核心制度体检科

1、护 理 核 心 制 度目录一、护士注册、执业管理制度二、护理质量管理制度三、查对制度四、分级护理制度五、抢救工作制度六、护理安全管理制度七、值班、交接班制度八、护理文件书写与医疗文件管理制度九、医嘱执行制度十、消毒灭菌隔离制度 十一、护理缺陷管理制度 十二、护理查房制度 十三、护理会诊制度 十四、护理病例讨论制度 十五、护理新业务、新技术准入制度护士注册、执业管理制度（一）严格按照中华人民共和国护士条例执行护士注册 执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得 独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五

2、）护士注册管理：1、护士首次注册每年一次：（1）在中等职业学校、普通高校护理助产专业毕业，取得 相应学历证书。（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。2、护士延续注册每五年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守中华人民共和国护士条例有关规定。（3）年度考核及继续教育学分合格者。（六）护理部或科护士长要定期检查， 严禁非注册护士独立 执业和书写护理记录。护理质量管理制度（一）有健全的护理质量管理组织体系。 对全院护理质量行 使指导、检查、考核、监督和协调职责。（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质 量分析以及信息反馈、

3、整改措施和效果评价。 护理质量检查结果 列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率100%。2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、 大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重 病人护理合格率95%4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完 好率 100%。5、按照卫生部病历书写基本规范（试行） 和四川省护 理文件书写规范 （试行），每年有定期的护理文件书写质量评价， 合格率95%6、坚持对护

4、理人员进行“三基” （基础理论、基本知识、基 本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考 核，人人达标，有考核记录。7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病 人跌伤、压疮等。（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保 证措施，如急诊科、 重症监护病房、 血液净化室、 产房、手术室、 供应室等。（七）建立与规范护理缺陷管理制度， 包括差错事故管理与 报告制度、投诉管理制度等。（八）建立和完善护理会诊、 护理病历讨论和护理查房制度。（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息 反馈、整改措施、效果评价。每年

5、定期与不定期对护理质量标准 进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。查对制度（一）医嘱查对制度1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行前护士要重述， 实施时双人核查并签名， 并暂时保留用过的空安瓿， 抢救结束后 经双人核对无误后再弃去。4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它 治疗等）后须经二人查对并签名。5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并 双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进 行查对并签名。（二）服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查十对一

6、注意” 。 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处 置后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有 效期、时间和用法。一注意：用药过程中， 应严密观察药效及副作用， 做好记录。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针 剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不 清楚、不完整者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，如果 是婴幼儿用药需询问父母过敏史。 使用高风险药品 （高浓度电解 质、肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等）时，用前须双人核 对并双签字，用后保留安瓿备查；用多种药物时，

7、要注意有无配 伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后 方可执行。（三）输血查对制度1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好 “三 查十对”。“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容； 查对 血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。“十对”：对病人姓名、性别、住院号、床号、血型、血袋 （瓶）号、血液种类、剂量、血液有效期及交叉配血试验结果。2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进 行“三查十对”，确定无误后进行输血，并两人签名。3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单） 贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一 处理

8、。（四）手术安全核查制度 严格执行卫生部手术安全核查制度 ，确保医疗安全。1、核对病人：依次核对患者身份（科室、床号、病案号、 姓名、性别、 年龄、） 、手术方式、知情同意、 手术部位与标识、 麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体 内植入物、影像学资料等内容。（1）接病人之前，与病房护士查对。（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。（3）麻醉实施前、手术开始前和手术结束后病人离开之前， 分别由麻醉医生、 手术医生和巡回护士共同查对并在 手术安全 核查表上签字。2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否 合格

9、，查看手术器械是否齐全、完整、适用。3、手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫 等须认真点清数目。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭 后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理 检验单送检。（五）供应室查对制度1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良 好，清洁是否符合要求。2、器械、敷料消毒灭菌前，查对包装是否符合要求，标签 是否填写规范、完整。3、器械、敷料消毒灭菌后，查看灭菌指示卡变色情况

10、，并 固定位置放置。4、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。5、收器械时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量 及清洁处理情况。6 、 一次性医疗用品入室时应查对名称、规格、数量、有效 期、失效期、外包装足否完好，交接、发放时实行双签字。（六）饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食 卡，查对床号、姓名及饮食的种类。2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。4、就餐前在病人床前再查对一次。分级护理制度患者入院后，医护人员应根据病情和生活自理能力确定护 理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰 三

11、角标记、二、三级不作标记） 。一、特级护理（一）适用对象1对病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者；2. 重症监护患者；3. 各种复杂及大手术后的患者；4. 使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者；5. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要求1 设专人守护，严密观察病情变化，监测生命体征。2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3. 急救药品、器材齐备完好，随时准备抢救。4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔 护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5. 根据医嘱， 准确测量和记录患者生命体征、 病情变化和出 入量。护理记录至少 1 小时记录一次，病情

12、变化随时记录。特殊 检查、 特殊治疗、 特殊用药、 输血及时记录。 护理记录做到客观、 真实、准确、及时、完整、规范。6. 保持患者舒适和功能体位。7. 严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、主要治疗、护理要点和其他特殊情况。二、一级护理常规（一）适用对象1 对病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者（二）护理要求1每小时巡视患者，观察患者病情变化。2 根据患者病情，测量生命体征。3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔

13、护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5. 根据患者病情做好护理记录。 病情危重的一级护理患者根 据医嘱记录出入量， 病情记录日间至少 2 小时一次， 夜间至少 4 小时一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。 手术患者术后 2 小时内每 30 分钟记录一次， 术后 26 小时之 间每小时记录一次，术后 612 小时之间每 2 小时记录一次， 12 小时后记录同其他一级护理病人。自然分娩后产妇 2 小时内 每 30 分钟记录一次，回病房后 6 小时内至少有一次记录，有特 殊情况随时记录。 母婴同室区新生儿按照一级护理记录。 特殊检 查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。6. 提

14、供护理相关的健康指导。7. 严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病 情、主要治疗、护理要点和其他特殊情况。三、二级护理常规（一）适用对象 对病情稳定，仍需卧床休息的患者；生活部分自理的患者（二）护理要求1每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化。2 根据患者病情，测量生命体征。3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5根据病情做好护理记录。病情稳定患者入院当班内完成 首次护理记录；以后每 3 天至少记录一次，病情变化随时记录。 特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。6. 提供护理相关的健康指导。四、三级护理常规（一）适用对象对生活完全

15、自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康 复期的患者。（二）护理要求1 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。2 根据患者病情，测量生命体征。3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4提供护理相关的健康指导。抢救工作制度（一）抢救工作由科主任、护土长负责组织和指挥，遇重大 抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢 救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定” （定种类、 定位放置、定量保管、定期消毒） 、“三无”（无过期、无变质、 无失效）、“二及时”（及时检查、 及时补充）、“一专”（专人管理） 抢救物品一般不外借，以保证应急使用。（三）

16、熟练掌握相关抢救技术和抢救用药， 熟悉各种抢救仪 器的性能及使用方法。（四）全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执 行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人 员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通 道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢 救过程中严密观察病情变化， 根据病情实施特别护理， 及时评价 护理计划的完成情况。（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。 执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行， 抢救结束后医生 应及时据实补

17、写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及 时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当 在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。（九）抢救工作进行同时， 要通知病人家属并做好安抚工作。 如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终 末消毒处理等。护理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、 重点环节的应急预案和病人 的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。（二）将安全管理纳人三级质量管理中，加强关键环节、薄 弱环节的管理，确保病人安全。（三）严格执行各项规章制度和操作

18、规程，按时巡视病房， 严密观察病情变化，杜绝差错事故。（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应 加强护理，预防坠床、跌伤发生。（五）注意职业安全防护。（六）严格执行各项护理操作规程， 认真落实消毒隔离制度， 防止和减少医院感染的发生。（七）严格执行药品管理规定， 高风险药品 （高浓度电解质、 肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等）加锁专柜专人保管，麻 醉、一类精神药品每班交接，做好登记。（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定” （定种类、 定位放置、定量保管、定期消毒） 、“三无”（无过期、无变质、 无失效）、“二及时”（及时检查、 及时补充）、“一专”（专人管理）。（九）定期检查

19、非医疗护理的不安全因素， 落实“四防”（ 防 坠床、防跌倒、防压疮、防烫伤 ） 措施。（十）对病人和家属实施安全知识宣教。值班、交接班制度（一）坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时 地进行。（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化， 尤其是急诊、新人、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须 立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上 级请示汇报。（四）正确书写交班报告，要求字迹工整、清晰，内容简明 扼要，有连贯性，医学术语运用规范。（五）交班1、集体交接班：（1）每日早晨医护集体交接班，应认真听取夜班交班，全 面了解本病区

20、病人情况，重点病人交接内容描述清楚。2）科主任、护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周 工作，时间一般不超过 15 分钟。（3）医护分别进行床旁交接班。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按 时进行书面、口头、危重病人床旁交接班。（六）交接班内容1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死 亡人数及病室管理中应注意的问题。2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况； 有无压疮、 各种导管固定和通畅情况； 危重病人护理记录； 急诊、 新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成 情况，对尚未完成的工

21、作，应向接班者交代清楚。4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、麻醉、一类精神 药品交接清楚并签名。5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒 适。（七）交接班的要求1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告 及护理记录， 整理好各类用物和病房环境， 为下一班做好必要的 准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。2、接班者提前 15 分钟到科室， 阅读病房交班报告、 医嘱本、 危重病人护理记录单， 在接班者未接清楚之前， 交班者不得离开岗位。3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应 立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题， 则由接班者负责。4、各种交接班

22、均应进行床旁、口头及书面交班。护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范 执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完 成。（三）体温单、医嘱单、 住院病人评估表、 临床护理记录单、 手术病人交接记录表、 手术安全核查表、 手术护理记录单归入病 历保存。（四）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由 办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。（五）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须 归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁 保管，防止丢失。（六）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂 改、伪

23、造，保持完整、真实。（七）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科 室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。（八）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交 病案科室保管， 办公室护士做好审签和登记， 病历封面有护士长 和质控护士双签名。（九）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按 规定程序办理。（十）病人及家属提出封存病历时， 医护人员应立即报告医 务科， 在医务科指导下严格执行紧急封存病历制度， 不可直接将 病历交予病人或家属。医嘱执行制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认 真、完整的原则，严格执行查对制度。2、医嘱必须经过执业医师签名后才

24、有效。一般情况下医师 不得下达口头医嘱， 因抢救危急病人需要下达口头医嘱时， 执行 前护士要重述， 实施时双人核查并签名， 并暂时保留用过的空安 瓿，抢救结束经双人核对无误后再弃去。抢救结束后，医师应在 6 小时内据实补记医嘱。3、对有疑问的医嘱，护土须核实无误后方可执行。4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名2、长期备用医嘱（PRN：每次执行时应由医师在临时医嘱 单上记录医嘱内容， 护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并 签名。（三）临时医嘱1、有效时间在 24 小时以内，护士应在限定时间内执行。对 限定执

25、行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在 执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2、临时备用医嘱（ SOS）： 12 小时内有效，护士执行后，必 须填写执行时间并签全名， 若未执行则由当班护士， 用红笔在此 项医嘱栏内标注“未用” ，并签名。3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“ +”标记；阴性以兰 笔作“”标记，并双签名。消毒隔离制度 严格执行医院感染管理办法 、医疗机构消毒技术规范 及传染病管理法等法规，并达到以下要求：（一）医疗用品管理要求：1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌 水平。2、凡接触皮肤、

26、黏膜的医疗器械和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌” （尽量采用一次性用品）4、一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一 次性物品按医疗废物管理条例处理。可重复使用的医疗器材 消毒或灭菌，应按以下要求处理：5、可重复使用的物品包括：器械、穿刺包、换药碗、碘酒、 酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，由供应室统一处 理。6、医疗器械的消毒灭菌合格率达100。包内有化学指示卡，包外贴 3M 指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品 名、有效期。无菌包一经打开不超过 24 小时；铺无菌盘不超过 4 小时；无菌干罐持物钳不超过 4 小

27、时。7、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。（二）医护人员要求：1. 严格执行手卫生规范。2. 严格执行无菌技术操作规程。3. 严格执行医疗废物分类收集处理相关规定。4. 加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无 菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、 体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。（三）病人管理要求：1. 病人安置的原则： 感染与非感染病人应分室安置， 同类感 染病人相对集中， 特殊感染病人单独安置。 传染病和可疑传染病 要按传染病常规隔离， 传染病人的各类污染物品和排泄物， 严格 按先消毒后排放的原则进行处理。2. 病人床单位、布类、用品、餐具

28、、便器，做到“一人一用 一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。（四）环境管理要求： 治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专 用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。（五）医疗废物管理要求：医疗废弃物分类收集处理， 感染性医疗废弃物置黄色塑料袋 内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运 送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧 处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。护理缺陷管理制度（一）护理差错事故管理和报告制度1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质 量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。2、各科室建立护理不良事件登记本，对护

29、理不良事件和差 错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。 护土长经常检查，定期组织讨论和总结。 ，3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生 后，责任人应立即报告护士长， 发生严重护理差错事故时由护士 长立即口头报告科主任、护理部及院级， 24 小时内上报书面材 料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒4、发生差错、事故后要积极米取措施，以减少和消除不良 后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工 作。5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事 故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁， 并保留病

30、人的标本，以备鉴定。6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组 织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进 工作，并确定事故性质，提出处理意见。7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措 施。附1：护理纠纷或事故处理程序：护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护 理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、 教学查房。1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、 常规的执行情况、 护理单元的质量管理及节假日、 夜班岗位职责 的落实等。2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开 展

31、新业务、新技术等。3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对 教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：业务查房护理部组织全院每季度 1 次，护士长组织病房每月 1 次。管理夜查房每周抽查 1 次以上。（三）护理查房的要求1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表 性。2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房 质量。3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护 理业务为主。四）管理查房的资料归护理部， 业务查房资料归业务管理 档案中，教学查房资料归教学管理档案中。护理会诊制度（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问 题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同 分析、研究，提出解决措施。（二）护理会诊要求： 申请科室会诊前应做好各种资料准备， 会诊时报告病情， 做好会诊记录， 会诊后认真组织实施会诊意见。（三）护理会诊种类1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员 书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签 字后送邀请科室。