方案、临床路径

1、膝关节骨性关节炎（膝痹病）中西结合医诊疗方案 膝关节骨性关节病是老年人常见的一种退行性关节疾病，又称为 肥大性关节炎和退行性关节炎，是一种严重危害中老年人健康的慢性 进行性骨关节病，是临床常见病，多发病。1995年国际0A专题会议 提出了 0A的最新定义，认为骨性关节炎是力学和生物学因素共同作 用下导致软骨细胞、细胞外基质以及软骨下骨三者降解和合成正常偶 联失衡的结果。 一、诊断标准：参照中华医学会骨科学分会制定的骨关节炎2007年 版膝关节OA诊治指南 1、近1个月内反复膝关节疼痛； 2、X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化；和或囊 性变、关节缘骨赘形成； 3、关节液至少2次清亮、

2、黏稠,WBC 2000个/ml ; 4、中老年患者40岁； 5、晨僵W 30分钟； 6、活动时有骨摩擦音感。 注：综合临床、实验室及X线检查，符合1 +2条或1 +3 +5 +6 条或1 +4 +5 +6 条,可诊断膝关节OA。 二、中医证候诊断标准：参照“国家中医药管理局十一五重点 专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。临床常见证候： 1.风寒湿痹证： （1）行痹： 辨证要点：关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利。舌苔薄白，脉浮或 浮缓。 痛痹： 辨证要点：关节疼痛较剧，遇寒痛甚，得热痛缓。舌质淡，舌苔薄白, 脉弦紧。 着痹： 辨证要点：关节酸痛、重着，肿胀散漫，肌肤麻木不仁。舌质淡，

3、舌 苔白腻，脉濡缓。 2. 风湿热痹证： 辨证要点：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒。舌质红，舌苔黄 或黄腻，脉滑数或浮数。 3. 瘀血闭阻证： 辨证要点：关节刺痛且位置固定，甚或畸形。舌质紫暗或有瘀斑， 舌苔白腻，脉弦涩。 4. 肝肾亏虚证： 辨证要点：关节隐隐作痛，腰膝酸软，屈伸不利。舌淡红，苔薄白， 脉细。 三、治疗 1、一般治疗 （1）健康教育：使患者了解本病的发病机理、治疗原则、预防方法、 锻炼方法，以及各种治疗方法的机理等。 （2）减轻关节负荷，保护关节功能：受累关节应避免过度负荷，膝 关节应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活 动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运

4、动和肌力的增强可减轻关 节的疼痛症状。因此应注意告知患者加强关节周围肌肉的力量性锻 炼，并示范锻炼动作，以维持关节活动范围。 （3）牵引制动：适用于伴有滑膜炎的急性期患者。 2、物理治疗：超短波、微波、红外线、中频电等。 3、药物治疗： （1）消炎镇痛药或其与阿片类复方制剂，常用双氯芬酸钠、醋氯芬 酸、塞来昔布、氨芬双氢可待因片。 （2）中草药或其他中成药内服：辨证选择口服中药汤剂 风寒湿痹证： 1、行痹 治法：祛风通络，散寒除湿 方药：防风汤加减 2、痛痹 治法：温经散寒，祛风除湿 方药：乌头汤加减 3、着痹 治法：除湿通络，祛风散寒 方药：薏苡仁汤加减 风湿热痹证：治法：清热通络，祛风除湿

5、 方药：白虎桂枝汤加 减 瘀血闭阻证：治法：活血化瘀，舒筋止痛 方药：补阳还五汤合 独活寄生汤加减 肝肾亏虚证：治法：滋补肝肾，强壮筋骨 方药：补肾活血汤加 减 (3) 外用中药：红外线药物导入、熏洗、熏蒸法或药膏敷或隔药灸法。 常用院内制剂风湿骨痛液红外线导入，一次 /日；我科科研制剂“痹 痛膏”，每贴三天，五贴一疗程；中药熏洗或熏蒸；隔药灸法为我科 临床科研阶段方法，临床正在观察。 4. 针灸疗法 治则 疏经通络。以局部取穴为主。 主穴阿是穴、内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阳陵泉、委中、 委阳、肾俞、太溪。 操作 毫针刺，平补平泻法，可加灸。 方义 本方以局部取穴为主，以疏经通络止痛；“肾主骨

6、”，配以 肾俞、太溪以益肾壮骨。 5、推拿治疗 治则 舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，滑利关节。以局部取穴 为主。 取穴 阿是穴、内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阳陵泉、伏兔。 手法 按揉法、滚法、弹拨法、摇法、檫法。 操作 患者仰卧（膝下可垫枕），于大腿股四头肌处施以滚法； 于髌韧带及内外侧副韧带处施以按揉法、弹拨法；重点于髌骨上部、 阿是穴、内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阳陵泉、伏兔等处施以按揉法； 与屈髋屈膝位做膝关节屈伸及旋转等被动运动；最后于膝部施以檫 法，以透热为度。股四头肌肌肉萎缩者，加股四头肌腹的滚法和按揉 法，并适当增加伸小腿的抗阻力被动运动。 6、膝关节腔内注射 青藤碱注射液1ml+2

7、%J多卡因注射液1ml关节腔内注射，每日一 次，10次一疗程。 玻璃酸钠关节腔注射：每周注射1次，5次一疗程。 糖皮质激素：对NSAIDs药物治疗或其他治疗46周无效的严重 0A或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关 节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加 重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对 多次反复使用，一般每年最多不超过 34次。 7、关节腔灌洗：对关节腔有明显积液的患者可用生理盐水 500ml+ 庆大霉素16单位+ 地塞米松10mg加压灌洗。 8针刀疗法或电针刀疗法 针刀医学认为，膝关节骨质增生形成的根本原因是膝关节内部平

8、 衡失调。 造成力平衡失调的主要病理因素是膝关节周围肌肉、 韧带的 起止点及滑液囊、 脂肪垫等，术后配合手法，回复膝关节正常受力线， 解除拉应力和压应力的不平衡， 使膝关节内部的力平衡得到恢复， 此 病即可得到根本性的治疗。 膝关节骨性关节炎的病变点：包括髌上囊、髌骨韧带、髌下脂肪 垫、髌骨内外侧支持带、腓侧副韧带、胫侧副韧带、鹅足囊、髌韧带 止点、前交叉韧带起点内外缘及后交叉韧带起点内外缘。 这些主要的 粘连瘢痕点分布在膝关节的前、后即内、外侧，是疾病病理构架的主 要病变点和连接点， 松解了这些病变关键点， 就破坏了疾病的整体病 理构架， 所以整体松解术是治愈膝关节骨性关节炎的基础。 压痛点

9、治 疗只能解决部分疼痛问题， 对恢复膝关节的功能作用不大。 电针刀为 我科临床正在进行科研方法，为针刀治疗后用电针仪通电 30 分钟， 频率 3HZ。 四、疗效评定标准 参考中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则 观察静息疼痛、活动疼痛、肿胀程度、压痛程度、关节活动、自 主感觉等主要参数指标，共6条在出院时评定。其中 疼痛运用程 度标尺法（VAS法对受试者关节疼痛程度打分）0-10分，很好-很 差 。肿胀 0=无肿胀 1=轻度肿胀， 患处按之无或微有凹陷； 2= 中度肿胀， 患处肿胀明显按之有明显凹陷； 3=重度肿胀： 患处肿胀剧 烈并伴张力性水泡。压痛或触、叩痛0二无压或触、叩痛；仁轻度

10、压痛 重压患处感疼痛； 2=中度压痛 重压患处感疼痛， 有皱眉表示不 适；3二重度压痛 轻压即感疼痛，且退缩。关节活动范围以受试者 非罹患时的活动度数为基准，0二无变化1 = 一个轴向内活动度减小 50%以内，2= 一个轴向内活动度减小50%以上; 3= 一个轴向活动的 完全丧失或两个轴向的大范围活动受限。受试者自我评价 采用目 视模拟标尺，对治疗前后综合状况做出评估。治疗前（X） 后（Y）指标积分定义 静息疼痛程度记分+活动疼痛程度记分+肿胀 程度记分+压痛程度记分+关节活动范围记分+受试者自我评价记分， 改善率定义（X -Y）/ X .100%。改善率指标还包括：静息疼痛程 度记分、活动疼

11、痛程度记分、肿胀程度记分、压痛程度记分、关节活 动范围记分、受试者自我评价记分。 疗效判定标准 1、临床控制 疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少95%（ 2、显效 疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少 70 %, V 90%。 3、有效 疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少 30%,V 70%。 4、无效 疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30%c 五、难点分析 1、从西医角度讲，该病易诊断，只需注意与骨性关节炎合并痛风性关 节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎及局部肿瘤鉴别即可。 2、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、组 方，关系到疾病的预后，所

12、以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加强 中医知识储备，提高临床辨证准确率。 3、本病的最大难点在于治疗方面，西医对该病的治疗近年来没有大的 进展，一般用药物控制疼痛症状或关节内用药延缓病情发展速度，效不 佳明显影响生活时建议人工关节置换。中西医结合可以提高疗效，可以 使一部分患者避免或延缓人工关节置换，提高生活质量。 9 神经根型颈椎病（项痹病）中西医结合诊疗常规 颈椎病从词义看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和 体征。目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变， 及其继发性 椎间关节退行性变所致脊髓、 神经、血管损害而表现的相应症状和体 征。 一、神经根型颈椎病临床表现 （一）、症状

13、颈椎病中神经根型发病率最高（ 50%-60%）。是由于 颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、剌激或压 迫神经根所致。 临床上开始多为颈肩痛， 短期内加重，并向上肢放射。 皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作 不灵活。当头部或上肢姿势不当或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电 样锐痛。 （二）、体征 可见患侧颈部肌痉挛，且肩部上耸。患肢上举、外 展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性：患者 端坐，头后仰并偏向患侧， 术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向 患手放射。 （三）、影像学检查 X 线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变 窄，椎体前后缘骨质增

14、生， 钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄 等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭 窄及脊神经受压情况。 二、诊断标准 参照第二届全国颈椎病专题座谈会 颈椎病诊治与康复指南 神 经根型颈椎病诊断标准： 具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体 征；椎间孔挤压试验或 / 和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表 现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综 合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 三、中医辨证分型 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组项痹病（神经根 型颈椎病）诊疗方案” 。 项痹病（神经根型颈椎病）临床常见证型： 1.

15、 寒湿痹阻型： 辨证要点：头颈肩背疼痛，畏寒喜热，舌淡，苔薄白，脉弦紧。 2. 痰瘀阻络型： 辨证要点：颈项痛如锥刺，痛势缠绵不休，头重眩晕。舌黯或 有瘀斑，边有齿痕，苔白腻或白滑，脉弦涩或弦滑。 3. 气血不足型： 辨证要点：头项酸痛，肩臂麻木不仁，自汗，心悸气短，面色 少华，舌淡苔薄白而润，脉沉细无力。 4. 肝肾亏虚型： 辨证要点：颈肩不适，头胀痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软。舌淡或 有齿痕，或舌干红少苔，脉弦细。 四、治疗 1 、一般治疗： （ 1）健康教育：使患者了解本病的发病机理、治疗 原则、预防方法、锻炼方法，以及各种治疗方法的机理等；（2）改 变生活与工作中的不良姿势及体位，急性发病时

16、卧硬板床休息。 2、牵引疗法： 用颏枕吊带坐位牵引，头前倾 15 度，重量 2-6Kg， 每日 1 次，每次 25-30 分钟， 15次为一个疗程；也可卧位持续牵引， 每日 6-8 小时， 2周为一疗程，可连续牵引三个疗程。 3 、药物治疗： 非甾体抗炎镇痛药物如双氯芬酸钠、醋氯芬酸及 cox2卬制剂 塞来昔布等；可选用神经营养药物如维生素 B1、B12等，有助于病变 神经的恢复；活血化瘀、舒筋通络类中药如颈痛颗粒、丹参、七叶皂 苷钠等可减轻神经根充血、水肿和无菌性炎症。 中药内服 颈椎病的中医治疗要依循“实则泻之、 虚则补之、 瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。 其

17、具体治法当根据具体辨证结果而确立。 1 、辨证施治 寒湿痹阻型：治法：祛风散寒，祛湿通络。 方药：蠲痹汤加 减 痰瘀阻络型：治法：活血化瘀，祛痰通络止痛。方药：指迷茯苓 丸合化瘀通痹汤加减 肝肾亏虚型：治法：补益肝肾，通络止痛。方药：左归丸加 减 气血不足型：治法：益气温经，和血通痹。方药：黄芪桂枝 五物汤加减 2、中成药颈痛颗粒4g，每日三次，两周一疗程；脉血康胶囊 0.75g，每日三次，两周一疗程。 3、外用中药：红外线药物导入、熏洗、熏蒸法或药膏敷或隔药灸 法。风湿骨痛液红外线导入，一次/日；我科科研制剂“痹痛膏”， 每贴三天，五贴一疗程；中药熏洗或熏蒸；隔药灸法为我科临床科研 阶段方法

18、，临床正在观察。 4、手法治疗详见后附件1 5、针灸治疗详见后附件2 6、神经阻滞疗法 （1）神经阻滞疗法：根据病情及疼痛部位，可选用颈丛神经阻滞、 臂丛神经阻滞、肩胛上神经阻滞、椎间孔阻滞等。常用药物为2% 多卡因3-5ml+曲安奈得10-12.5mg （或醋酸泼尼松龙15-25mg） +地 塞米松5mg+维生素Vit12 500ug+0.9%盐水共20ml，每次依病情注射 5-20ml。 （2）硬脊膜外腔神经阻滞疗法：为目前治疗颈椎病较普遍采用的 一种有效的治疗方法。主要是应用糖皮质激素类药物、低浓度局麻药 及B族维生素类药物注入硬膜外腔，使药物作用于神经根周围，起到 抗炎、促进吸收、消除

19、水肿、减少渗出、免疫抑制、营养神经、减轻 疼痛的恶性循环及分离粘连等作用， 使临床症状迅速改善。该方法适 于各型颈椎病，但脊髓型疗效较差。药物配伍为2%利多卡因3-5ml+ 得保松1ml（或曲安奈得 10-12.5mg+地塞米松 5mg）+维生素B12 500ug+0.9%盐水共20ml,保留导管注射，每次 5ml,间隔15分钟一 次；也可皮下包埋导管硬脊膜外腔镇痛泵持续神经阻滞，药物为 2% 利多卡因注射液 +青藤碱注射液。 7 、针刀疗法详见后附件 3 8射频热凝疗法：在CT或X光引导下，将射频针穿刺至突出椎间 盘，使椎间盘凝固，解除对神经、血管及脊髓的压迫与刺激。也可射 频颈椎脊神经后支

20、，治疗顽固性头颈肩部疼痛。 五、疗效评价 依据国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准有关疗效标准 制订，具体如下 ： 临床痊愈 ： 颈、肩、背部疼痛 / 上肢麻木、疼痛、不适基本消失，肌力 正常，颈、肢体活动恢复正常，臂丛神经牵拉试验阴性，能参加正常 劳动和工作。 显效： 颈、肩、背部疼痛 / 上肢麻木、疼痛、不适部分消失，无明显压 痛点，臂丛神经牵拉试验阴性，颈、肢体功能改善，基本能参加正常 生理劳动和工作。 有效： 轻度颈、肩、背部疼痛 / 上肤麻木、疼痛、不适，臂丛神经牵拉 试验可疑阳性，部分恢复工作。 无效： 颈、肩、背部疼痛 / 上肢麻木、疼痛、不适无好转，臂丛神经牵 拉试验阳性，不能

21、胜任工作。 六、难点分析 1、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、 组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手， 应加强中医知识储备，提高临床辨证率。 2、经治疗后疼痛消除依然存在麻木、上肢发凉及肌肉萎缩。 3、治疗后再发。 附件 1. 手法治疗： 在完成针灸治疗后进行。 要求在推拿过程中病者入静， 全身放松， 呼吸调匀，细心体会医生的手法。医者应全神贯注、聚精会神，从丹 田运气，催力到双臂通过肘部到双手为患者施以以下手法。 手法治疗 分为两部分，其一为舒筋解痉类手法，其二为整复松粘类矫正手法。 3.1 舒筋解痉类手法包括拿揉法、滚推法、点按法。 3.1.1

22、拿揉法 医者站于患者身后或患侧， 用双手或单手拿揉患者 颈肌、斜方肌、胸锁乳突肌、肩背部及患肢肌肉，力量适度，从上至 下做 23 遍。 3.1.2 滚推法 用手背及小鱼际部位，通过作腕关节内外旋动作， 边滚边用力推向前。也可以右（左）手半握拳，以食、中、无名、小 指的指关节，掌指关节为着力点，手腕作屈伸运动，沿颈项部、肩背 部及患肢后侧、外侧、内侧从上至下，从下至上往返滚推 35 遍。操 作时要有节奏感、渗透感，频率不宜太快。用此法之目的在于进一步 松弛颈项部、肩背部及上肢肌肉，使疼痛得到缓解。 3.1.3 点按法 分十指点按、单指点按、叠指点按。十指点按适用 于头部，其手法是医者用两手五指指

23、端分别置于患者头部的两侧， 其 中拇指点按风池穴，其余四指点按头两侧胆经腧穴，每次点按 1020 秒左右，反复 23 遍，在点按时力量适中，要尽量追求渗透感，并配 合震颤法；单指点按是指用拇指指腹桡侧在颈肩部及上肢的圆形或条 索状阳性反应点上在点按的同时并左右拨动数次， 力量由轻到重； 叠 指点按是用食中指重叠点按风府、大椎、肩井、肩髃、缺盆、天宗、 曲池、手三里、内关、中渚、合谷等有关穴位， 每穴点压 1020 秒钟。 在点压过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、深透力强，在点压 每一点结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。 3.2 整复松解类手法有以下几种整复手法， 在临床中可根据病情、 年龄、

24、体质而酌情选用。 3.2.1 定位旋转复位法 医者以手拇指顶患侧颈椎棘突旁，另 一手抱患者头部，从颈 27椎分别作头前屈旋转和侧向活动的推扳手 法。 3.2.2 抖动肩关节法 医者以手按患肢肩峰部加以固定，另一 手握住患肢手指，向下牵直，并轻轻作上下活前后抖动。此法适用于 上肢疼痛麻木、肩关节活动受限者。 3.2.3 仰卧手牵旋转法 患者仰卧于治疗床上， 头部探出床头， 医者坐于患者头前，一手置于枕后部，一手置于颌下，双手用力牵引 颈部并轻轻摇晃，使颈肌松弛， ，然后再牵引力作用下使患者头部左 右旋转到最大限度，施法是切忌用力过猛。主要适用于年老体弱者。 附件 2 针灸治疗： 2.1 辩证体针

25、治疗： 2.1.1 针刺选穴：我们根据颈椎病病因“寒、痰、虚、瘀”，而 分为“寒湿痹阻、痰瘀阻络、气血不足、肝肾亏虚”四型颈椎病。针 刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主， 并配合辩证结果而施 以相应穴位。 根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴， 颈部应选取颈 椎棘突旁的压痛点及圆形或条索状阳性反应点， 并配合取风池、大椎、 肩井、天宗、列缺、合谷、后溪为主穴， ，可配患侧大杼、肩髃、肩 贞、臂臑、手三里等穴。寒湿痹阻型可配合合谷、大椎；痰瘀阻络加 丰隆、血海；气血不足加温灸手、足三里，百会；肝肾不足加温灸肾 俞。 2.1.2 针刺方法：针具选用0 0.3mm无菌性一次性毫针。针刺颈 项部压

26、痛点或阳性反应点时针尖指向病所， 采用平补平泻手法； 针刺 肩部和上肢腧穴时进针后以得气感向手部放射为佳。 并配合电针密波 刺激，以增强和维持针感，留针 1520分钟。当患者颈项部、肩背部 及上肢疼痛表现为冷痛或酸痛为主时， 在疼痛程度较强的部位加以温 针灸，并留针 1520 分钟 附件 3针刀治疗： 适应于颈椎病病史超过 3 个月合并有慢性周 围软组织损伤或影像学有关节突关节增生、 关节囊肥厚、 关节囊含气 的患者。在C臂X光引导下依据病情松解肥厚关节囊、椎间孔外孔、 横突间韧带及相应的横突。 腰椎间盘突出症（腰痛）中西医结合诊疗方案 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性， 纤维环破裂， 髓核突出剌

27、激或 压迫神经根、 马尾神经所表现的一种综合征， 是腰腿痛最常见的原因 之一。 腰椎间盘突出症常见于 20-50 岁患者， 男女之比约为 46：1。 20 岁以内占 6%左右，老人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐 位工作史。首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。 一、临床表现 （一）症状： 1 、腰痛：是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约 91%。由 于纤维环外层及后 纵韧带受到突出髓核剌激，经窦椎神经而产生的 下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。 2 、坐骨神经痛：虽然高位腰椎间盘突出（腰 2-3 、3-4 ）可引起 股神经痛，但其发病率不足 5%，绝大多数患者是腰 4-5 、腰

28、 5-骶 1 间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达 97%左右，典型坐骨神 经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约 60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过 敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。 3 、马尾神经受压：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织 可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。 （二）体征 1 、腰椎侧突 2 、腰部活动受限：以前屈受限最明显， 89%患者在病变间隙的棘 突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者 腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。 3 、直腿抬高试验及加强试验阳性。 4 、神经

29、系统表现 （ 1 ）感觉异常： 80%患者有感觉异常。腰 5 神经根受累者，小腿前 外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶 1 神经根受压时，外踝附近及足外 侧痛、触觉减退。 （2）肌力下降：约 70%-75%患者肌力下降。腰 5 神经根受累时，踝 及趾背伸力下降；骶 1 神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。 （3）反射异常：约 71%患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表现 骶 1 神经根受压； 如马尾神经受压， 则为肛门括约肌张力下降及肛门 反射减弱或消失。 二、诊断： 依据外科学（第七版）（全国高等学校教材，人民卫生 出版社）， 根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经节段有椎间盘 退行性表现者即

30、可作出初步诊断。结合 CT MRI等方法，能准确地作 出病变间隙、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。 如仅有CT MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。 三、鉴别诊断 腰椎及骶髂关节结核；椎管内占位性病变；风湿性坐骨神 经痛，梨状肌损伤，单纯性坐骨神经炎；腰椎骨折。 四、中医辨证 中医证候分类标准参照 中华人民共和国中医药行业标准中医病 证诊断疗效标准 1 、血瘀证： 辩证要点：腰腿痛如刺，痛有定处，俯仰旋转受限。舌质暗 紫或有瘀斑，脉弦涩。 2、寒湿证： 辩证要点：腰腿重痛，遇冷加重，得温则减，舌质淡，苔白或 腻，脉沉紧或濡缓。 3、湿热证： 辩证要点：腰痛伴有热感，遇热或潮

31、湿加重，苔黄腻，脉濡数 或弦数。 4、肝肾亏虚： 辩证要点：腰痛遇劳累加重，卧则减轻。偏阳虚，舌质淡，脉沉 细。偏阴虚者，舌红少苔，脉弦细数。 五、治疗原则：三阶梯治疗方案 第一阶梯：绝对卧硬板床休息 2-4 周+中药内服 +通癖膏或外洗一 号方，必要时加服非甾体类抗炎药。适应于临床症状轻，影像学表现 不严重及患者要求在家庭治疗的。 第二阶梯： 牵引、按摩、针灸、理疗及第一阶梯治疗方案中的治 疗方法，病情、治疗疗效及患者意见从以上治疗方法中选择 3 5 种 治疗方法。 适应于经第一阶梯治疗疗效欠佳的患者， 或者无手术指征 的患者可以不经第一阶梯治疗可以直接进行第二阶梯疗。 第三阶梯：微创或微创

32、介入治疗，包括硬膜外腔侧隐窝注射、骶 管注射、椎间盘靶点射频热凝术、臭氧消融术、针刀松解及选择性神 经根阻滞等，微创或微创介入治疗后疗效不佳时可复合第一阶梯与第 二阶梯的治疗方法。 适应于经我院或外院第二阶梯治疗疗效欠佳的患 者、疼痛症状重或患者要求短期内治疗的情况。 1 、一般治疗： 卧硬板床休息是急性期最基本的治疗手段之一， 要绝对卧床，时间 2-4 周。之后带腰围起床活动，但 2-3 个月不得弯 腰持重物，以免病情反复。此法虽简单有效，但不容易坚持。 2、药物治疗 、辩证选方 本病的治疗，当遵“实则泻之，虚则补之”而立法。实证治宜祛 邪通络为主，分别采用疏风、散寒、除湿、清热、活血通络之

33、法；虚 证则宜补益肝肾为要； 对病久正虚邪恋者， 又当攻补兼施， 方不致误。 肝肾亏损 治法：滋补肝肾，强筋壮骨。 方药：补肾壮筋汤（外科补要）加减。 寒湿证 治法：疏风散寒，通络止痛。 方药：独活寄生汤（备急千金要方）加减。 湿热证 治法：清热利湿，通络止痛。 方药：四妙丸（成方便读）加减。 血瘀证 治法：活血逐瘀，通络止痛。 方药：桃红四物汤（医宗金鉴）加减。 、其他药物：可选用神经营养药物如维生素 B1、B12等，有助 于病变神经的恢复； 非甾体抗炎镇痛药物如双氯芬酸钠、 醋氯芬酸及 C0X2抑制剂塞来昔布等；丹参、七叶皂苷钠等可减轻神经根充血、 水肿和无菌性炎症。 、科室自制制剂通癖膏

34、或外洗一号方、风湿骨痛液外用红外线 或中频导入。 3、持续骨盆牵引治疗：重量7-15Kg，共2周。孕妇、高血压和 心脏病患者禁用。间断牵引法，每日 2 次，每次 1-2 小时 4 、推拿 治则 舒筋通络，活血止痛，松解粘连，回纳髓核。以督脉、 足太阳、足少阳经穴位为主。 取穴 肾俞、夹脊穴、大肠腧、腰阳关、居髎、秩边、环跳、 承扶、委中、承山、阳陵泉、昆仑、悬钟及压痛点等。 手法 一指禅推法、滚法、按法、扳法、拿法、摇法、拔伸或 牵扯法等。 操作 患者侧卧， 医者用一指禅推法在患侧有关夹脊穴、 肾俞、 大肠腧、腰阳关等穴进行治疗；有滚法施予腰部；再用拇指依次按揉 以上诸穴，按揉的方法为先左右，

35、后上下，再按而留之约半分钟。用 滚法依次施予臀部、大腿后侧、腘窝、小腿后侧部，再用拇指依次按 揉居髎、环跳、承扶、委中、承山诸穴及压痛点；然后用掌根或小鱼 际按揉，施予下腰部及臀部，操作 10 分钟左右。患者侧卧，行腰部 斜板法，左右各一次，先扳患侧，再扳健侧。患者侧卧，用滚法施予 患侧下肢大腿前侧、外侧，然后微屈膝，按揉阳陵泉、悬钟穴和压痛 点，并拿委中、承山、昆仑诸穴。然后做被动屈髋屈膝动作数次，并 顺时针或逆时针方向摇髋关节各数次， 做被动直腿抬高动作数次。 动 作由大到小，力量由轻到重，以病人能耐受为度。 5、针炙 治则 通经活络，化瘀止痛。以局部阿是穴和足三阳经穴位为主。 主穴 肾俞

36、、夹脊穴、秩边、环跳、承扶、委中、阳陵泉。 配穴 腰痛明显者，加阿是穴、上髎、次髎；股前痛明显者，加 风市、犊鼻；小腿部明显者，加飞扬、承山、昆仑。 操作 毫针刺，平补平泻法。留针 5-10 分钟， 10-15 次为一疗 程。 方义 肾俞、夹脊穴等腰部腧穴为局部取穴， 以化瘀止痛； 秩边、 承扶、委中为膀胱经腧穴， 因膀胱经夹脊入循膂抵腰中，故以上诸穴 通调膀胱经脉气血，有行气止痛之效果；环跳、阳陵泉系胆经穴位， 分布在下肢外侧，配之以助通经活络效应，使经筋舒展，通络止痛。 6、物理治疗： 中频、超短波、微波、磁疗、红外线等。 7、硬膜外腔侧隐窝注射：药物为2%多卡因3ml+得保松1ml （或

37、 曲安奈德10 12.5mg+地塞米松5mg +维生素VitB12 500ug+0.9%盐 水共5ml;骶管注射 将前药物稀释至20ml， 5-7天一次，3-5次一 疗程。 8、椎间盘靶点射频热凝术。 9、靶点臭氧消融术 10、针刀疗法： 适应于腰椎间盘突出病史超过 3 个月合并有慢性 周围软组织损伤或影像学有黄韧带肥厚、 关节囊肥厚的患者。在C臂 机透视引导下 0.5%的利多卡因麻醉后用 3 号针刀依据病情松解黄韧 带肥厚、肥厚关节囊、椎间孔内外孔、横突间韧带及相应的横突。 六、疗效评价标准 根据改良的Mac nab评定标准： 优:疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动； 良 : 偶有

38、疼痛，能做轻工作； 可：有些改善，仍有疼痛不能工作； 差: 有神经根受压表现，仍需进一步手术治疗。 七、难点分析 1、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、 组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手， 应加强中医知识储备，提高临床辨证率。 2、腰椎间盘突出合并退行性变如椎间隙明显变窄、黄韧带肥厚及关 节突关节变性含气、增生，腰腿痛病史超过 3 月。 3 、椎间盘突出大，有手术适应症，但患者暂时拒绝西医外科开放手 术，要求非手术治疗。 4、治疗后疼痛缓解，但下肢麻木发凉等症状不消失。 5、巩固疗效，预防复发。 53 膝痹病（膝关节骨性关节炎）中西医结合临床路径

39、（一）适用对象： 中医诊断：第一诊断为膝痹病（ tcd 编码： bnv090） 西医诊断：第一诊断为膝关节骨性关节炎（ icd-10 编码： m17.901）。 （二）诊断依据。 参照中华医学会骨科学分会制定的骨关节炎 2007 年版膝关节 0A诊治指南 1、近 1 个月内反复膝关节疼痛； 2、X线片站立或负重位示关节间隙变窄、 软骨下骨硬化；和（或） 囊性变、关节缘骨赘形成； 3、关节液至少2次清亮、黏稠,WBC 2000个/ml ; 4、中老年患者40岁； 5、晨僵W 30分钟； 6、活动时有骨摩擦音、骨擦感。 注：综合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1+3+5 +6条或 1+4+5

40、+6条, 可诊断膝关节 OA。 （三）证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝 关节骨性关节炎）诊疗方案”。 风寒湿痹证 风湿热痹证 瘀血闭阻证 肝肾亏虚证 四）治疗方案的选择 根据临床诊疗指南 - 骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社），骨 关节炎诊治指南（2007 年版），现代人工关节外科学 （人民卫生 出版社） 1、无全身或局部的近期感染。 2、无严重的合并症。 3、术前生活质量及活动水平评估。 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝 关节骨性关节炎）诊疗方案”。 1、诊断明确，第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）。 2、患者适合并接受中西医结

41、合治疗。 （五）标准住院日为w 21天。 （六）进入路径标准 1、第一诊断必须符合膝痹病（ted编码：bnv090）和膝关节骨性 关节炎（ied-10编码：m17.901 ）的患者。 2 、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3 、各种保守治疗无效半年以上， x 线片显示为晚期改变，有全膝 置换术指征者，不进入本路径。 （七）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注 意证候的动 态变化。 八）入院检查项目 1、必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血

42、功能 （3）c- 反应蛋白 （ 4）膝关节 x 线片 （5）心电图 （ 6）胸部透视或胸部 x 线片 2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨代谢指标、 ASO、 RF血脂、膝关节 MR、关节液检查等。 九）治疗方法 1 、辨证选择口服中药汤剂 （1）风寒湿痹证 治则：祛风散寒，除湿止痛 （2）风湿热痹证 治则：清热疏风，除湿止痛 （3）瘀血闭阻证 治则：活血化瘀，舒筋止痛 （4）肝肾亏虚证 治则：滋补肝肾，强壮筋骨 2 、手法治疗：整体放松和局部点按。 3 、针灸治疗：局部取穴和远端取穴。 4 、针刀治疗：根据不同分期选用不同的部位进行针刀松解。 5 、关节腔内治疗：根据病情需要选择。

43、6 、其他疗法：根据病情需要选择熏洗、牵引、外敷、矫形鞋垫、中 药离子导入疗法等。 7 、运动疗法。 8 、护理：辨证施护。 （十）出院标准 1、肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状好转或消失； 2、日常生活、工作能力基本恢复。 （十一）有无变异及原因分析 1、在治疗过程中发生了病情变化，或辅助检查结果异常，需要复查 和明确异常 原因从而延长治疗时间和增加住院费用或退出本路径。 2、临床症状改善不明显，导致住院时间延长或退出本路径。 3、治疗过程中出现严重并发症时，退出本路径。 4、因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 （十二）难点分析 1、从西医角度讲，该病易诊断，只需注意与骨性关节

44、炎合并痛风性 关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎及局部肿瘤鉴别即可。 2、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、 组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加 强中医知识储备，提高临床辨证准确率。 3、本病的最大难点在于治疗方面，西医对该病的治疗近年来没有大 的进展，一般用药物控制疼痛症状或关节内用药延缓病情发展速度，效 不佳明显影响生活时建议人工关节置换。中西医结合可以提高疗效，可 以使一部分患者避免或延缓人工关节置换，提高生活质量 膝痹病（膝关节骨性关节炎）中西医结合临床路径表单 适用对象：中医诊断：第一诊断为膝痹病（ted编码：bnv090） 西医诊断

45、：第一诊断为膝关节骨性关节炎（ied-10编码： m17.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年月日出院日期：年 月日 标准住院日w 21天实际住院日：天 年 月曰 年 月曰 年月 年月 时 （第 1 天） （第210天） 日 日 间 （第 11 20 天） （第 11 21 （出院前日） 天） （出院日） 询问病史、体格 实施各项实验室 根据患者病 制定康复计 检杳 检查和影像学检 情变化及时 划J,指导患 中医四诊信息 采集 查 完成上级医师查 调整治疗方 案 者出院后功 能锻炼 主 下达医嘱、开出 房，进一步明确诊 上级医师查 交待出院注 要 各项检杳单

46、断，指导治疗，确 房与诊疗评 意事项、复 诊 完成首次病程 定治疗方案 估，明确出院 查日期 疗 记录 向家属交代病情 时间 开具出院诊 工 完成入院记录 和治疗注意事项， 实施针刀及 断书 作 完成初步诊断 签署有创诊疗知 关节腔灌注 完成出院记 对症处理 情同意书、自费用 治疗等治疗 录 向患者及家属 品协议书 措施 通知出院 交待病情和注 实施膝关节电针 是否需要痹 意事项 刀及关节腔灌注 痛散 治疗等治疗措施 家庭治疗 防治并发症 运动疗法 长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱 康复针灸科护 康复针灸科护理 康复针灸科 康复针灸科 理常规 常规 护理常规 护理常规 二级护理 二级护理

47、 二级护理 停止所有长 普食 普食 普食 期医嘱 患者既往基础 患者既往基础用 患者既往基 临时医嘱 用药 药 础用药 开具出院医 消炎镇痛药 消炎镇痛药 消炎镇痛药 嘱 中药汤剂或相 中药汤剂或相应 中药汤剂或 出院带药 应中成药 中成药 相应中成药 中药注射剂静 中药注射剂静滴 中药注射剂 滴 针刺、艾灸、超短 静滴 针刺、艾灸、超 波 针刺、艾灸、 短波 红外线药烤 超短波 红外线药烤 关节腔内注射青 红外线药烤 关节腔内注射 藤碱 运动疗法 重 青藤碱 运动疗法 临时医嘱 点 八、 临时医嘱 临时医嘱 根据患者具 医 血常规、尿常 必要时复杳异常 体情况确定 嘱 规、 项目 其他检杳

48、便常规 根据患者具体情 对症处理 肝功能、肾功 况确定其他检查 膝关节腔内 能、血糖、血沉、 对症处理 玻璃酸钠注 凝血功能 膝关节电针刀及 射 风湿三项 关节腔灌注治疗 心电图 膝关节腔内玻璃 胸部透视或胸 酸钠注射 部X线片 膝关节X线片 患者病情需要 的其他检杳 对症处理 入院介绍 按照医嘱执行诊 按照医嘱执 交代出院后 进行入院教育 疗护理措施 行诊疗护理 注意事项 主 般状况评估 专科护理指导 措施 协助办理出 要 介绍各项检查 关节功能锻炼指 专科护理指 院手续 护 前注意事项 导 导 送病人出院 理 饮食、日常护理 饮食、日常护理指 关节功能锻 指导 导 炼指导 按照医嘱执行 健

49、康教育 饮食、日常护 工 诊疗护理措施 理指导 作 健康教育 病 无 有，原 无口有，原因： 无 有， 无 有， 情 因： 1. 原因： 原因： 变 1. 2. 1. 1. 异 2. 2. 2. 记 录 项痹病（神经根型颈椎病）中西医临床路径 一）适用对象 中医诊断：第一诊断为项痹病（TCD编码：BGSOO0 西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型） （ICD-10 编码 : M47.221+G55.2*） （二）诊断依据 1、疾病诊断 参照 2009 年中国康复医学会颈椎病专业委员会 颈椎病诊治与康 复指南。 2、疾病分期 （1）急性期（ 2）缓解期（3）康复期 3、证候诊断 参照“国家中医药

50、管理局十一五重点专科协作组项痹病（神 经根型颈椎病）诊疗方案” 。 风寒痹阻证 血瘀气滞证 痰湿阻络证 肝肾不足证 气血亏虚证 （三）治疗方案的选择 1、诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病） 。 2、患者适合并接受中西医结合治疗。 （四）标准住院日为w 21天。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合项痹病（TCD编码：BGSOOO、ICD-10 ）和 神经根型颈 椎病（编码 ： M47.221+G55.2* ）的患者。 2、门诊治疗疗效不佳者。 3、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不 影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4、有以下情况者不能进入本

51、路径： (1)有手术指征者。 (2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值=椎管矢状径/椎体矢状 径 V 0.75) ( 3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。 ( 4)曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者。 (六) 中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注 意证候的 动态变化。 (七) 入院检查项目 1、必需的检查项目 (1)颈椎张口位、侧位、双斜位 X线片，颈椎CT或MR。 ( 2)血常规、尿常规、便常规。 ( 3)肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。 ( 4)心电图。 ( 5 )胸部透视。 2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎 CT 或 M

52、R、血脂、抗“ O、类风湿因子、C-反应蛋白等。 (八) 治疗方法 1 、手法 ( 1 )松解类手法 （ 2）整复类手法 2、针灸疗法 3、牵引疗法 4、其他外治法：敷贴、熏蒸、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、 穴位注射疗法等。 5、辨证选择口服中药汤剂 风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。 血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。 痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛。 肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。 气血亏虚证：益气温经，和血通痹。 6、物理治疗：红外线照射、超短波、电磁疗法等。 7、颈椎间盘靶点射频热凝术或靶点射频热凝 +靶点臭氧消融术。 8、运动疗法。 9、其他疗法。 10、根据病情需要， 选择脱水、

53、止痛、营养神经等药物对症治疗。 （九）出院标准 1、颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。 2、日常生活能力基本恢复。 3、没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析 1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2、合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理， 导致住院时间延长、费用增加。 3、治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。 4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 （十一）难点分析 1、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、 组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手， 应加强中医知识储备，提高临床辨

54、证率。 2、经治疗后疼痛消除依然存在麻木、上肢发凉及肌肉萎缩。 3、治疗后再发。 项痹病（神经根型颈椎病）中西医临床路径住院表单 适用对象：中医诊断：第一诊断为项痹病 （TCD编码：BGSOO0 西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10 编码:M47.221+G55.2*） 行椎间盘微创介入、针灸及理疗等非外科手术综合治疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年月日出院日期：年 月 日 标准住院日W 21天实际住院日: 天 时 间 年 月曰 （第 1 天） 年 月曰 （第2-4天） （手术日） 年 月曰 （第57天） （术后第1-3 天） 询问病史、体格检 查

55、 中医四诊信息采 集 下达医嘱、开出各 上级医师查房 继续进行相关检 查 根据化验和相关 检查结果，对患者 的手术风险进行 上级医师查房， 注意术后病情变 化 注意观察疼痛麻 木缓解程度 注意神经功能变 项检杳单 评估 主 要 完成首次病程记 录 必要时请相关科 室会诊 诊 完成入院记录 根据病史、体检、 疗 完成初步诊断 CT/MRI等，行术前 工 对症处理 讨论，确定手术方 作 向患者及家属交 代病情和注意事 项 案 完成术前准备与 术前评估 完成术前小结、上 级医师查房记录 等病历书写 签署手术知情同 意书、自费用品协 议书 向患者及家属交 代病情及围手术 期注意事项 手术 术者完成手术

56、记 录 元成术后病程 注意脊髓神经功 能变化 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 康复针灸科护理 常规 康复针灸科护理 常规 康复针灸科护理 常规 二级护理 一级护理 二级护理 饮食 饮食 饮食 平卧硬板床休息 平卧硬板床休息 平卧硬板床休息 重 持续牵引 患者既往基础用 持续牵引 点 八、 针刺、艾灸 药 患者既往基础用 医 超短波、红外线 消炎镇痛药 药 嘱 患者既往基础用 中药注射剂静滴 消炎镇痛药 药 抗生素 中药注射剂静滴 消炎镇痛药 激素、脱水剂 抗生素 神经营养药物 神经营养药物 激素、脱水剂 中药汤剂或中成 中药汤剂或中成 神经营养药物 药 药 中药汤剂 中药注射剂静滴 临时医

57、嘱： 针刺、艾灸 临时医嘱： 请相关科室会诊 超短波、红外线 血常规、尿常规、 术前医嘱：常规准 临时医嘱 大便常规 备在局麻下行靶 必要时复杳异常 凝血功能、肝肾功 点射频热凝术 项目 能、电解质、血糖 抗生素皮试 必要时请相关科 胸透、心电图 抗菌素 室会诊 CT/MRI 术区备皮 对症治疗 超声心动（根据患 术前术中用药 者情况选择） 其他特殊医嘱 主 入院宣教：介绍病 宣教、备皮等术前 按照医嘱执行诊 要 房环境、设施和设 准备 疗护理措施 护 备 观察患者病情变 饮食指导 理 入院护理评估 化 安抚疏导、健康 工 心理和生活护理 教育 作 病 无口有，原因： 无 有，原因： 无 有，

58、原 情 1. 1. 因： 变 2. 2. 1. 异 2. 记 录 年 月曰 年月 年月 时间 （第810天） 日 日 （术后第4-7天） （第 11 20 第11 21天 天） （出院日） （出院前日） 上级医师查房 上级医师查房， 交代出院注意事 完成常规病历书 注意术后病情变 项、复查日期 写 化 完成出院记录 注意判断病情变 上级医师查房， 通知出院 化 明确是否出院 制定康复计划， 依据术前症状缓 注意判断病情变 指导患者出院后 解程度判断是否 化 功能锻炼 需要椎管内神经 依据术前症状缓 开具出院诊断书 阻滞及电针刀治 解程度判断是否 主 疗、确定治疗方 需要椎管内神经 要 法、用药

59、及治疗 阻滞及针刀治 诊 时间 疗、确定治疗方 疗 法、用药及治疗 工 作 时间 是否需要痹痛散 家庭治疗 完成常规病历书 写 完成出院记录、 病案首页、出院 证明书等 向患者交代出院 后的注意事项， 女口：返院复诊的 时间、地点，发 生紧急情况时的 处理等 指导示范颈肩部 功能锻炼 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱 康复针灸科护理 康复针灸科护理 康复针灸科护理 常规 常规 常规 二级护理 二级护理 停止所有长期医 饮食 饮食 嘱 平卧硬板床休息 平卧硬板床休息 临时医嘱 患者既往基础用 患者既往基础用 开具出院医嘱 重 药 药 出院带药 点 八、 消炎镇痛药 消炎镇痛药 医 中药注射剂静滴

60、 中药注射剂静滴 嘱 停抗生素 神经营养药物 停激素 中药汤剂或中成 神经营养药物 药 中药汤剂或中成 针刺、艾灸 药 超短波、红外线 针刺、艾灸 临时医嘱： 超短波、红外线 硬膜外腔神经阻 临时医嘱： 滞 硬膜外腔神经阻 电针刀治疗 滞 电针刀治疗 主 按照医嘱执行诊 按照医嘱执行诊 协助办理出院手 要 疗护理措施 疗护理措施 续 护 饮食指导 饮食指导 送病人出院 理 安抚疏导、健康 安抚疏导、健康 交待出院后注意 工 教育 教育 事项 作 病情 无 有，原 无 有，原 无 有，原 变异 因： 因： 因： 记录 1. 1. 1. 2. 2. 2. 腰椎间盘突出症临床路径 （一）适用对象。