风湿性多肌痛的诊断与治疗课件

1、风湿性多肌痛的诊断与治疗1 风湿性多肌痛的诊断与治疗风湿性多肌痛的诊断与治疗 丽水市人民医院风湿免疫科丽水市人民医院风湿免疫科 应振华应振华 风湿性多肌痛的诊断与治疗2 一、概述一、概述 常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、 骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症 候群。候群。 春、秋两季为发病高峰。春、秋两季为发病高峰。 白种人中发病率高，我国发病率不高白种人中发病率高，我国发病率不高 风湿性多肌痛的诊断与治疗3 一、概述一、概述 PMR常发生于常发生于5050岁以上，岁以上， 5050岁下患者甚少。岁下患者甚少。 男女之比为

2、男女之比为1212。 我国发病情况不详。我国发病情况不详。 美国一份报道：美国一份报道：5050岁以上人群年发病率岁以上人群年发病率 54/1054/10万，患病率万，患病率500/10500/10万。万。 风湿性多肌痛的诊断与治疗4 二、临床表现二、临床表现 PMR起病隐袭，有低热、乏力、倦怠、起病隐袭，有低热、乏力、倦怠、 体重下降等全身症状。体重下降等全身症状。 典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨 盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。 风湿性多肌痛的诊断与治疗5 二、临床表现二、临床表现 也可单侧或局限于某组肌群。也可单侧或局限于某组

3、肌群。 僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。 急性发病者，每诉夜间上床时尚可，早急性发病者，每诉夜间上床时尚可，早 上醒来全身酸痛僵硬难忍。上醒来全身酸痛僵硬难忍。 严重时梳头、刮面、着衣、下蹲、上下严重时梳头、刮面、着衣、下蹲、上下 楼梯都有困难。楼梯都有困难。 风湿性多肌痛的诊断与治疗6 二、临床表现二、临床表现 这些活动障碍不易肌无力引起，不像多这些活动障碍不易肌无力引起，不像多 发肌炎那样肌力严重减退，乃因肌肉关发肌炎那样肌力严重减退，乃因肌肉关 节僵痛所致，活动之后可渐缓解或减轻。节僵痛所致，活动之后可渐缓解或减轻。 无论主诉如何，体格检查阳性体征较少

4、，无论主诉如何，体格检查阳性体征较少， 可有轻度贫血，肩及膝关节轻度压痛、可有轻度贫血，肩及膝关节轻度压痛、 肿胀或少许滑膜积液征，关节镜检证实肿胀或少许滑膜积液征，关节镜检证实 可有滑膜炎。可有滑膜炎。 一般无内脏或系统性受累表现。一般无内脏或系统性受累表现。 风湿性多肌痛的诊断与治疗7 二、临床表现二、临床表现 部分可有巨细胞性动脉炎的特征，包括：部分可有巨细胞性动脉炎的特征，包括： 头皮触痛、颞动脉增厚和触痛、颌部和头皮触痛、颞动脉增厚和触痛、颌部和/ / 或舌运动障碍以及视力模糊或失明。或舌运动障碍以及视力模糊或失明。 风湿性多肌痛的诊断与治疗8 二、临床表现二、临床表现 少数可有肩、

5、腕、膝关节肿胀和疼痛，少数可有肩、腕、膝关节肿胀和疼痛， 甚至出现腕管综合征，但关节肿痛很少甚至出现腕管综合征，但关节肿痛很少 超过超过1 1或或2 2个。个。 如关节肿痛超过如关节肿痛超过4 4个，个，PMR诊断即不能诊断即不能 成立成立。 风湿性多肌痛的诊断与治疗9 三、辅助检查三、辅助检查 PMR最突出的实验异常是血沉增快最突出的实验异常是血沉增快 （40405050mm/h）、）、C-反应蛋白升高。反应蛋白升高。 类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血 清肌酶活性均正常。清肌酶活性均正常。 肌电图检查无肌源性和神经源性损害征肌电图检查无肌源性和神经源性损害

6、征 象。象。 风湿性多肌痛的诊断与治疗10 四、诊断四、诊断 PMR是一个临床症候群，排除其他风湿是一个临床症候群，排除其他风湿 性疾病之后，可根据下述临床表现作出性疾病之后，可根据下述临床表现作出 诊断：诊断： 风湿性多肌痛的诊断与治疗11 四、诊断四、诊断 5050岁以上老人；岁以上老人； 颈、肩、腰背或全身僵痛持续颈、肩、腰背或全身僵痛持续4 4周以上；周以上； 血沉血沉4040mm/h； 对小剂量皮质激素治疗反应良好。对小剂量皮质激素治疗反应良好。 抗核抗体及类风湿因子阴性。抗核抗体及类风湿因子阴性。 须除外继发性多肌痛症。须除外继发性多肌痛症。 风湿性多肌痛的诊断与治疗12 五、鉴别

7、诊断五、鉴别诊断 老年起病的类风湿性关节为：同有晨老年起病的类风湿性关节为：同有晨 僵、对称性小关节肿痛、畸型，类风湿僵、对称性小关节肿痛、畸型，类风湿 因子阳性等。因子阳性等。 风湿性多肌痛的诊断与治疗13 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 多发性肌炎：本病亦多见于老年女性，多发性肌炎：本病亦多见于老年女性， 有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减 弱、血沉增快等；但本病以肌炎为特征，弱、血沉增快等；但本病以肌炎为特征， 血清肌酶活性增高，肌电图示肌源性损血清肌酶活性增高，肌电图示肌源性损 害，肌肉活检有肌炎特征。害，肌肉活检有肌炎特征。 风湿性多肌痛的诊断与治疗14

8、五、鉴别诊断五、鉴别诊断 纤维织炎综合征（纤维织炎综合征（fibrositis syndrome）：）：本综合征以关节外肌肉本综合征以关节外肌肉 骨骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢骨骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢 有固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着有固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着 点，上斜方肌中部；胸肌点，上斜方肌中部；胸肌- -第二肋骨与软第二肋骨与软 骨交界处外侧，外上踝下骨交界处外侧，外上踝下2 2cm处，上臀处，上臀 部，大转子后部，大转子后2 2cm，膝关节内侧鹅状滑膝关节内侧鹅状滑 囊区，腓肠肌跟腱交换处等囊区，腓肠肌跟腱交换处等8 8处；处； 风湿性多肌痛的诊断与治疗15 五

9、、鉴别诊断五、鉴别诊断 多有睡眠障碍，常伴发激惹性肠炎、激多有睡眠障碍，常伴发激惹性肠炎、激 惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调 以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、 血沉正常等。血沉正常等。 风湿性多肌痛的诊断与治疗16 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 4 4、巨细胞动脉炎（巨细胞动脉炎（GCA）：）：风湿性多肌风湿性多肌 痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性 多肌痛中对出现下列情况应注意除外合多肌痛中对出现下列情况应注意除外合 并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治

10、 疗反应不佳；颞动脉暴张、波动增强或疗反应不佳；颞动脉暴张、波动增强或 减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或 视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、 血管造影或颞动脉活检等。血管造影或颞动脉活检等。 风湿性多肌痛的诊断与治疗17 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 5 5、不典型风湿性多肌痛：不典型症状对不典型风湿性多肌痛：不典型症状对 风湿性多肌痛的诊断提出了挑战，因为风湿性多肌痛的诊断提出了挑战，因为 多种疾病可以类似风湿性多肌痛。多种疾病可以类似风湿性多肌痛。 这种风湿性多肌痛综合征偶尔可是播散这种风湿性多肌痛综合征偶尔可是播散 性

11、癌症的首次临床表现。性癌症的首次临床表现。 风湿性多肌痛的诊断与治疗18 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 不典型风湿性多肌痛的特点是：不典型风湿性多肌痛的特点是： 年龄小于年龄小于5050多；多； 只累及一个典型部位；只累及一个典型部位； 不对称的累及典型部位；不对称的累及典型部位； 除典型部位，还有其他关节痛；除典型部位，还有其他关节痛； 血沉小于血沉小于4040或大于或大于100100mm/hmm/h； 用用1010mgmg强的松治疗后只部分改善或改善较慢。强的松治疗后只部分改善或改善较慢。 风湿性多肌痛的诊断与治疗19 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 肩部和盆骨带的肩部和盆骨带的X X片很少发现溶骨

12、性改变，片很少发现溶骨性改变， 但常有提示转移癌的同位素浓集。但常有提示转移癌的同位素浓集。 对典型风湿性多肌痛病人是否需搜索肿对典型风湿性多肌痛病人是否需搜索肿 瘤意见不一。瘤意见不一。 在不典型风湿性多肌痛病人中癌性骨和在不典型风湿性多肌痛病人中癌性骨和 关节受累风险很大，应特别注意。关节受累风险很大，应特别注意。 风湿性多肌痛的诊断与治疗20 六、治疗措施六、治疗措施 1 1、一般治疗：作好解释工作，解除顾虑，一般治疗：作好解释工作，解除顾虑， 遵循医嘱，合理用药，防止病情复燃。遵循医嘱，合理用药，防止病情复燃。 进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。 风湿

13、性多肌痛的诊断与治疗21 六、治疗措施六、治疗措施 2、PMR对糖皮质激素治疗有良好反应，对糖皮质激素治疗有良好反应， 可作为诊断性治疗指标。可作为诊断性治疗指标。 风湿性多肌痛的诊断与治疗22 六、治疗措施六、治疗措施 3 3、一般用泼尼松、一般用泼尼松10102020mg/d，次日或次日或 数日内症状明显减轻，如数日内症状明显减轻，如1 12 2周仍无疗周仍无疗 效反应，应注意是否与效反应，应注意是否与GCA并存，或考并存，或考 虑其他诊断。虑其他诊断。 风湿性多肌痛的诊断与治疗23 六、治疗措施六、治疗措施 4 4、对泼尼松治疗有反应者，一般维持、对泼尼松治疗有反应者，一般维持 2 24

14、 4周即可开始减量，总疗效根据撤药周即可开始减量，总疗效根据撤药 反应确定；少数病人须小剂量反应确定；少数病人须小剂量 （7.57.5mg/d）维持治疗维持治疗1 12 2年。年。 5 5、合并颞动脉炎患者，应于泼尼松合并颞动脉炎患者，应于泼尼松4040 6060mg/d，症状缓解后逐渐减量。症状缓解后逐渐减量。 风湿性多肌痛的诊断与治疗24 六、治疗措施六、治疗措施 6 6、免疫抑制剂：在免疫抑制剂：在3 3个月内未能将皮质个月内未能将皮质 激素减至维持量，可加用免疫抑制剂如激素减至维持量，可加用免疫抑制剂如 硫唑嘌呤或甲氨喋呤以降低激素用量。硫唑嘌呤或甲氨喋呤以降低激素用量。 风湿性多肌痛的诊断与治疗25 六、治疗措施六、治疗措施 7 7、轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、 阿司匹林等治疗，但不如小剂量皮质激阿司匹林等治疗，但不如小剂量皮质激 素