外科学：第三十九章 门静脉高压症

1、第三十九章第三十九章 门门 静静 脉脉 高高 压压 症症 病病 例例 介介 绍绍 患者，男性，患者，男性，4747岁。岁。2 2天前无诱因下出现天前无诱因下出现吐血，吐血，含血凝块，量含血凝块，量 多，多，约约1000ml1000ml，解黑色便，伴，解黑色便，伴面色苍白，出冷汗，晕厥面色苍白，出冷汗，晕厥1 1次次， 于于3 3月月5 5日转本院就诊。乙肝病史日转本院就诊。乙肝病史1010年。年。 查体：查体：T37T37，R24R24次次/ /分，分，P102P102次次/ /分，分，BP90/58mmHg.BP90/58mmHg.贫血貌，贫血貌， 前胸部可见蜘蛛痣，腹胀而软，可见腹壁静脉怒

2、张，肝胆未及，前胸部可见蜘蛛痣，腹胀而软，可见腹壁静脉怒张，肝胆未及， 脾肋下可及，脾肋下可及，A A线线10cm,B10cm,B线线13cm13cm，C C线线1cm1cm，移浊（，移浊（+ +）。）。 急测急测血常规报告血常规报告：WBC 2.89 WBC 2.89 10109 9 /L /L， RBC 1.89 RBC 1.89 101012 12 /L /L ， Plt2.6Plt2.610109 9 /L /L ，HbHb 6 6 10109 9 /L /L 胃镜胃镜: :食管下段见食管下段见4 4条曲张静脉，条曲张静脉，直径直径1.2cm1.2cm，可见红色征，可见红色征 思考：思

3、考：1、试述其诊断、试述其诊断 2、入院后如出血不止的处理原则入院后如出血不止的处理原则 目目 的的 和和 要要 求求 掌握掌握门静脉高压症的主要病理变化门静脉高压症的主要病理变化 熟悉熟悉门静脉高压症的临床表现和诊断、门静脉高压症的临床表现和诊断、 治疗、三腔管的使用治疗、三腔管的使用 了解门静脉高压症的解剖概要了解门静脉高压症的解剖概要 门脉高压症门脉高压症( Portal Hypertension )定义定义 正常门脉压正常门脉压 1.272.35 kPa (1324cmH2O) 平均平均 1.76 kPa (18cmH1.76 kPa (18cmH2 2O)O) 各种原因引起门静脉血流

4、受阻、血液瘀滞，各种原因引起门静脉血流受阻、血液瘀滞， 门静脉系统压力增高，从而出现脾肿大、脾亢，门静脉系统压力增高，从而出现脾肿大、脾亢， 食管胃底静脉曲张及呕血和黑便、腹水等一系列食管胃底静脉曲张及呕血和黑便、腹水等一系列 症状和体征的疾病，称为症状和体征的疾病，称为门静脉高压症门静脉高压症 门静脉高压症门脉压：门静脉高压症门脉压：2.944.9kPa(3050cmH2.944.9kPa(3050cmH2 2O)O) 肝静脉压：肝静脉压：59cmH59cmH2 2O O，肝静脉压力梯度（，肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）16cmH2O16cmH2O 一、解一、解 剖剖 概概 要要 门静脉

5、门静脉、肝动脉肝动脉、肝静脉肝静脉 全肝血流全肝血流 1500ml/min 门静脉门静脉75% 肝动脉肝动脉25% 供氧肝动脉、供氧肝动脉、 门静脉各门静脉各50%50% 门静脉系统门静脉系统解剖概要解剖概要 肠 系 膜 下 V 肠 系 膜 上 V 脾 V 门 V 肝肝 门门 静静 脉脉 及及 其其 属属 支支 门静脉的解剖特点门静脉的解剖特点 门静脉无瓣膜门静脉无瓣膜，其压力通过，其压力通过流入的血量流入的血量和和流出流出 的阻力的阻力形成并维持；形成并维持； 门静脉系位于两个毛细血管网之间门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是，即一端是 胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小胃、肠、脾

6、、胰的毛细血管网，另一端是肝小 叶内的肝窦叶内的肝窦( (毛细血管网毛细血管网) )； 门静脉系与腔静脉系之间存在有门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支四个交通支， 即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交 通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。 肝肝 门门 静静 脉脉 系系 与与 上上 下下 腔腔 静静 脉脉 系系 间间 的的 交交 通通 食管下段胃底交通支食管下段胃底交通支 直肠下端、肛管直肠下端、肛管 交通支交通支 前前 腹腹 壁壁 交交 通通 支支 腹膜后交通支腹膜后交通支 侧侧 支支 循循 环环 上腔静脉系上腔静

7、脉系 门静脉与肝动脉交通支门静脉与肝动脉交通支 （1） 汇合于肝小叶内的肝窦汇合于肝小叶内的肝窦 （2）肝小叶间汇管区的动静脉小交通支）肝小叶间汇管区的动静脉小交通支 仅在肝血流量增加时开放仅在肝血流量增加时开放 肝动脉压力为门静脉的肝动脉压力为门静脉的10倍倍 中中 央央 静静 脉脉 门静脉血流阻力增加门静脉血流阻力增加 常是常是PHT的始动因素的始动因素 二、病二、病 因因 及及 分分 型型 1肝前型：门静脉主干及属支肝前型：门静脉主干及属支血栓形成等血栓形成等 成人：脐炎、阑尾炎等感染、外伤；肿瘤等外在压迫；成人：脐炎、阑尾炎等感染、外伤；肿瘤等外在压迫； 小儿：闭锁、狭窄或海绵样变等畸

8、形小儿：闭锁、狭窄或海绵样变等畸形 血流受阻的部位血流受阻的部位 2肝内型肝内型：窦前窦前、窦型和窦后型窦型和窦后型 最常见，占最常见，占95%95%以上以上 3 3肝后型：肝静脉及肝后型：肝静脉及IVCIVC的阻塞的阻塞 Budd-chiari Budd-chiari综合症、缩窄性心包炎、严重右心衰综合症、缩窄性心包炎、严重右心衰 肝内型门静脉高压症肝内型门静脉高压症 （1 1）窦前型：）窦前型：血吸虫病性肝硬化血吸虫病性肝硬化 （2 2）窦型、窦后型：）窦型、窦后型： 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 （中国最多见）（中国乙肝、国外（中国最多见）（中国乙肝、国外 丙肝）丙肝） 酒精性肝硬化（西方多

9、见）酒精性肝硬化（西方多见） 非肝硬化性肝病非肝硬化性肝病 （肝纤维化，脂肪肝、急慢性肝病、重症肝炎等各种肝（肝纤维化，脂肪肝、急慢性肝病、重症肝炎等各种肝 病）病） 达拉他韦片和阿舒瑞韦达拉他韦片和阿舒瑞韦 软胶囊联合治疗软胶囊联合治疗2424周周 后，治愈率后，治愈率91%-98%91%-98% 三、病三、病 理理 生生 理理 （一）（一）PHT肝内的病理改变肝内的病理改变 1、肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化 （1）肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生（结节）肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生（结节） 肝窦变窄和阻塞门静脉（窦性阻塞）肝窦变窄和阻塞门静脉（窦性阻塞） 中央静脉血流淤滞中央静脉血流淤滞

10、 门静脉压力门静脉压力 （2）窦后阻塞）窦后阻塞 部分压力高的肝部分压力高的肝A血经交通支直接反注入压力低的血经交通支直接反注入压力低的 门门V小支小支 门门V压力更高压力更高 门静脉高压症肝内的病理改变门静脉高压症肝内的病理改变 2、血吸虫病性肝硬化、血吸虫病性肝硬化 血吸虫在门血吸虫在门V系统内发育产卵系统内发育产卵 虫卵栓子随门虫卵栓子随门V血流抵达汇管区的门血流抵达汇管区的门V小分支小分支 小分支的血栓性内膜炎和其周围的纤维化小分支的血栓性内膜炎和其周围的纤维化 门门V的血流受阻、压力升高的血流受阻、压力升高 肝小叶切面示意图肝小叶切面示意图 肝硬化假小叶形成肝硬化假小叶形成 陈陈 ，

11、男，男，50岁，岁， 肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化 肝硬化肝硬化 （二）门静脉高压症肝外的病理改变（二）门静脉高压症肝外的病理改变 1、脾肿大脾肿大（splenomegaly）、 脾功能亢进脾功能亢进（hypersplenism） 2、静脉交通支开放静脉交通支开放 3、腹水腹水（ascites） 1、脾肿大、脾功能亢进、脾肿大、脾功能亢进 充血性脾肿大：充血性脾肿大：最早的病理改变最早的病理改变 原因：原因： 脾窦扩张充血引起纤维组织增生和脾髓细胞增生脾窦扩张充血引起纤维组织增生和脾髓细胞增生 （单核（单核-巨噬细胞增生、吞噬红细胞现象）巨噬细胞增生、吞噬红细胞现象） 结果：结果： 脾肿大脾肿

12、大 脾功能亢进（红细胞、脾功能亢进（红细胞、白细胞、血小板白细胞、血小板降低）降低） 2、静脉交通支开放、静脉交通支开放 交通支开放、扩张，形成静脉曲张（四支）交通支开放、扩张，形成静脉曲张（四支） 胃底、食管下段静脉交通支胃底、食管下段静脉交通支压力差最大，受压力差最大，受 影响最早、最易发生曲张、破裂和出血影响最早、最易发生曲张、破裂和出血 直肠上、下静脉丛直肠上、下静脉丛继发性痔继发性痔 脐旁脐旁V、腹上下深、腹上下深V交通支扩张交通支扩张前腹壁前腹壁V曲张曲张 后腹膜交通支后腹膜交通支 3、腹水、腹水 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 门静脉压升高，滤过压增

13、高，淋巴液漏出门静脉压升高，滤过压增高，淋巴液漏出 增加增加 PHT时静脉内血流量增加，但中心血流量时静脉内血流量增加，但中心血流量 下降，刺激醛固酮、抗利尿激素分泌增加下降，刺激醛固酮、抗利尿激素分泌增加 和肾小管滤过率下降等，致使水钠潴留和肾小管滤过率下降等，致使水钠潴留 4 . 门静脉高压性胃炎门静脉高压性胃炎 （portal hypertensive gastropathy) 大约大约20%20%PHTPHT并发并发PHGPHG 占占PHTPHT上消化道出血的上消化道出血的5%20%5%20% 原因：原因： 胃壁淤血水肿，胃粘膜下层胃壁淤血水肿，胃粘膜下层A-VA-V交通支广泛交通支广

14、泛 开放，胃粘膜微循环障碍，导致胃粘膜防御屏开放，胃粘膜微循环障碍，导致胃粘膜防御屏 障破坏而引起障破坏而引起PHGPHG 5. 肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy) 也称门体性脑病也称门体性脑病 发生率发生率10% 诱因：诱因： 出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静剂、利尿剂出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静剂、利尿剂 原因：原因： 自身门体血流短路或手术分流，门静脉血绕过自身门体血流短路或手术分流，门静脉血绕过 肝细胞或因肝细胞功能严重受损，致使氨、硫醇等肝细胞或因肝细胞功能严重受损，致使氨、硫醇等 有毒物质未被解毒而进入体循环，引起脑毒性出现有毒物质未被解毒而进入体

15、循环，引起脑毒性出现 精神神经综合症精神神经综合症 四、临床表现和诊断四、临床表现和诊断 1 1、脾肿大，脾功能亢进脾肿大，脾功能亢进 2 2、交通支血管开放交通支血管开放 呕血和黑便呕血和黑便；腹壁、脐周浅静脉怒张；腹壁、脐周浅静脉怒张 3 3、腹水腹水 4 4、其他、其他 （1 1）肝昏迷）肝昏迷 （2 2）乏力、嗜睡、厌食、消瘦、腹泻、营养不良、黄）乏力、嗜睡、厌食、消瘦、腹泻、营养不良、黄 疸、贫血、面色灰暗等症状疸、贫血、面色灰暗等症状 （3 3）肝病面容、质硬的肝脏、）肝病面容、质硬的肝脏、肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣、浮肿、浮肿、 男性乳房发育、睾丸萎缩等体征男性乳房发育、睾丸萎缩等

16、体征 脾肿大、脾亢脾肿大、脾亢 u 脾大小描述：脾大小描述： A、B、C线线 u 巨脾：血吸虫性巨脾：血吸虫性 u 脾质地：脾质地： 早期（软），早期（软）， 晚期（硬）晚期（硬） u 不同程度脾亢：不同程度脾亢： W B C 3 1 0 9 / L PLT7080109/L u 易感染、出血、易感染、出血、 贫血贫血 交通支开放（静脉曲张）交通支开放（静脉曲张） 呕血和（或）黑便（上消化道出血）呕血和（或）黑便（上消化道出血） 食道胃底静脉曲张破裂出血（食道胃底静脉曲张破裂出血（variceal bleedingvariceal bleeding） 门静脉高压症常见的死因（门静脉高压症常见的

17、死因（三个三个50%50%） 第第1 1次出血死亡率次出血死亡率30%50%30%50% 首次出血后首次出血后1 1年内年内50%50%左右再出血左右再出血 再次出血死亡率再次出血死亡率35%50%35%50% 出血量大（可达出血量大（可达2000ml2000ml）而急，不易自止、）而急，不易自止、 易复发，常伴休克易复发，常伴休克 以呕血为主，易引起肝衰竭和以呕血为主，易引起肝衰竭和/ /或腹水或腹水 酸性胃液反流入食管酸性胃液反流入食管 曲张静脉破裂出血的常见诱因曲张静脉破裂出血的常见诱因 进食质地较硬、粗糙的食物进食质地较硬、粗糙的食物 腹内压骤然升高腹内压骤然升高 进食刺激性较强的食物

18、或饮料进食刺激性较强的食物或饮料 交通支开放（静脉曲张）交通支开放（静脉曲张） 腹壁、脐周浅静脉怒张腹壁、脐周浅静脉怒张 腹腹 水水 1/3病人有腹水病人有腹水 肝功能损害表现肝功能损害表现 顽固性腹水顽固性腹水 大出血引起大出血引起/加重加重 腹胀、气急、食欲下降腹胀、气急、食欲下降 脐疝脐疝 门静脉高压症腹水门静脉高压症腹水 门静脉系的毛细血管床的滤过压增门静脉系的毛细血管床的滤过压增 加加 腹水的形成的因素腹水的形成的因素 血浆清蛋白的合成障碍血浆清蛋白的合成障碍 肝功能不全肝功能不全 肾的因素肾的因素 肝掌、肝掌、蜘蛛痣蜘蛛痣 五、辅五、辅 助助 检检 查查 1、实验室检查、实验室检查

19、 血象：三系降低（血象：三系降低（WBC3WBC310109 9/L,PTL /L,PTL 707010109 9/L) /L) 肝功能：胆红素增高、酶谱、低蛋白血症肝功能：胆红素增高、酶谱、低蛋白血症 凝血功能：凝血功能：PTPT、APTTAPTT等延长等延长 肝功能分级肝功能分级 2 2、影像学检查影像学检查 B B超、超、CTCT与与CTACTA、MRAMRA、吞钡造影、血管造影、吞钡造影、血管造影 3 3、内镜检查内镜检查：阳性率最高、明确病因阳性率最高、明确病因 4 4、静脉压力测定、静脉压力测定 肝功能储备评价肝功能储备评价 为什么？ 怎么样？ 评价标准 肝功能储备评价肝功能储备评

20、价 （Child分级法，分级法，1963） A B C 胆红素胆红素(mmol/L)(mmol/L) 34.2 34.2-51.351.351.3 白蛋白白蛋白(g/L)(g/L) 35 30-35 35 30-35 3030 腹水腹水 无无 易控制易控制 难控制难控制 肝性脑病肝性脑病 无无 轻轻 重，昏迷重，昏迷 营养营养 优优 良良 差差 ChildPugh分级分级 异常程度得分异常程度得分 1 2 3 胆红素胆红素(mmol/L) 51.3 白蛋白白蛋白(g/L) 35 28-34 28 腹水腹水 无无 少量，易控制少量，易控制 大量，难控制大量，难控制 肝性脑病肝性脑病 无无 轻轻

21、中度以上中度以上 PT延长延长(s) 13 46 6 （凝血酶原比率（凝血酶原比率%） （30） （3050） （ 30） A级级56分；分；B级级79分；分；C级级10分及以上分及以上 肝功能储备评价肝功能储备评价 （中华医学会外科学会分级法，（中华医学会外科学会分级法，1983年）年） 胆红素胆红素(mmol/L) 34.2 白蛋白白蛋白(g/L) 35 26-34 25 腹水腹水 无无 少量，易控制少量，易控制 大量，难控制大量，难控制 肝性脑病肝性脑病 无无 轻轻 重，昏迷重，昏迷 PT延长延长(s) 13 46 6 SGPTSGPT金氏单位金氏单位 100 100-200 100 1

22、00-200 200200 SGPTSGPT赖氏单位赖氏单位 40 40-80 40 40-80 8080 影像学检查资料影像学检查资料 B B超：超：PHTPHT时门静脉内径时门静脉内径13mm13mm 辅助检查辅助检查 CT扫描 辅助检查辅助检查 吞钡 食管食管 充盈充盈 时，时， 虫蚀虫蚀 状改状改 变变 排空排空 时，时， 蚯蚓蚯蚓 样或样或 串珠串珠 样负样负 影影 辅助检查辅助检查 正常正常门脉高压门脉高压 血管造影血管造影 腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，可以显示门静脉腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，可以显示门静脉 系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位和侧支回流情况系统

23、和肝静脉显影，确定静脉受阻部位和侧支回流情况 MRA显示冠状静脉系统明显曲张显示冠状静脉系统明显曲张 胃胃 镜镜 胃底、食管下端静脉曲张胃底、食管下端静脉曲张 静静 脉脉 压压 力力 测测 定定 用处：用处： 预测食管静脉曲张出血预测食管静脉曲张出血 估计药物或硬化剂治疗反应估计药物或硬化剂治疗反应 方法：方法： 术中测定术中测定 脐静脉插管测压脐静脉插管测压 经皮肝穿门静脉测压经皮肝穿门静脉测压 食道曲张静脉测压食道曲张静脉测压 六、处六、处 理理 原原 则则 预防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血预防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血 解除脾肿大，脾功能亢进解除脾肿大，脾功能亢进 治疗顽固性腹水治

24、疗顽固性腹水 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血的处理（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的处理 适合于黄疸、大量腹水、肝功能极差的适合于黄疸、大量腹水、肝功能极差的child Cchild C级大级大 出血病人（手术死亡率出血病人（手术死亡率60%-70%60%-70%）和术前准备）和术前准备 建立有效的静脉通道，补充血容量建立有效的静脉通道，补充血容量 药物止血药物止血 保肝治疗保肝治疗 内镜治疗内镜治疗 三腔管压迫止血三腔管压迫止血 TIPSSTIPSS 1、非手术治疗、非手术治疗 （1 1）建立有效的静脉通道，补充血容量）建立有效的静脉通道，补充血容量 输血输液输血输液, ,防治休克。防治休克。

25、 输液首先输电解质（平衡液）输液首先输电解质（平衡液） 注意晶：胶比为注意晶：胶比为3-43-4：1 1 不宜过量不宜过量 （2 2）药物止血）药物止血 内脏血管收缩剂内脏血管收缩剂（垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加（垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加 压素、压素、生长抑素如施他宁生长抑素如施他宁、肾上腺受体阻断剂）肾上腺受体阻断剂） 普通止血药物普通止血药物（ Vit K1Vit K1、PMBMAPMBMA、6-6-氨基己酸等）氨基己酸等） （3 3）保肝治疗）保肝治疗 包括硬化剂治疗、套扎治疗（有效率包括硬化剂治疗、套扎治疗（有效率80%90%）、）、 喷撒止血药物等，治疗食管静脉曲张、预防再出血。

26、喷撒止血药物等，治疗食管静脉曲张、预防再出血。 （4）内镜治疗内镜治疗 套扎治疗套扎治疗 并发症：食管溃疡、狭窄或穿孔（并发症：食管溃疡、狭窄或穿孔（1%） （5）三腔管压迫止血）三腔管压迫止血 并发症：吸入性肺炎、食管破裂、窒息。并发症：吸入性肺炎、食管破裂、窒息。 （10%20%） Minnesota管管 作用：作用：机械压迫机械压迫, ,暂时止血；是等暂时止血；是等 待内镜治疗、待内镜治疗、TIPSTIPS的过度性措施的过度性措施 胃囊胃囊：充气：充气150200ml150200ml 食道囊食道囊：充气：充气100150ml 100150ml 胃管胃管 牵引重量：牵引重量：0.250.5

27、Kg0.250.5Kg 有效率有效率80%80%左右左右, ,与药物配合与药物配合 达达90%90% 放置时间放置时间: : 一般一般24h, 3-5d, 24h, 3-5d, 每隔每隔12h12h放气囊一次放气囊一次 TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）（经颈静脉肝内门体分流术） 适合于肝功能差而内科治疗无效的病人适合于肝功能差而内科治疗无效的病人 和等待肝移植病人和等待肝移植病人 并发症：肝衰（并发症：肝衰（5%10%），肝性脑病（），肝性脑病（20%40%），）， 支撑管狭窄支撑管狭窄 非手术治疗非手术治疗 TIPSS 2、手术治疗、手术治疗 （1）门体分流术门体分流术（ portosys

28、temic shunts） （2）断断 流流 手手 术术 （3）联合断分流手术）联合断分流手术 （4）脾大伴脾亢的处理：）脾大伴脾亢的处理： 严重脾肿大伴明显脾亢者行脾切除术，对血吸严重脾肿大伴明显脾亢者行脾切除术，对血吸 虫性肝硬化疗效好虫性肝硬化疗效好 （5）顽固性腹水：腹腔）顽固性腹水：腹腔-颈静脉转流术颈静脉转流术 （6）肝移植肝移植 （7）预防性手术）预防性手术 手术指证 #对于没有黄疽、没有明显腹水的病人对于没有黄疽、没有明显腹水的病人(Child A,B级级)发生大出发生大出 血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。 #食管胃底曲张静脉一旦

29、破裂引起出血，积极采取手术止血，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，积极采取手术止血， 防止再出血和预防发生肝昏迷防止再出血和预防发生肝昏迷 手术治疗急诊手术的适应证手术治疗急诊手术的适应证: 病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量 大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者 经过严格的内科治疗经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止小时内仍不能控制出血，或短暂止 血又复发出血血又复发出血 急诊手术病死率高，应尽量避免（急诊手术病死率高，应尽量避免（Child C级）级） （1）门体分

30、流术）门体分流术 即通过手术将门静脉血引流到腔静脉中即通过手术将门静脉血引流到腔静脉中 出血控制率出血控制率85%-100% 肝性脑病肝性脑病10%-20% 再出血率再出血率8%-15% 术式：术式： 非选择性分流术非选择性分流术 选择性分流术选择性分流术 门腔静脉端侧分流 门腔静脉侧侧分流 肠系膜上-下腔静脉分流 中心性脾肾静脉分流 非非 选选 择择 性性 分分 流流 术术 分流手术的特点分流手术的特点 优点优点 缺点缺点 降压效果明显降压效果明显, , 止血效果好止血效果好 手术难度较大手术难度较大 血管吻合口并发症血管吻合口并发症 肝性脑病肝性脑病（30%50%30%50%） 不不利于控

31、制腹水利于控制腹水 远端脾肾静脉分流术 Warrens术 选择性分流术选择性分流术 选择性脾胃区减断分流术选择性脾胃区减断分流术 Selective Decongestive Devascularization Shunt of Gastrosplenic Region, SDDS-GSR。 我院于我院于2000年创建，原称脾动脉缩窄式年创建，原称脾动脉缩窄式 远端脾肾分流术，远端脾肾分流术，2007年改其名为年改其名为选择选择 性脾胃区减断分流术性脾胃区减断分流术 。 至今共已实施至今共已实施156例（例（9例外院病例），例外院病例）， 取得良好临床疗效。取得良好临床疗效。 SDDS-GSR

32、 术式设计术式设计 脾胃区减流脾胃区减流：脾动脉缩窄胃左动脉断扎。脾动脉缩窄胃左动脉断扎。 选择性分流选择性分流：即远端脾肾静脉分流。即远端脾肾静脉分流。 区域性断流区域性断流：强调小弯侧网膜和血管组织的强调小弯侧网膜和血管组织的 整块剔除，确保高位食管支和异位食管支的断整块剔除，确保高位食管支和异位食管支的断 扎，保留胃短血管。扎，保留胃短血管。 选择性脾胃区减断分流术示意图 血流控制钳血流控制钳 内径内径0.20.6cm 特制的相应直特制的相应直 径的缩窄环径的缩窄环 脾动脉脾动脉 脾动脉缩窄方法脾动脉缩窄方法 人造血管环扎人造血管环扎 钛夹钳夹钛夹钳夹 断流断流-冠状静脉完全剔除冠状静脉

33、完全剔除 冠状静脉整块剔除冠状静脉整块剔除 冠状静脉系统完全剔除后小弯侧裸区冠状静脉系统完全剔除后小弯侧裸区 远端脾肾分流远端脾肾分流 术前术后术前术后MRIMRI成像对比成像对比 例例1，男，男，48岁，岁，MR号：号：61984 术前食道静脉曲张明显术前食道静脉曲张明显术后食道静脉曲张消失术后食道静脉曲张消失 术前门静脉、脾静脉直径术前门静脉、脾静脉直径 脾脏增大明显脾脏增大明显 术后门静脉直径无明显变化术后门静脉直径无明显变化 脾肾静脉吻合口血流通畅脾肾静脉吻合口血流通畅 脾脏缩小脾脏缩小 例例3，男，男，48岁，岁，MR号：号：89867 术前术前 术后脾动脉变细、肝动脉增粗术后脾动脉变细、肝动脉增粗 限制性门腔静脉分流术 选择性分流术选择性分流术 断流术的特点断流术的特点（阻断门奇静脉间反常血流）（阻断门奇静脉间反常血流） 优点优点 缺点缺点 即刻止血效果好即刻止血效果好 手术操作简单手术操作简单 门脉降压效果不确切门脉降压效果不确切 复发出血率高复发出血率高 术后门静脉高压性胃炎加重术后门静脉高压性胃炎加重 术后门静脉系统血栓发生率高术后门静脉系统血栓发生率高 脾切除加贲门周围血管离断术 脾脏脾脏 冠状、胃短、胃后、冠状、胃短、胃后、 左膈下四组静脉且伴左膈下四