肿小于30毫升，幕下血

4、肿小于10毫升， 患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者， 暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者 及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病 6小时后手术为宜； 3.一侧瞳孔散大，昏迷，对侧肢体偏瘫，已 发生小脑幕切迹疝的患者，应立即手术（酌情选 择微创或开颅术）； 4.双侧瞳孔散大，深昏迷超过小时者， 可选用开颅手术；超过3-6小时，要立即开颅 术，但在开颅术前，可酌情先行微创术，清 除大部分液态和半固态血肿，迅速缓解颅内 压，可帮助提高抢救成功率； 5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧 肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效 应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以 上，虽病

5、情稳定，生命体征平稳，仍可考虑 手术治疗。 三、三、 颅内血肿微创清除方法颅内血肿微创清除方法 1.准确定位准确定位 2.选择好穿刺靶点选择好穿刺靶点: 球形血肿，靶点在血肿 中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二 个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环 梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破 入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者， 单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑 脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再 同时穿刺小脑血肿。 3.冲洗液配制与应用冲洗液配制与应用 有出血倾向者，先常规选用生理盐水 250ml+地塞米松10mg等混合液冲洗；对深部 及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水

6、，否则宜 引起严重的不良反应和诱发癫痫。 无出血倾向者，常温下生理盐水 250ml+地塞米松10mg+肝素半支，或单用生 理盐水+地塞米松。 4.液化剂配制与应用液化剂配制与应用 无出血倾向者，尿激酶2-4万单位透明质酸酶 1-2支肝素半支或1支。 有出血倾向，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1 支，或单用尿激酶一种。 脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的 脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2-5万 单位为宜。 说明：以上液化剂混合配制成3-4毫升，再行血 肿腔内注射。 5. 穿刺抽吸血肿穿刺抽吸血肿 穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则 上不得超过1520毫升，使抽吸血肿后颅内压 力不

7、低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部 分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方 法，再将剩余陈旧性血液尽量清除出来，让颅 内压缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积 气，还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，加 重脑损害。 6. 注入血块液化剂注入血块液化剂 血块液化剂的配制方法是先用生理盐水100毫 升，加地塞米松10毫克，用5毫升注射器抽取上 述溶液3-4毫升，再将所需的液化剂（如尿激酶、 透明质酸酶等）完全溶解后，常规从粉碎针用力 推注，这样使液化剂通过粉碎针喷射到血肿实体 内各部位，加快血块液化降解过程，有利于血块 液化、清除。 7. 闭管与开放引流闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上

8、应闭管（严重 颅内压增高的危重患者也可以不闭管）四小 时后，再按时开放；凡闭管四小时内，出现 病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立 即开放引流，再分析原因，对症急救处理。 8. 冲洗、液化周期冲洗、液化周期 穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿 注入液化剂闭管 4 小时后开放引流1-2小时。 下一步进入第二治疗周期的治疗，先抽吸血肿，再 冲洗清理血肿注入液化剂又闭管4小时一般 第一个24小时内运用上述方法作3-4个治疗周期处理， 第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将血肿 力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上 留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸， 抽 吸负压严

9、格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空 范围严格控制在 1毫升内)。 9. 拔针拔针 (1)下列二种情况，不要轻易决定拔针： 情况一情况一微创术后24小时，血肿清除不很 理想，经复查，发现穿刺针虽在血肿腔内， 但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针 侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大 血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的。 凡经此处理仍不能解决问题，再考虑以此穿刺针 为参照物，加打一微创针，加速血肿的清除。 情况二情况二血肿破入脑室或紧靠脑室 的血肿，在血肿清除过程中，引流出脑 脊液，这应是一件好事，因为可达到有 效的缓解颅内压，值得注意以下四点： 一.要防脑脊液短时流

10、失过多、过快， 出现低颅压，颅内积气，使病情加重； 二 .要注意在开放引流过程中，保持引流管 通畅，（其方法是：左手紧紧压闭引流管近头 侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并 将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定； 三.是对加用脱水剂的患者，酌情减量； 四.是原则上不再冲洗，因常可出现冲洗液冲 得进去，抽不出来，不好控制颅内压，宜注入 尿激酶2-5万单位（只能用此一种），闭管2-3小 时，再开放引流。 ()下列八种情况，应综合分析，衡量 利弊决定拔针： .血肿基本清除干净。 .颅内压基本正常，或仅用少量降颅压药物已能 有效控制颅内压。 .引流出脑脊液已清。 .CT复查，无中线移位，无脑

11、受压表现。 .凡与脑室相通的引流管，经闭管24小时，无颅 内压升高。 .穿刺针24小时内清出的血肿已很少，幕 上残留血肿在10毫升以下。 .穿刺针已保留天。 .慢性硬膜下血肿微创术后，临床症状明 显好转，引流液已清，虽每日仍引流出2-300毫 升脑脊液，CT复查，受压脑组织并未复位，术 后3-4天，经闭管24小时，病情稳定者。 10. 拔针方法拔针方法 严格消毒，敞开帽盖，分段拔针，即 每拔出0.5公分时，停分钟， 无出血时， 再拔0.5公分。 在拔针过程中，如发现有新 鲜出血，立即套上粉碎针冲洗， 按出血处 理，暂停拔针，等出血停止4小时后，并确 认未形成新的血肿，再酌情拔针。 11. 血肿

12、清除术中新鲜出血的防治血肿清除术中新鲜出血的防治 新鲜出血预防新鲜出血预防 ：脑血管畸形，动脉瘤，凝血机制障碍的患 者，再出血倾向大，微创术要慎用； ：血肿清除时，忌用暴力抽吸或用10-20毫升 注射器暴力冲洗； 常规是采用粉碎针冲洗血肿时， 每次抽3-5毫升冲洗液，酌情用力冲洗较安全； ：穿刺针固定要牢固，稳定，忌随意出出进 进，随意摆动（颞骨鳞部和枕骨鳞部因颅骨很薄， 穿刺针往往固定不牢靠）； ：注意保持患者安静，情绪稳定，血压稳定， 大便通畅，忌过早下床活动； 新鲜出血的处理新鲜出血的处理 方法1：生理盐水缓慢循环冲洗，让新鲜出血 经生理盐水稀释后冲洗出来，达到边出血，边止 血而又不加大

13、颅内血肿。 a：生理盐水500ml加肾上腺素支冲洗 b：生理盐水250ml加肾上腺素支冲洗 c：生理盐水100ml加肾上腺素支冲洗 (逐步升级加大浓度，以达到止血为度) 方法2：立止血1-2支，加生理盐水至 3-4ml后，血肿腔内直接注入，闭管2-4分 钟。 方法3：肾上腺素1-2支加生理盐水至 3-4ml，直接注入血肿腔内，闭管2-4分钟， 达到止血目的后，再用生理盐水缓慢冲洗， 以便减轻高浓度的肾上腺素对病灶周围脑 血管及脑组织所造成的不良反应。 方法4：全身应用止血药物2-3种。 方法5：适当降低血压，注意防止病人 躁动。 术后反复出血（并非微创术操作上的术后反复出血（并非微创术操作上的

14、 原因）的处理原因）的处理 有极少部分病人可出现术中及拨针后反复出 血，原因是治疗过程中有部分病人可出现凝血机 制障碍（其具体病因尚不清楚），遇此情况，要 注意随时复查凝血像，根据不同情况，必要时可 输血小板及凝血因子，直至凝血像纠正到正常为 止，才能有效的防止再出血。 12. 术中注意点术中注意点 严防术中出现低颅压，注意血肿不 要清除过快；凡与脑室相通引流管，开放引 流管时，要严防脑脊液在短时内大量流失， 造成颅压过低，血压下降，加重病情。防止 的方法是先抬高引流管至16-25公分高，才打 开引流管夹，开放引流， 待脑脊液停止流出 后，再酌情将引流管回落至5-15公分处，持 续引流; 严防

15、术中大量空气进入颅内，关 键的问题是首次抽吸血肿时不能过多，过 快，不能形成颅内负压；并注意排空注射 器内、管道内空气; 穿刺成功（确认穿刺针已达血肿中 心）后，抽不出液态血肿，应按下述四种 方法，分别处理。 方法1旋紧帽盖，用0.5-1毫升负压，从侧 管端缓慢抽吸， 同时可将穿刺针头作360度不同 方向旋转抽吸，清除血肿。 方法2穿刺针头进入血肿固态部分，临床上 较常见，可采用震荡手法操作1- 3次后，再从侧 管缓慢抽出血肿。 方法3急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形 成，术中抽不出瘀血不要勉强，可从穿刺针侧管 内注入血块液化剂，闭管小时，待血块逐步液 化后清除，通常经3-5次液化，抽吸，冲洗

16、，可 达绝大部分或完全清除目的。 方法4大约有0.5-1的患者，均采用上述方法 及震荡手法，也只能清除3-5毫升少量血肿，无法达 到缓解颅内压目的，其原因之一可能是血肿中有分 膈（但确切的原因尚不十分清楚）。此时如血肿较 大，可在此针的前后位，或上下位加打一微创针， 在二针间作对口冲洗，抽吸，可清除二针间的血肿， 从而达到缓解颅内压的目的，如经此处理仍不能解 决问题，应紧急开颅手术清除血肿，以挽救患者生 命。 震荡手法：震荡手法：用10毫升注射器抽吸5- 8毫升冲洗液，先拧松帽盖，推注少量冲 洗液，排空侧管内空气，再旋紧帽盖， 将剩余的3-5毫升冲洗液从侧管内快速推 注，后缓慢抽出，再快速推注

17、，缓慢抽 出，重复上述动作2- 3次。 第三部分第三部分 术后处理的几个问题术后处理的几个问题 （一）（一） 微创术后是否要应用抗菌素微创术后是否要应用抗菌素 微创术是一种要求非常严格的无菌手术，只要严格按 无菌操作，术后治疗，护理工作到位，按理不应发生穿刺 针口感染及颅内感染，但谁也不能保证一例都不发生感染。 (1) 高血压脑出血患者多数都是年大，体弱，机体抵抗 力下降，抗感染的能力低； (2) 国内有相当一部分微创术是在病房或病区内设一专 房进行，房间消毒的严格程度远比不上手术室； (3) 术后在病房内进行冲洗，液化要3 5 天， 病房内无法进行空气消毒，加之微创术患者颅内 或多或少都会带

18、进一些未经消毒处理的无菌空气； (4) 国内已有因微创术后发生颅内感染的多起 案例，并出现医疗纠纷，作为经治医生，如术后 未进行抗感染治疗，您将难以讲清术后为什么不 用抗菌素的科学根据。 基于上述种种原因，微创术后一定 要应用抗菌素，而且要用二种以上 的抗菌素，严防穿刺针口和颅内感 染的发生，同时也有利于预防肺部 感染等并发症。 (二）是否应用脱水药二）是否应用脱水药 1.下列几种情况，可暂不使用暂不使用脱水药 新入院患者，准备马上行微创术; 术中清除血较多，术后颅内压得到充分 缓解，颅内压偏低的老年患者; 血肿清除过程，颅内压一直比较平稳， 引流通畅或脑室引流通畅， 颅内压不高，脑搏 动良好

19、; 血肿清除中、后期，颅内压不高，余下血 肿又感到清除不很顺利，可考虑减量或停用脱水 药，使之维持一定的颅内压，有利血肿清除; CT复查中线无移位，脑干环池清楚，无明 显脑水肿表现， 神志一直清醒的患者。 2.下列几种情况应使用使用脱水药 病情危重，有一侧瞳孔散大者。 首次清除血肿不满意，颅内压偏高。 血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明 显；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。 微创术前已应用较强的脱水药，微创 术后仍需要应用脱水剂，但应酌情逐步减 量使用。 CT示中线移位，脑水肿，脑环池消失。 拨针后要酌情或加大脱水剂用量。 总之，术后酌情使用脱水药，待病情稳 定后，逐步递减脱水药， 忌骤停

20、脱水药。 （三）（三） 是否应用止血药是否应用止血药 1.脑出血患者原则上要应用2-3天的止血剂。 2.有出血倾向，发病后继续出血及有新鲜出血， 要应用2-3种止血剂。 3.无出血倾向，血肿清除期间，2-3天后原则上应 停止使用止血剂，这样有利血肿清除。 4.有应激性溃疡、消化道出血要及时使用止血剂。 5.血管畸形、动脉瘤等出血，止血剂要应用2周左右。 （四）（四） 是否应用地塞米松是否应用地塞米松 a.病情较重，血肿破入脑室或蛛网膜下腔； b.患者体质较好，年龄在70岁以下； c.脑水肿反应明显； d.中枢性高热等酌情使用地塞米松（用法及用 量：每次5-10毫克，每6-8小时静推一次，每用

21、天后，递减50）； e.年龄在70岁以上，丘脑出血者慎用； f.个别高龄患者，血肿清除后，颅内压正常， 生命体征平稳，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌 情应用地塞米松35天，每日5-10毫克，以提高机 体的反应能力，症状可迅速缓解。 g.血肿冲洗、液化时，常用地塞米松10毫克十 250毫升生理盐水，作为冲洗液，这样既有利于减 轻脑水肿反应，又可减轻中枢性发热反应； h.应激性溃疡，上消道出血禁用。 （五）（五） 补液量控制补液量控制 A.脑出血患者，适当控制补液，每日根椐尿量 补液， 一般补液量比尿量多出 500 毫升左右。 B.凡应用脱水药较强的患者，要注意补充胶 体，如血浆，白蛋白，代血浆等

22、。 C.高热患者适当加补液体；补液时应注意防 止输液反应； D.要严 防短时间内补进大量液体，加重脑 水肿；每日补液量在24小时内平均补给为宜。 E.不再强调过去那种补液每日严格控制在 1500-2000毫升以内，这样几天后可使机体处于严 重脱水状态，使病情加重。 F.通过适当补液，达到维持机体内环境恒定 的目的，维持有效循环血量，这样有利于脑、各 脏器功能正常发挥、药物的治疗作用，加快康复。 （六）（六） 血压调控，维持正常血压血压调控，维持正常血压 维持正常血压是三大治疗原则之一，血压过高， 原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过低，脑血流 灌注不足，加重脑损害。所谓正常血压，通常以发病前

23、 患者基础血压为标准（一般血压可调控在120-170/80- 100mmHg）。值得一提的是术前由于颅内压较高，因 此血压也很高，微创术成功后，颅内压得到缓解，血压 也将随之下降，接近正常水平，考虑这一因素，因此术 前不宜静注过强的降压药，使血压下降到正常或偏低， 否则一旦血肿清除成功后，患者血压在原有基础上将进 一步下降，可出现血压太低或测不到血压的危象发生， 从而使病情加重，要尽量避免。 （七）腰（七）腰 穿穿 腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液，缓解头痛及 预防日后颅底蛛网膜粘连能起到积极的治疗作用。如颅内 压不高，或有通畅的脑室外引流，只要严格无菌操作，腰 穿是相对安全的。凡颅内压较高

24、的患者，腰穿有诱发脑疝 的可能，使病情在短期（腰穿后24小时内）内恶化，被视 为禁忌。目前国内有少数学者通过腰穿作脑脊液置换；注 入尿激酶加速瘀血排空；逆行性（从腰穿置管内高位滴注 灌洗液，脑室外引流端低位排出灌洗液，每分钟5-8滴）灌 洗排空三、四脑室及侧脑室内血肿，也可取得一定疗效， 但有待进一步探讨。 （八）纳（八）纳 洛洛 酮酮 的的 应应 用用 因纳洛酮具有保护细胞膜，减轻脑水肿，降低颅 内压；改善脑微循环及低氧血症；缓解呼吸中枢抑制， 促进神经功能恢复，从而达到快速促醒，逆转意识障碍 的治疗作用，已广泛应用于临床。对高血压脑出血及外 伤性颅内血肿伴昏迷的患者，均可应用纳洛酮。首次可

25、 用2mg静注，再用4-8mg加5%G.S或0.9%N.S250毫升， 每日一次或分二次静滴，10-15天为一疗程，直到清醒。 凡患者经治疗后意识逐步转为清醒，药量要随之递减或 停用，否则易引起胸闷，烦燥不安等不良反应。 l 现代研究表明，脑出血血肿周围存在缺血半 暗带，脑血流量降低，血脑屏障破坏，脑水肿 加重；同时也检测到血肿降解过程中释放多种 血管活性有害因子，进一步加重了脑缺血性损 害；为此，国内有的学者主张发病后或微创术 后立即应用活血化瘀药物，如复方丹参针，低 分子右旋醣酐等，可以提高治疗效果。但应用 之后有透发再出血的危险性。因此，是否应用 活血化瘀药物、何时应用较为合理，尚无统一

26、 意见，笔者认为宜采用懂慎态度。我们的做法 是待病情基本稳定，发病5-10天后酌情应用为 妥。然而，此问题有待进一步研究、探讨。 （十一）（十一） 提高血块液化效果提高血块液化效果 颅内血肿穿刺成功后，要力争 在3-4天内将血肿排空，6天内拨管 （因保留时间太长，可导致颅内感 染），关键问题之一是如何提高血块 液化效果，通常可采用以下措施: 1.冲洗，液化由每日2-3次，增加到每日4-6次； 2.加大尿激酶的用量，对脑内大血肿尿激酶的 一次用量可由2-3万单位提升到4-6万单位，国内有 学者尿激酶的一次用量达10万单位（仅供参考）。 对脑室内血肿液化，通常一侧脑室内虽只能注入2- 5万单位尿激

27、酶，但闭管时间可缩短到2-3小时，增 加液化冲洗次数。尿激酶要求现配现用，配制后余 下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效价降低直 接影响液化效果； 3. 增加液化剂种类，尿激酶和透明质酸 酶联合应用比单用尿激酶效果要好得多， 对无出血倾向、血肿较大、固态血肿多的 脑实质内血肿患者，可再加用半支或一支 肝素，液化效果更好； 4. 注意冲洗液配制，冲洗液通常采用常温 下生理盐水加地塞米松，必要时加入肝素； 5. 同一部位大血肿；长条形或肾形大血肿； 基底节血肿并破入脑室；双侧脑室出血呈铸型；小 脑血肿较大破入脑室并脑脊液循环梗阻等五种情况 均可采用双针穿刺治疗，还可酌情作双针对口冲洗， 基底节大血

28、肿并双侧脑室铸型，病情进展较快的危 重者，可用三针同时穿刺血肿及双侧脑室，以达到 尽快排空血肿，降低颅内压，打通脑脊液循环通道， 以挽救患者生命。 （十二）（十二） 发热的处理发热的处理 发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加，加剧脑水 肿、脑肿胀的发展，加重脑损害，使病情恶化。高血压脑出 血发热常见的原因有：血肿破入蛛网膜下腔，破入脑室；脑 干出血；继发性脑干损伤；体温调节中枢受损，中枢性高热； 细菌性感染（肺炎，泌尿系，伤口，颅内，脑室内等）；中 后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃肠道）；败血症；严重脱 水，导致脱水热；皮疹，药物疹等过敏反应；输液反应等。 一旦发现体温升高，必须尽快查明原因，必要时作痰、血、 脑脊液、分泌物细菌学培养加药敏，选取有效的抗菌素；迅 速补充液体，纠正脱水状态；使用冰敷，降温毯等有效措施， 迅速控制发热。 （十三）（十三） 亚亚 低低 温温 治治 疗疗 亚低温对降低脑细胞氧耗量；保护血脑屏障，减轻 脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺等内源性毒性产物对 脑组织的损害作